При преживяван стрес или екзистенциална криза хората се нуждаят от помощта не на лекар, а на своите близки. Медицината не може да компенсира липсата на човещина.

Д-р Владимир Сотиров е психиатър и управител на Амбулатория за психично здраве „Адаптация“. Завършил е медицина в Медицински университет – София през 1995 г. От 1996 г. до 2002 е работил в Държавна психиатрична болница „Св. Иван Рилски” – Нови Искър. Има специалност по психиатрия от 2001 г. и допълнителни специализации по когнитивно-поведенческа психотерапия и психосоциална рехабилитация. През периода 2001 – 2005 г. е ръководител на демонстрационен проект към Националната програма за психично здраве. Д-р Сотиров е член на Българската психиатрична асоциация и бивш председател на Софийското психиатрично общество.

Д-р Сотиров, получават ли хората с психични заболявания в България адекватни грижи?

Психиатричната помощ не може да бъде предоставена само по формален начин в лечебните заведения, защото грижата за психичното здраве не включва само грижа за тежка патология. Не можем да очакваме всички хора, когато преживяват емоционална криза, да получават помощ само от професионалисти, в рамките на лечебните заведения за психиатрична помощ, пък били те и извънболнични. Има състояния, при които се налага включването на професионалист, но този процент е малък в сравнение с всички случаи, при които е налице емоционално страдание, налагащо намеса с цел облекчаване на страданието и овладяване на рисковете, свързани с него. Хората често се нуждаят от помощ, когато преживяват стрес или екзистенциална криза. В общия случай тази помощ се оказва по неформален, човешки начин в неформален контекст от нашите близки, приятелите и даже от колегите, които са непосредствени свидетели или участници в нашите емоционални и житейски кризи.

Каква е психиатрично-здравната култура на хората в България?

Хората в България имат много ниска психично-здравна култура и се чувстват изключително несигурни в оказването на помощ и подкрепа тогава, когато техен близък човек е в състояние, при което има какво да се направи, за да му помогнат те, а не специалистите.  И когато те се несигурни в това какво могат да направят, те отпращат нуждаещия се при някой специалист. Само че

отпращането не е помощ и често се изживява травматично

и засилва емоционалното страдание.

Често ли се случва хората с психиатрични проблеми да бъдат „отпращани“?

Това е обичайната стратегия на работодателите. Вместо да се запитат какво биха могли те да направят, така че да помогнат на служителя в криза, вместо да се опитат да поговорят с него и да го разберат, в най-добрия случай те го изпращат в принудителен отпуск или при „специалист”, тоест на психиатър. А разбирането е терапевтична интервенция, защото когато човек се чувства разбран от другите, той се чувства нормален. Разговорът, споделянето, изслушването са предпоставка за това разбиране и в основата на процесът на нормализиране. Така че това, което трябва да направят някои хора, които са в относително състояние на стабилност, за да помогнат на други, които са дестабилизирани и са в нужда, е просто да поговорят с тях, а не да ги пращат на психиатър.

Защо хората, които имат някакви психиатрични проблеми, често отлагат консултацията с психиатър? Има ли връзка това с някаква стигматизация към хората с такива заболявания?

Способността да помагаш на другите е блокирана и от предубежденията към хората с психични проблеми. Но това се връща и към носителя на предразсъдъци, защото когато човек е пълен с предубеждения по отношение на емоционалното страдание, носено от другите и при него самия се появи такъв проблем, тогава резултатът е срам. Тогава той сам си забранява да потърси помощ от човека до него, за да не бъде разкрит, че е носител на характеристика, която е дисквалифицираща. До такава степен са силни тези нагласи, че ти самият не си в състояние да признаеш пред себе си, че имаш проблем. Често хората смятат, че проблемът не е в тях, а в отношението на другите към тях. Казват: „Това е така, защото той или тя направи това с мен. Проблемът не е в мен, а в отношението, което получавам. Иначе аз нямам никакъв проблем, всичко си е наред с мен, но те са лоши хора и затова ми се случват тези неща“.

В резултат на тези нагласи

хората с психични проблеми у нас не получават помощ от общото население.

Затова грижите в България не са адекватни, защото липсва помощта, започваща още на това неформално ниво. Не говоря за чисто медицинската страна на въпроса, защото ако чакаме медицината да ни реши проблемите помежду ни, да ни оправи напрежението в отношенията, да ни оправи чисто личностните дефицити, да свърши човешката работа вместо нас, ние сме загубени. Медицината не може да компенсира липсата на човещина, а човещината е тази, която може да лекува. Липсата й пък може да разболява.

Затова е толкова важно да се инвестира в укрепването и подобряването на психично-здравната култура на младите хора, на децата, учениците, студентите, работодателите и т.н. Те трябва да бъдат способни да се справят със собствените си кризи и да могат да партнират на другите хора в справянето с проблемите, пред които живеенето в този свят ги изправя.

Какво е положението на психиатричната помощ у нас от чисто медицинска гледна точка?

От чисто медицинска гледна точка

положението на психиатричната помощ е в България ужасно,

защото пациентите не представляват основен елемент, около който системата трябва да се организира. Напротив, наблюдаваме точно обратното – не системата обслужва пациентите, а пациентите обслужват системата.

Ако един пациент, един несретник със занемарен външен вид , с видими прояви на тежка социална и личностна дисфункция се появи на вратата на произволна психиатрична институция, то почти сигурно е, че той няма да бъде обгрижен. Няма да бъде посрещнат с разбирането, че точно той е в най-голяма нужда, която може да бъде удовлетворена само с грижи от висок клас. Това, което ще се случи е, че той ще бъде прогонен, а врата ще бъде затворена под носа му.

Каква е причината за това?

Причината е, че психиатричните служби нямат интерес от случаи, които гълтат голям ресурс.

Пациентите се селектират и се избират леките случаи, за които се харчат малко пари

и могат да бъдат лекувани напълно успешно и в извънболнични условия. Проблемът е, че се злоупотребява с пациентите и те се приемат не защото имат нужда или медицински показания за стационарно лечение, а защото лечебните заведения имат нужда от бюджета, който върви с пациента. На пациента се гледа като на възможност да се спечелят пари, а не като на възможност да реализираш професионалната си мисия, като се погрижиш за несретата на някого. Това е особено валидно за университетските психиатрични клиники, които имат претенция за елитарност.

Освен това няма никакъв контрол, няма никакъв надзор и всяко лечебно заведение работи само за себе си и в анонимност по отношение на националната система. Лекарите в държавните болници от лечители са се превърнали в „администратори на случаи” и е рядко изключение терапевтичното свързване между лекар и пациент, личното ангажиране и посвещаване в терапевтичния процес. Нещо повече, злоупотребата с пациентите от страна на медицинския персонал е обичайна практика. Тя произтича от една страна от тяхната позиция на формални авторитети, припознати от закона като дееспособни да взимат решения в името на пацинетите, а от друга страна – от практикуването на професията по анонимен начин, с размиване на персоналната отговорност, в задния двор на медицината, далеч от очите на обществото. Типичен и изключително чест пример за такава злоупотреба с власт е изписването на пациентите, преди състоянието им да е овладяно и стабилизирано до степен, позволяващо продължаване на лечението в амбулаторни условия без прекомерен риск. Обичайна практика, също така, е преместването на пациенти в други лечебни заведения, без това да е съобразено с интереса на пациента и неговите близки, и без да има медицински показания за това, а е мотивирано единствено от финансови и имиджови интереси на съответните лечебни заведения.

Какво трябва да се направи, за да се промени положението на психиатричната помощ в България?

Според мен в основата на една бъдеща реформа в системата за психиатрична помощ трябва да залегне разбирането, че стационарните услуги трябва да са за тежките психични разстройства, които са довели до срив на цялостното психо-социално функциониране или за спешни състояния. Това означава, че трябва да бъдат организирани грижи в извънболничен формат и те да бъдат достатъчно разнообразни и да съдържат цял спектър от терапевтични интервенции. В някаква степен съществуващите дневни стационари отговарят на това условие.

А какви са основните проблеми пред психиатрите, докато практикуват своята професия?

Основният

проблеми пред българските психиатри е липсата на система от ценности, норми и правила,

които да ги обединяват като професионална група от хора. Проблем е липсата на комуникация, на споделяне на отговорността при работа в екип, на ангажирането на колеги със случай, по който работиш. В България всеки се оправя сам както може с предизвикателствата, пред които се изправя в клиничната си практика. Дори да се наложи хоспитализация при пациент, лекуван в амбулаторни условия, то

обичайно няма комуникация между амбулаторния и болничния лекар,

която да предшества хоспитализацията.

Насочването е напълнило формално с някакви бланки - направления за хоспитализация, които не съдържат никаква информация за пациента. Не се очаква и не се предполага никакъв личен контакт между медицинските специалисти. Не можеш да се обадиш и да кажеш „Д-р Иванов, аз съм д-р Петров. Има един случай, по който работя от три месеца, обаче ситуацията при него е такава и такава. Мога ли да разчитам на вашето съдействие, да го видите с колегите в клиниката и евентуално да направим обсъждане на случая след това. Да опитаме някакви нови подходи в лечението или  може би просто аз бъркам диагностично…?“. И при това да не се предполага отказ, а винаги да получаваме отговор „Разбира се, колега Петров!”. Защото това е в интерес на пацинета. Защото д-р Петров няма и не може да има друг интерес, освен интереса на своя пациент.  се случва. И в една добре работеща система на институционализирана психиатрична помощ д-р Иванов би продължил да е в контакт с насочващия лекар, като държи информиран д-р Петров по време на болничния престой на неговия пациент и двамата обсъждат развитието на случая и ако трябва привличат и други консултанти. А д-р Иванов продължава да е в контакт със своя пациент, независимо че за кратък период от време негов лекуващ лекар ще е д-р Петров и така той няма да се чувства самотен и изоставен от амбулаторния си лекар и ще знае, че той е ангажиран с неговия случай и че след изписването той ще може да поеме лечението му гладко, без сътресения от рода на възражения или критични коментари по отношение на лекарите в клиника.

Драмата на съвременния лекар в България е, че не се практикува екипност.

Само когато стана някакъв сериозен проблем тогава се правят консилиуми и случаят се разглежда от всички страни. Това не е рутинна практика.

Как може да се помогне на лекарите, за да работят како трябва?

Смятам, че е много важно да се намалява нивото на професионална несигурност прегаряне, на които сме свидетели непрекъснато. Заради прегарянето лекарите стават цинични, мнителни, високомерни, много реактивни и си гледат работата повърхностно, отказват истински да се ангажират с пациентите. Това не е защото са лоши, а защото са изтощени и нямат свободен ресурс, оставени са сами да се справят с комплексните проблеми на пациентите си. Това е естествена последица на начина, по който е организирана системата.

Това, което формира лекарите като помагащи професионалисти в най-голяма степен, е умението да говорят с пациентите си и да ги изслушват без да ги санкционират. Най-парадоксалното е, че и психиатрите, като част от лекарското съсловие не сме формирани по начина, по който да ни направи годни да практикуваме лекарската професия по достатъчно добър, нетравматичен начин. Умението за водене на терапевтичен диалог с пациентите е ключов за успешното практикуване на професията ни. Това е основният инструмент, с който ние постигаме професионалната си цел – да намалим преживяването на страдание у пациентите ни. Когато не разговаряш с пациента и не отделиш достатъчно време за това у него винаги остава съмнението дали лекарят е успял да вникне в неговия проблем в дълбочина, дали е успял да го разбере. Проблемът идва от това, че

ние не сме обучавани да провеждаме терапевтични дискусии.

Това не важи само за психиатрите, а за всички лекари. Способността да комуникираме е ключово умение за лекарската професия, защото всеки пациент е тревожен когато отива на преглед. Това обаче не е застъпено в необходимата степен в обучителната ни програма.