Многобройни проучвания категорично показват, че група инфекциозни заболявания, които в миналото са създавали драматични ситуации в човешкото общество, вече са успешно овладяни в много страни

Многобройни проучвания категорично показват, че група инфекциозни заболявания, които в миналото са създавали драматични ситуации в човешкото общество, вече са успешно овладяни в много страни. Една болест  е глобално ликвидирана. За други инфекции  може да се твърди, че днес тежестта им е значително намаляла и перспективите за елиминиране са обнадеждаващи. Примери: Полиомиелитът е сведен до 359 случая в света за 2014 и се среща само в три страни. Почти всички страни в ЕС са прекъснали ендемичното разпространение на рубеола (25) и на морбили (22). Всичко това е постигнато чрез масова имунопрофилактика.

Парадоксално, но с утвърждаване постиженията на приложната имунология, става  по-актуална съпротивата срещу имунизациите. Напоследък все по-упорито се пледира за отричане на ваксините, като се посочват много разнообразни аргументи. Обособените антиимунизационни движения внушават колебание спрямо имунопрофилактиката, с крайна цел отказ.  В настоящия доклад е направен опит да се проследят някои събития от историята и да се посочи научната необоснованост  на концепциите, лансиращи твърдения за безполезност или  „огромна опасност” от провеждане на имунизации.

Историческо развитие на идеите, оспорващи целесъобразността на имунизациите

Съпротиватата срещу имунизиране принципно е свързана с мирогледа и с разбирането за правните свободи. За обосноваване на аргументите и за повлияване на общественото мнение в тази насока са интерпретирани множество ситуации. Твърденията за огромните опасности са разпространявани с разнообразни средства, чрез които хората са били манипулирани. Исторически могат да се обособят следните периоди:

Ранен период: преобладаващи религиозно-мистични аргументи

Според повечето исторически хроники този вид съпротива възниква в първите години на 19 век - скоро след 1796 г., когато английският лекар Едуард Дженер е докладвал пред кралското общество за успешна ваксинация на 13 човека срещу едра шарка след инокулиране на гной от пустули от кравешка вариола, получил е официално одобрение и  поставя началото на масовата имунопрофилактика.

Има и данни, отнасящи началото на това противопоставяне 8 десетилетия преди откритието на Дженер. Те са свързани с въвеждането на вариолизацията в Англия около 1714 г. Това е китайско/индийски метод от древността, при който прах от изсъхнали струпеи от вариолно болен човек се втрива в носа или в кожата след одраскване.  Основната заслуга е на Лейди Мери Монтегю - съпруга на английски посланник в Турция, която се е запознала с метода в Истанбул. Заврънала се в Англия, с разрешение на кралицата, Лейди Монтегю имунизира 7 затворника очакващи екзекуция и след успешното приклкючване на експеримента затворниците са освободени.  Лейди Монтегю ваксинира още 6 деца изоставени в приют, сина си и дъщеря си, получава официално разрешение и убеждава последователи да разпространяват метода. Църквата в Англия и Америка реагира, включвайки в проповедите си постулат, че болестите са изпратени от бог за наказване на грешници, и всеки опит за предотвратяване е дяволска работа. За отрицателно отношение към вариолозацията е оказал  значение и факта, че някои от третираните са заболявали и са предизвикали епидемии; също и смъртността от 3 % и повече.

Откритието на Дженер от 1796 г. всъщност активира противниците на ваксинирането. Те  добавят нови аргументи и ги представят под различни форми. Карикатурата на Джеймс Гилари от 1802 г. внушава, че след внедряване на субстрат от крава в човешкия организъм настъпва израждане с поява на миниатюрни животни (телета) по лицето и крайниците. Подобни карикатури се появяват във Франция и в други държави. В Индия съпротивата срещу ваксинацията се базира на друга религиозна гледна точка: каноните не допускат кравата - свещенно животно, да служи като донор в тази дейност.

Втори период - противопоставяне на база юридически аргументи

Първите законови регламенти за задължително ваксиниране са въведени около 1820 г. в Норвегия, Швеция, Дания и окръг Бавария. Първият такъв закон в Англия е от 1853 г., т.е. 57 г. след ваксинацията на Дженер. С него се постановява задължително ваксиниране на бебета през първите 3 месеца. През 1867 г. възрастта е удължена до 14 години и се предвиждат санкции на родителите за неизпълнение. В САЩ такъв закон има от 1855 г., а в цяла Германия от 1874 г. Организираните  движения „Антиваксинална лига” в Англия от 1853 г. и „Ню Ингланд антиваксинална лига” в САЩ от 1882 г. оспорват законите и ги  класифицират като намесащи се в традиционните граждански свободи. Този мотив днес заема водещо място в концепциите и посланията  на противниците на имунизациите, модифициран най-често като нарушаване правата на личността или право на информиран избор.

Първите „успехи” на ваксиналната опозиция в Англия са от 1898 г. след натиск от масови площадни протести в Лестър и в други градове. Английското законодателство е ревизирано и се допуска освобождаване на основание „добросъвестно възражение, потвърдено от двама магистрати”. През 1907 г. условията се либерализират – остава изискването само за обикновена декларация, а през 1948 г. се отменя и задължителният характер, при това с подчертано мнозинство; уважава се личното решение за избор. Днес това е възприето в много от индустриално развитите страни.

Анти-имунизационната  пропаганда от това време включва широк арсенал от средства – издават се списания, книги и брошури, представят се трактати. От края на 19 век в Англия масово се използват пощенски пликове декорирани с изображения и текст, всяващи страх и ужас от ваксиниране. В бразилска карикатура от 1904 г., появила се  по повод закона за задължителна ваксинация срещу вариола, конгресът е отъждествен с Цезар, държащ ланцет и заплашващ населението с окови и затвор, ако не се подложи на процедурата. 

Съвременен период: комплексно противопоставяне, основано на правно-научна база

Емпиричният характер на противопоставянето срещу ваксините от миналото днес е заменен с комплексен подход, включващ широка гама аргументи от правната, научната и някои други области. Оспорването се подкрепя освен с коментар на законова уредба, но и с „подбрана” информация  от различни официално публикувани доклади и проучвания. В тях данните тенденциозно се интерпретират в подкрепа на антиимунизационните тези, при това често от неспециалисти. Най-много се спекулира с тежестта и честотата на нежеланите постваксинални реакции, които се представят като абсолютно трагични. В други материали, специално разработвани за целта, се доказват „категорични връзки” между имунизации и аутизъм, повишена агресивност у деца, смущения в нервното и психо-физиологичното развитие и други увреждания. Ваксините се описват като съдържащи токсични вещества, или чрез които в човешкия организъм се внедрява чуждородова генетична информация, а броят им се определя като „свръхнатоварващ имунната система”. Освен биологични  и правно-хуманитарни вреди, на имунизациите вече се приписват и унищожителни социални последици, като „имунизационен геноцид” или „имунизационен терор”. С такива крайни оценки се цели психологическо манипулиране. Новите комуникационни технологии и повишеният медиен интерес мултиплицират пропагандните ефекти. Кампаниите се провеждат от неформални движения, но в тях осезаемо  участват и лекари.

Сред множеството публикации се откроява доклада на лондонския гастроентеролог Андрю Уейкфилд, публикуван в авторитетното  медицинско издание Лансет през 1998 г. Той описва нов синдром, наречен «аутистичен ентероколит». За причина се приема комбинираната ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (МПР) и конкретно морбилната компонента. Тезата, изградена върху наблюдение на 12 деца, предизвика много широк отзвук - бурна дискусия в научните среди и силно ангажиране на гражданското общество. През 2002 г. по този повод са отпечатани 1 257 статии, от които само около  1/3 са привели доказателства за безопасност на ваксините. Това засили страха от имунизиране и доведе до спадане нивата на имунизационния обхват, а като закономерен резулат - и епидемии със смъртни случаи  на деца от морбили.

Обсъждане

Заключенията на д-р Уейкфилд бяха проверени от научно-изследователски екипи в много страни в разширени проучвания. Огромен брой изследвания по обективни научни методи не доказаха никаква връзка между аутизъм и ваксинации. Констатацията  за поява симптоми на аутизъм 1-2 дни след прилагане на ваксината при няклко от проследените деца се оказа напълно неиздържана. Не се доказа вирусна РНК в черва на много други деца с аутизъм, имунизирани, от което следва че децата в проучването на д-р Уейкфилд са подлагани на ненужни медицински процедури - колоноскопия и лумбална пункция. Също така, че той е действал без разрешение от етична комисия.

Журналистическо  разследване допълнително установи, че има необявен финансов конфликт на интереси, целящ изоставяне на трикомпонентната ваксина  и замяна с моноваксини, като противоморбилната е на конкурентна фармацевтична фирма. Британския медицински съвет обвини д-р Уейкфилд в 36 професионални нарушения, вкл. и за манипулиране с данни, и доживотно му забрани да практикува медицина. През 2004 г. редакцията на списанието опроверга статията, а през 2010 дефинитивно я оттегли, след като 10 от общо 12-те съавтори са признали несъстоятелността на изводите. Статистиката показа, че въпреки оттеглянето, статията продължава да привлича голямо внимание за позоваване и цитиране, както на противници, така и на подкрепящи имунизирането. Разбиването на този мит се оказа много трудно: дори и ситуацията в Япония, при която след пркратяване употребата на ваксината МПР процента на аутизъм сред децата продължи видимо да се увеличава, не повлия съществено. Доверието към имунопрофилактиката беше сериозно разклатено и в много държави настъпиха епидемични неблагополучия.

Прегледът на имунизационните стратегии в ЕС показва: 13 страни са с една и повече задължителни ваксини и 14 са възприели напълно либерализиран подход. Задължителните имунизациия са най-много срещу полиомиелит – в 12 държави, следвани от дифтерия и тетанус – в 11 и  вирусен хепатит Б в 10 държави.  

В държавите с препоръчителен имунизационен режим се разчита предимно на лична убеденост и отговорност, но също така се поставят и някои „задължителни” условия: 1. Не се приемат в държавни детски ясли, градини и училища деца без изпълнени имунизационни схеми. 2. Отнемат се социалните  детски добавки от заплатите на родители, които не са имунизирали децата си. 3. Имунизирането при постъпване на работа на здравни служители срещу ВХ „Б” е ултимативно.

При разглеждане необходимостта от задължителния характер на имунизациите от гледна точка на епидемиологичната парадигма, могат да се посочат следното: 1. Инфекциозните заболявания се отличават от останалите по една много съществена особеност – отказа на пациента да се лекува или профилактира може да повлияе върху здравето на околните. 2. Освен биологична същност, на всеки човек е присъщо социално поведение, изразяващо се в разнообразни връзки, създаващи предпоставки за пренос на инфекциозни причинители към други индивиди. Важна социална компонента на човешките взаимоотношения е отговорността към общественото здраве. Доминирането на индивидуализма (в случая правото на индивида да избере или откаже имунизиране) пред интересите на мнозинството поставя в повишен риск общността. Примерите за спад в колективния имунитет и сериозни епидемични ситуации по тази причина не са малко, но най - показателни са епидемите от морбили – заболяването, за което в Европа беше постигната фаза на пред-елиминация. Обстановката се усложни след епидемията в  Швейцария от 2006 до 2009 г. с 4 416 случая. Същият щам D5 бе идентифициран в епидемията в  Залцбург, Австрия през 2008 г. През  2008-2009 г. в Хамбург, Германия, възникна  морбилна епидемия с причинител вариант D4, който през следващите три години доведе до последователни огнища в България, Полша, Ирландия, Австрия, Гърция, Румъния, Турция, Македония, Сърбия, Швейцария и Белгия. В нашата страна епидемията започна през 2009 г. сред ромска общност в североизточната част на страната със 79 случая, а впоследствие през 2010 г. обхвана и други райони с общо 23 791 случая, от които 24 починали. Една от последните европейски епидемии протече в Холандия от май до  август 2013 г. с 1 226 заболели. Териториалното разпределение показа, че заболяват неимунизирани деца от семейства на ортодоксални протестанти - религиозна общност, населяваща т.н. „библейски пояс”. Регистрирани са и 10 случая сред здравни служители. В тези провинции са описани и други епидемии от ваксинопредотвратими заболявания.  През 2014-2015 г. в Босна и Херцеговина са регистрирани 3 804 случая на морбили.

Съвременната инфектология противопоставя на антиимунизационните тези  много други аргументи:  Днес разполагаме с усъвършенствани варианти на ваксини, приготвени по технологии, които минимизират рисковете от нежелани странични реакции. Консервантът тимерозал (най-критикуваната допълнителна съставка), въпреки спорните данни за токсичност в изключително ниските концентрации (т.е. следи – 0,3 микрограма Hg в имунизационна доза), след 2 000 г. не се използва в ЕС, САЩ, Япония и други страни осъществяващи надеждна хладилна верига; за останалите региони тимерозал е включен само в няколко ваксини, като се разработват алтернативи. Многогодишни проследявания на СЗО, Европейския център за контрол на болестите и Центъра за контрол на болестите в САЩ сочат, че сериозните усложнения след имунизация са несравнимо по-ниски, отколкото след естественото преболедуване. Тиражираните твърдения за пренос на геноми от ваксиналните антигени и за включването им в човешкия геномен профил посредством рекомбинантни/генноинженерни ваксини са абсолютно несъстоятелни. В случая се касае за технология,  при която наистина се „вкарват” фрагменти от вирусна ДНК, но в дрождеви клетки. Последните синтезират повърхностния антиген на хепатитния „Б” вирус и в човешкия организъм се инжектира само този протеин. Характеристиките на останалите субединични ваксини (ацелуларни, полизахаридни), също изключват такива рискове. Отговорът на спекулациите  за прекомерното натоварване на детската имунна система е, че въпреки увеличеният брой на ваксини днес, действителния брой на имунологичните компоненти е намалял. Пример: ваксината против вариола е съдържала около 200 протеини, сега всичките 14 рутинно препоръчвани ваксини съдържат около 160 имунологични компоненти (протеини или полизахариди) и ангажират по-малко от 0,1 %  от капацитета.

Имунизационния обхват зависи от много фактори. Един такъв е обучението и подготовката на ОПЛ по проблема. Епидемичната обстановка е друг фактор, който влияе върху отношението и нагласата на обществото за имунизиране. Епидемията от вариола в Ню Йорк през 1947 г., овладяна до 12 случая,  е най-типичния пример за масова доброволна имунизация – само за 2 седмици са имунизирани 6 350 000 човека.  Постигането на този резултат  е дело на кмета и здравните власти, но безспорно отражение са дали голямата паника и страха от заболяване с фатален край. Наблюденията в този и редица други случаи са показали, че в критични ситуации антиимунизационните движения намалават влиянието си, а в спокойна обстановка се активират и оспорват ползата от имунизациите. Тогава нарастват и подръжниците.

Заключение

Антиимунизационните движения, възникнали като религиозни догми,  днес  се базират главно на правно-етични мотиви и псевдонаучни концепции. Има огромни доказателства, разобличаващи несъстоятелността на разпростаняваните заблуди, но влиянието върху определени слоеве на обществото продължава. Епидемиите от ваксинопредотвратими инфекции в Европа през последното десетилетие показаха пагубните последици от непълния имунизационен обхват на населението, резултат от въздържане от имунизиране. Подходът „информирано съгласие” не може абсолютно да се пренесе върху имунопрофилактиката. Всичко това поставя нови предизвикателства и отговорности пред общественото здраве и в частност пред инфекционисти, имунолози, педиатри, епидемиолози, общопрактикуващи лекари, здравни медиатори и социални работници.

Ц. Дойчинова, Д. Шаламанов

Катедра по инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина при МУ - Плевен