Работи се непрекъснато по всички златни стандарти, които се променят толкова бързо, че се налага тяхното осъвременяване да става често

Проф. Асен Дудов е началник на Клиниката по медицинска онкология в УМБАЛ "Царица Йоанна" - ИСУЛ. Той е председател на Българското онкологично дружество. Ръководител на Национални инициативи по създаването на Национални стандарти за системно лекарствено лечение на рака и председател на работната група. Председател на лекарствената комисия към Българското онкологично дружество. Ръководител или участник в специализирани онкологични комисии за определяне на индивидуалната лечебна тактика при раково болни на междуболнично ниво.

- Проф. Дудов, кои бяха основните акценти на Националната конференция по медицинска онкология, която се проведе в края на април в София?

- Темите и проблемите, които бяха разгледани на конференцията по медицинска онкология в София, са плод на целогодишна работа. Работим непрекъснато по всички златни стандарти, които се променят толкова бързо, че се налага тяхното осъвременяване да става често - на всеки няколко месеца или най малко един път в годината. Преди конференцията ние имаме работни срещи, в които са включени всички нови неща, които се откриват за лечението на рака и се съобщават през годината на форуми в Западна Европа и САЩ. Кулминацията е това, което в Америка влиза като стандарти на лечение на годишната среща на американската асоциация по клинична онкология АСКО. Тази година ще бъде юбилейна за 50 години. Друга важна е европейската ЕСИЛОР, която е всяка година през септември и която в общи линии има приблизително същия характер.

Има още 2-3 срещи, които имат влияние върху онкологията в света. Това е т.н. Консенсус на Санкт Гален, който се провежда в Швейцария в град Санкт Гален. Това е консенсус върху допълнителното, профилактично, т.е. адювантното лечение на ранния рак на млечната жлеза. Обхваща следоперативната химио- и ендокринна терапия, доскоро наричана само хормонална терапия. Всички тези неща намират отражение в българските терапевтични стандарти, по тях нямаме разногласие. Базирани са на медицина на доказателствата, плод на много клинични изпитания върху голям брой пациенти, завършили и дали своя резултат.

- Онколозите не са удовлетворени от медицинския стандарт по онкология. Какви са възраженията на гилдията?

- Може би сте чули, че понякога с по смесени чувства говорим за стандарта по специалността медицинска онкология. Той е творение донякъде на гилдията, но след като влезе в министерството, претърпя доста промени. Съдържа главно изисквания на какво трябва да отговаря едно химиотерапевтично отделение, клиника, колко легла трябва да има, какви нормативи, какви мерки за безопасност, как и къде да се разтварят лекарствата, колко персонал е необходим на определен брой пациенти, как трябва да бъдат третирани различните видове пациенти. Има указания как биологично опасните субстанции, които ние използваме за лечение, да се пакетират и подготвят за унищожение и т.н. Неразделна част от него са и лечебните, терапевтичните стандарти - кои лекарства, в каква схема, каква доза и последователност да се прилагат.

- Очаквате ли някакви промени?

- Притеснително е, това, което чуваме. Има идея да се създаде специалност Клинична онкология, която да бъде по-обща от медицинската онкология, т.е. от лекарственото лечение на рака. Идеята е всеки, който иска да кандидатства и да я получава. Такова беше положението до преди медицинската онкология да влезе в България, което стана с приемането ни в ЕС. Дотогава всеки клиницист, който има една специалност, учеше малко над 2 г. Някои се затрудняват с лекарствените схеми, други - с лъчелечението, трети - с хирургията. Така при тази специализация човек седи на работното си място, явява се пред комисия, която трудно къса кандидатите, защото това са обикновено вече лекари, с авторитет и вече имат една специалност, понякога и втора. Явяват се за някаква странна двугодишна специалност, при условие че в ЕС няма специалност под 4 г., и извендъж става онколог! Но онколог по какво - не се знае. Ако е гинеколог е онкогинеколог. Само че такова нещо няма, гинекологът оперира всичко, включително и рак. Някои рентгенолози, които гледат гърдата, казват, че са мамолози. Същото твърдят и хирурзи, които оперират гърда. Друг е въпросът, че те не могат да оперират друго, освен гърда. Специалност клинична онкология ще ни върне в старото положение. Изведнъж всеки взима такава специалност, защото би могъл да отдели известно време, да се яви на един такъв изпит и изведнъж става клиничен онколог.

- Какви са нагласите в лекарските среди? Възприема ли се такъв подход?

- За тази специалност в момента настояват някои среди в хирургията и урологията. Някои даже се кръщават онкоуролози. Вземането на решение за най-правилното решение на конкретния пациент е сложно и трудно. Вече има дори таргетно, прицелно лечение при рака на простата. Отстрани може да изглежда лесно, но изисква познаването на сигнални пътища, на вътрешната медицина, за да може да се работи с такива лекарства. Уролозите нямат нито квалификацията, нито уменията да провеждат такова лечение. В правния мир няма онкоуролог!

След като урологът установи с биопсия, че пациентът има рак на простата, го праща за хормонална терапия. Пациентът е много благодарен - изчезват му болките, всичко е наред, години наред заболяването може да се подържа с най-евтини ендокринни лекарства. Пациентът е доволен, редовно ходи и си плаща на частно при условие, че може да получи безплатно същите тези лекарства или много по-добри в районното си онкологично заведение с протокол от касата. Такива болни не са адекватно проследявани, не се следи дали туморът няма да метастазира в скелета, във вътрешни органи. Когато това се случи, а то рано или късно се случва, му казват: „Бягай до онкологичния диспансер или онкологична клиника. Пациентът остава изненадан, защото си е мислил, че това е правилния специалист, а това далеч не е така. През това време са му давани какви ли не лекарства и то такива, които вече десетилетия не се дават - например рутинно се използва интермитентното даване на лекарство, т.е. със спирания, с терапевтични паузи, за да не се изгради резистентност.

Но да се върна на темата за клиничната онкология. Страхувам се, че някой може да реши, може би с най-добри чувства, да създаде такава специалност, която не помага на никого. Тогава тя трябва да стане първична, т.е. да се учи 5 г. Но и пак трябва да се помисли каква специалност ще има един такъв лекар, ако ще бъде клиничен онколог. Какво точно ще прави - химиотерапия ли, ще оперира ли, какво ще оперира? Има риск той да не успее да набере умения в нито една област.

За да може да оперира само гърда в Германия например един хирург трябва да е направил 200 самостоятелни операции. Тогава се казва, че е квалифициран да оперира млечна жлеза, не се казва: той е онкохирург. Още по-нелепо е коремните хирурзи да се наричат онкохирурзи. Ами какво ще стане, ако отвори корема и попадне на илеус, предизвикан от сраствания, или туберколоза на червата, перфорация от язва? Коремният хирурга оперира всичко.