Алергичният ринит често предшества поставянето на диагнозата и е рисков фактор за развитието на астма.

Алергичният ринит ( АР)  е глобален здравен проблем.  Той  е шестата по честота хронична болест и е най -честото алергично страдание. В  световен мащаб засяга  10 – 40% от населението,  като тенденцията за нарастване на честотата му се запазва. В Европа боледуват от 17 до 29%, средно 23%. По статистически данни 18,2% от населението на България страда от алергичен ринит. Скорошни изследвания в САЩ показват, че между 10 и 30% от възрастните и 40% от децата страдат от алергичен ринит. Смята се, че и  тези данни най-вероятно са занижени поради факта, че не всеки пациент с алергичен ринит търси лекарска помощ.

 Във всяко от последните три десетилетия се наблюдава 100% увеличение честотата на алергичните ринити. Затова и редица експерти окачествяват това заболяване като епидемия.

АР е част от „алергичния марш” в детска възраст – атопичен дерматит – алергичен ринит – бронхиална астма.

При децата под 4-годишна възраст 40% от екземите са свързани с хранителна алергия, която от своя страна може да прогресира в респираторна. 17% от случаите на астма са свързани с хранителна алергия.
2/3 от децата с екзема имат прояви на алергичен ринит. 50 % от децата с алергичен ринит с напредване на възрастта развиват астма.

Рискови фактори за алергичен ринит:

– наличие на изявено вече друго алергично заболяване (астма, атопичен дерматит);

– наличието на кръвен родственик с алергично заболяване; 

– мъжки пол – в ранна детска възраст момчетата по-често заболяват от алергичен ринит или астма, а при възрастните честотата на алергичния ринит е приблизително еднаква за двата пола;

– пасивно тютюнопушене през първата година от живота;

– честотата и продължителността на контактите с алергени.

В 80% от случаите заболяването стартира преди 20-годишна възраст.  Въпреки че  обичайно не е тежко заболяване, то значително повлиява работоспособността, концентрацията, успеваемостта, режима на сън и бодърстване и влошава качеството на живот.По своята същност представлява  алергично възпаление на носната лигавица, клинично проявяващо се със  съчетание от следните, различни по сила и тежест, симптоми:

– секреция от носа;

– нарушена носна проходимост –  запушен нос и затруднено носно дишане до невъзможност за дишане през носа;

– сърбеж в носа и дразнене в гърлото;

– сърбеж в очите и сълзотечение.

Класификация на алергичния ринит:

1. Според продължителността :

– сезонен;

– целогодишен.

- Епизодичен алергичен ринит- Ig Е  медииран тип реакция, отключваща се от фактор, който не е част от ежедневната среда на проявяващия реакцията индивид ( например реакция към котешки алерген, която се проявява при гостуване у приятел, който отглежда котка).

2. Според тежестта на изброените симптоми : лек и умерено тежък.

При редица болни оплакванията продължават повече от един сезон, но не са целогодишни, поради което като по-прецизни термини за обозначаване на продължителността са възприети:

– интермитентен – периодично проявяващ се с продължителност на оплакванията по-малко от 4 дни в седмицата и по-малко от 4 седмици;

– персистиращ (продължителен), при който оплакванията са за повече от 4 дни в седмицата и за повече от 4 седмици.

Диагнoза алергичен ринит:

1. Анамнеза за  характерните симптоми ( време на проява, продължителност на протичане, повторяемост в хода на  поредни поленови сезони ).

2. Диагностичните тестове - алерген специфични IgE кожно фиксирани  (кожни тестове) или кръвни тестове (серумни специфични IgE).

3. Не са изключение случаите с  доказани алерген специфични IgE (  кожно фиксирани и/или серумни), но с липсваща клинична изява. В тези случаи медикаментозно лечение не се налага.

 Диференциална диагноза:

Ринит е термин, с който се означава възпаление на носната лигавица. Клиничната картина , ходът и продължителността на клиничното му протичане налагат прецизност в диференциално диагностичното мислене.

Трябва да се отбележи и че неалергичният ринит има много форми:

1. Инфекциозен- вирусен;
2. Вазомоторен- нарушена функция на вегетативната нервна система;
3. Хормонален- свързан с естрогеновите нива;
4. Вкусов- пусков фактор са специфични вкусове и миризми;
5. Медикаментозен- предизвиква се от различни класове медикаменти;
6. Неалергичен ринит с еозинофилия- вероятно свързан с простагландиновата дисфункция.

За отдиференцирането им трябва да се вземат под внимание следните характеристики:

Защо е необходимо диагностицирането и лечението на алергичния ринит?

Днес, по обобщени данни за света, които са валидни и за нашата страна, 50-80% от астматиците имат придружаващ ринит, който повишава до 3 пъти риска от развитие на бронхиална астма.

Алергичният ринит често предшества поставянето на диагнозата и е рисков фактор за развитието на астма. Разпространението на астма при хора с алергичен ринит е по- високо, отколкото това при хора без алергичен ринит.

Simons преразглежда някои от ранните концепции, търсещи връзката между ринит и астма, като използва  термина "алергичен ринобронхит". Друга актуална концепция е "единен дихателен път- една болест", която първоначално е била предложена от Гросман през 1997 г.

Най-ясно демонстрирана е връзката между астмата и ринита на патофизиологично ниво. Възпалението  при атопичната астма и алергичния  ринит  е сходно по тип  (Th2 тип имунен отговор)  , сходен е и епителът, покриващ засегнатите големи и малки дихателни пътища, страдащи при съответните заболявания.

Трябва да се отбележи обаче, че има и друа група пациенти: тези с неатопична астма (не Th2 тип имунен отговор)    и тези с неалергичен ринит  (не Th2 тип имунен отговор, епителна дисфункция, неврогенни  механизми, стоящи в основата на формирането на отделните подтиповете ( ендитипове) в групата на неалергичния ринит )    . Много  от пациентите  с неалергична астма имат неалергичен ринит  и / или синузит.

От изложеното ства ясно, че алергичният ринит  и астмата са категорично подобни клинични единици. Връзката между ринита  и астмата  е била  и обект на много епидемиогични проучвания, които са показали важното ‘припокриване’ между двете заболявания. В ранните проучвания, 40% от пациентите с  AR имат  астма и 30% до 80% от пациенти с астма имат алергичен ринит. Предполага се, че на този етап връзката астма- ринит най- вероятно  е подценена, защото по-актуални данни сочат за  ринит при 98,9% от алергичнте астматици и 78.4% от неалергичните астматици.

Оформят се  следните важни практически последствия:

-наличието на алергичен ринит се явява рисков фактор за последващо възникване на астма;

-    адекватното лечение на алергичния ринит  трябва да се разглежда като важен елемент от  контрола на бронхиалната астма. Възприема се и като част от профилактиката й.

      -    нужен е и единнен  подход към алергичното възпаление на всички етажи на дихателния път.

Ето защо и последователността и постоянството в лечението  на алергичния ринит не трябва да се подценяват:

Принципи:

– избягване контакта с алергена, когато това е възможно;

– медикаментозно лечение- симптоматично лечение;

– алерген специфична имунотерапия- патогенетично лечение;

– обучение на пациентите.

 Прекъсването на контакта с алергена провокатор в редица случаи се оказва невъзможно.  Тогава се налага предприемането на мерки,  свързани с по- бързото му отстраняваване. Например измиването на лицето и очите след пребиваване на открито в хода на поленовия сезон, употреба на специални разтвори за очистване на натрупаните секрети в носните пътища. Ефективен механизъм за предпазване от контакт с алергена на носната лигавица се явява и  създаването на защитен слой върху нея. Назалните прахови спрейове ,създадени изцяло от естествени продукти,   действат именно по този механизъм. Бариерните спрейове са особено подходящи за приложение и при бременни с ринитни прояви, където приложението на антихистамини е противопоказано. В редица случаи предприемането на тези мерки се оказва достатъчно  за постигане на контрол над симптомите на алергичния ринит.

Медикаментозно лечение.

 Цели:

– блокиране действието на хистамина;

– намаляване на отока;

– потискане на алергичното възпаление;

– намаляване на рецидивите и възпрепятстване на хронифицирането.

Групи медикаменти , заемащи място при лечението на ринита: 

Посочените в таблицата медикаменти за локално и системно лечение имат за цел да намалят и овладеят безпокоящите болния симптоми.

Алерген- специфичната имунотерапия е единственото лечение, което води до обратно развитие на вече установено алергично заболяване. Тя предизвиква появата на дълготрайна, понякога доживотна толерантност към алергените, предизвикали заболяването, чрез възстановяване на нормалния имунен отговор на организма при срещата му с тях.

Кога е показана ?

При пациенти с някои от следните характеристики:

1. Документирано Ig Е медиирано заболяване;
2. Тежки симптоми, въпреки оптималното  приложение на симптоматични средства;
3. Нежелателни лекарствени реакции, които ограничават избора на лечение;
4. Невъзможност за избягване на алергенната експозиция.

Ограничени са обаче наличните данни по отношение на ролята на имунотерапията за:

- Предотвратяване на развитието на астма;

- Подобряване на контрола на настояща астма.

Източници:

1. Диагностика на алергичния ринит. Проф. В. Димитров.

2. Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с алергичен ринит. Под ред. на проф. д-р В. Димитров.

3. The link between allergic rhinitis and asthma: A role for antileukotrienes?

H Kim, MD,1,2 J Bouchard, MD,3 and PM Renzix, MD4  Respir J. 2008 Mar; 15(2): 91–98.

4. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration.

Togias A, J Allergy Clin Immunol. 2003;111(6):1171.

5.Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA, J Allergy Clin Immunol. 2002;109(3):419.

6.Relationships between rhinosinusitis and asthma- Authors Stephen F Kemp, MD, Richard D deShazo, MD

7.The Link Between Allergic Rhinitis and Asthma: The United Airways Disease

Enrico Compalati; Erminia Ridolo; Giovanni Passalacqua; Fulvio Braido; Elisa Villa; Giorgio Walter Canonica, Nayak AS, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;88:592-600.