С въвеждане на понятието регламентирано и нерегламентирано повикване или преглед се очаква МЗ да постанови и наказания за нерегламентирано ангажиране на спешните екипи. Подобна практика съществува във всички държави с развита спешна медицинска помощ

До Министъра на здравеопазването

СТАНОВИЩЕ

на НАРСМП

относно проекта за Медицински стандарт по спешна медицина 

Глава 1

Общи положения. Дефиниция, основни цели и задачи на специалността Спешна медицина. Считаме, че е написана според препоръките на СЗО и Европейския курикулум по спешна медицина, приет от Европейската асоциация по спешна медицина EuSEM, на която НАРСМП е член и я приемаме без забележки и с удовлетворение.

Глава 2

Основни видове дейности и елементи на лечебно-диагностичния процес в обхвата на специалността Спешна медицина. Считаме, че е написана съгласно препоръките на СЗО от 2008г.и Европейския курикулум на EuSEM, както и обединява най-доброто от съвременната спешна медицина. Но предвид нашия емперичен опит и особеностите на българското здравеопазване имаме следните препоръки:

Въвеждането на медицинския триаж в извънболничната и болничната спешност е утвърдена практика във всички държави с развита спешна медицинска помощ. В ежедневната си работа ние виждаме редица пречки за въвеждането на триажната система, които МЗ трябва да преодолее.

Телекомуникационният триаж трябва да се извършва от медицинско лице, а при настоящите условия част от спешните повиквания се приемат само от оператори на тел.112 и не се прослушват от медици, поради паралелната работа на тел.112 и спешния медицински телефон. За да се реализира телекомуникационният триаж, задължително всички медицински повиквания трябва да се прослушват от медицински специалист на спешния медицински телефон, в противен случай триажирането в извънболничната спешност ще бъде компрометирано и невъзможно.

Приоритетният екипен диспечерски триаж в ЦСМП – Координационна централа, ще се затрудни при съществуващите лоши комуникации с екипите и филиалите, липсата на национална карта на спешната помощ и недостига на екипи поради отсъствието все още на домедицински екип в системата.

Транспортният медицински триаж ще се затрудни поради липсата на национална здравна карта на спешната помощ и свързаност на комуникационната система на извънболничната спешност и болничните информационни системи. Националната здравна карта е нужна за да сме наясно с компетентностите на съответните лечебни заведения, 24-часова наличност на съответните специалисти за всеки конкретен случай, подлежащ на хоспитализация. Свързаността на комуникационната система на извънболничната спешност и болничните информациони системи е необходима за да знаем свободните легла в момента на възникналата необходимост от хоспитализация на пациента.

Създаването на единен медицински триаж в 34 спешни приемни отделения, е стъпка в правилната посока, но той ще се затрудни поради липсата на свързаност между извънболничната и болничната спешност, поради кадровия дефицит, липсата на обособени помещения за триаж и вероятно поради съпротивите и  на самите пациенти.

Медицинският контрол на този етап ще е изключително затруднен поради лошите комуникации с екипите, липсата на видеовръзка с долекарските и домедицинските екипи на терен и в спешните кабинети във филиалите, липсата на център по телемедицина в спешните приемни отделения.

Транспортът на спешния пациент е разделен на 4 категории (спешен първичен транспорт, спешен вторичен транспорт, вътреболничен и специализиран транспорт), 3 режима на транспорт (наземен, аеромедицински и воден), но липсва каквото и да е описание за спасяване на човешки живот по вода, независимо че имаме 9 ЦСМП в страната, обслужващи река Дунав и Черно море. Дефинирането на пресрещане от мобилен спешен екип е важно за ежедневната ни практика заради отдалечеността от болници на голяма част от филиалите и опасността от продължителното им оголване от екипи.

Фазите на придвижване и стациониране (престой) със стандартизирана времева рамка за изпълнение на наземните мобилни спешни екипи, обаче пораждат известни опасения в колегите от извънболничната спешност. По проекта за стандарт времевите рамки за изпълнение на фази 2, 3 и 5 трябва да бъдат спазвани в най-малко 90 % от случаите. На този етап съществуват сериозни пречки за постигане на този процент на успеваемост, което неминуемо ще засили агресията спрямо колегите ни и ще доведе до наказания при неизпълнение. В държави с утвърден опит в приложението на триажа и с оптимална организация на спешната помощ тези времеви рамки се изпълняват в 75-80% от случаите. Кадровият дефицит, неоптималното разпределение и използване на екипите, лошите комуникации определено ще намаляват процента за успеваемост при тази времева рамка. Препоръчваме пилотно тестване за 6 месеца и сваляне на процента за успеваемост до 70%. Времевата рамка от 8 минути за фаза 2, при код червено, е медицински обоснована и не бива да се променя, но при обективни пречки като липса на свободен екип, отдалеченост, трафик, лоши инфраструктура и метеорологични условия да се снема отговорността от екипа при неизпълнението й. Времевата рамка от 10 минути за фаза 3, престой на адреса, трябва да се отнася само за медицинската част от обслужването на пациента (анамнеза, статус, медикация за стабилизация на пациента), защото много често в практиката си се бавим с организацията по пренасянето на пациента от леглото до санитарния автомобил , поради липса на санитари и парамедици в екипа. И тук е редно да има уговорка, че понякога при обективни пречки като затруднения в снемане на анамнеза от пациента или свидетели, негативизъм или затруднения при прегледа поради неизправност в апаратурата, трудности при стабилизация на пациента, повикване на екип с по-високо ниво на компетентност, изпълнението на тази фаза може да се удължава във времето. Колегите от болничната спешност приемат за обосновано фиксирането до 20 минути на задържане на екипа на ЦСМП в СПО, защото липсва предварително известяване от РКЦ, че екип на ЦСМП кара пациент в СПО, не винаги има свободно легло, не винаги екипът в СПО може веднага да поеме пациента от мобилния екип, ако са ангажирани с друг животозастрашен пациент в СПО. Колегите от извънболничната спешност изразяват известни резерви спрямо времевата рамка във фаза 5, защото предполагат, че това ще ги бави за поемане на следваща мисия, но считат за позитивно все пак фиксирането на време, за което могат да бъдат бавени в СПО, което до момента бе неограничено. В приложение са описани времеви критерии за аеромедицински транспорт, медицински триажни индикатори и критерии за аеромедицински транспорт, както и налични спешни състояния с изпълнени медицински критерии и оправдана медицинска нужда от аеромедицински транспорт. Това приложение би могло нормативно да регламентира начина на осъществяване на аеромедицински спешен транспорт, което поставя началото на спешната аеромедицинска помощ у нас.В приложение са описани дейности и обект на спешния първичен транспорт и вторичния транспорт на спешен пациент, което е важно за юридическата ни защита в отговор на жалби за необходимостта от извършване или не на спешен транспорт.

Описаните по проекта за стандарт комуникационни дейности отговарят на съвременните изисквания за осигуряване на навременна и ефективна спешна медицинска помощ. За съжаление към момента част от описаните комуникации у нас липсват или са затруднени поради технологични причини. Независимо, че в условия на спешност, ще ни бъде трудно мобилният спешен екип да уведомява задължително диспечерския екип в началото на фаза 1, в началото на фаза 2, в началото на фаза 3, в началото на фаза 4, в началото и в края на фаза 5, в началото и в края на фаза 6, считаме, че това се прави за нашата юридическа защита. Тази връзка при съществуващите в  момента комуникации между екипите и РКЦ е изключително затруднена и се прави много рядко. Ако не се подобрят комуникациите и не се въведат радиостанции ТЕТРА рядко ще успяваме да изпълняваме заложеното по стандарта докладване от мобилния екип на РКЦ, кога и къде се намираме. Препоръчваме на МЗ да обмисли варианти това да става автоматизирано, поради посочените проблеми и защото при животозастрашаващи състояния е възможно и да пропускаме да се свързваме с РКЦ във всички описани фази.

Въвеждането на диагностично-терапевтични протоколи и алгоритми (ДТПА) за диагностика и лечение при спешни пациенти в извънболничната и болничната дейност, отговаря на съвременните изисквания за оказване на спешна медицинска помощ и европейския курикулум по спешна медицина. Те гарантират на пациента, че в отсъствие на лекар ще му бъде оказана спешна помощ според съвремените препоръки за добра практика в спешната медицина. Проектът за стандарт е заложил алгоритмите да се осъвременяват ежегодно от научното дружество по спешна медицина. В приложение е описано общо ръководство на ДТПА, където е описано базовото съдържание на ДТПА, но липсват самите протоколи.

Но за да имат задължителен, а не препоръчителен характер ДТПА за спешните екипи и да бъдат юридическа защита при отговор на жалби и съдебни дела, те трябва да са част от медицинския стандарт по спешна медицина. Ако те са извън нормативен документ, или няма да се спазват или независимо, че са спазени няма да защитават колегите ни при съдебни дела за грешки и при отговор на жалби. Препоръчваме на МЗ да включи самите ДТПА като приложения в съществуващия проект за стандарт и да бъдат нормативно приети като част от него.

Телекомуникационен и приоритетен екипен триаж в Център за Спешна Медицинска Помощ – Координационна Централа

Описаните в това приложение карти за инцидент с диагностична категория, признаци и симптоми, инструкции до пристигане на екипа и телефонен инструктаж за действия отговарят на съвременните изисквания за триаж на спешността при практикуване на специалността спешна медицина. Те ще улеснят и подобрят работата на медиците в РКЦ, както и ще гарантират юридическата им защита. Телефонни инструкции за действия до пристигане на мобилния екип на системата за спешна  медицинска помощ ще осигурят медицинска консултация за спешния пациент до пристигане на екипа. Триажните карти ще гарантират приоритет и навременна помощ на спешния пациент, ще оптимизират дейността на екипите на терен и ще предвидят мерки за тяхната безопасност. Но поради очаквани съпротиви от страна на пациенти и адаптацията на колегите ни към работа с тях е препоръчително да се приложат първоначално пилотно за 6 месеца в няколко РКЦ в страната и ако емпиричният опит наложи корекции във въпросите и в кодировките на спешните състояния да се въведат в цялата страна. Считаме за правилна тезата, че ежегодно тези карти трябва да се осъвременяват, въз основата на натрупания практически опит и съвремените тенденции в развитието на спешната медицина, която е една от най-динамично развиващите се медицински специалности. Редно е за в бъдеще тези карти да влязат като програмен продукт в комуникационно-информационната система /КИС/ на спешния медицински телефон, за да могат да са част от документацията попълвана в КИС на ЦСМП.

В приложение на Глава 2 Основни видове дейности и елементи на лечебно-диагностичния процес в обхвата на специалността Спешна медицина са описани основните компетенции на спешния лекар, съгласноевропейския курикулум по спешна медицина.

Глава 3

Структури за извънболнична помощ, осъществяващи медицинска помощ по специалността Спешна медицина.

В тази глава детайлно са описани структурата и дейността на РКЦ и ФСМП като е предвидено тези структури да имат нива на компетентност, съобразно нивото на компетентност на разкритите в региона им на действие Спешно отделение (СО) и Спешен болничен комплекс (СБК) по стандарт и картата на спешна медицинска помощ. В проекта за стандарт ФСМП стационарен е описан с архитектурно-инфраструктурна среда и апаратурната обезпезпеченост за извършване на дейностите в обхвата на специалността Спешна медицина. Създаването на унифицирани за цялата страна структури на ЦСМП с две нива на компетентност ще стандартизира кадровата и материално-техническата обезпеченост, което ще гарантира равнопоставен достъп до спешна помощ за всички наши пациенти, независимо от местоприбиваването и местоживеенето им. Изискването за стандартизирано по БДС обезпечаване на центровете с типове санитарни транспортни средства тип А, В, С, със съответното стандартно оборудване към тях ще гарантира равнопоставеност в обслужване на населението и сигурността на спешните екипи и пациенти, независимо от населеното място.

В приложение към глава 3 не е включен лекарствен списък за извънболничната спешност, както и списък с консумативи за санитарните автомобили и ФСМП стационарни. Ако в стандарта не се уточнят спешните медикаменти и консумативи няма как да се уточни използването им от различните медицински и немедицински специалисти и да бъдат описани в ДТПА.

Индикаторите за оценка на качеството на извънболничните структури по специалността Спешна медицина,описани в приложение към глава 3 предполагат анализ и усъвършенстване в последствие на дейността в мобилните и стационарни структури на ЦСМП.

Глава 4

Структури за болнична помощ, осъществяващи медицинска помощ по специалността "Спешна медицина"

В тази глава е предвидено структурите на спешна болнична помощ да бъдат мултидисциплинарни СПО (второ и трето ниво на компетентност) и специализирана структура за оказване на спешна медицинска помощ, която може да бъде: по Педиатрия, по Очни болести, по Ушно-Носно-Гърлени болести, по Изгаряния, по Кардиохирургия, Травма център, Кардиоцентър, Метаболитен център, Мозъчно-съдов център, по Акушерство и Гинекология; по Инфекциозни болести; по Психиатрия. Това съвременно разделение на спешната болнична помощ отговаря на световните тенденции в развитието на спешната помощ, но ще бъде много трудно да се разкрият подобни структури на болничната спешност у нас. В момента СПО в страната се намират в 34 областни и университетски болници и на тях се гледа от болничните мениджъри като на разход и бреме за лечебното заведение. Причината за това са несвойствените дейности, с който са заети СПО и сериозните разходи за преминали и нехоспитализирани пациенти, които МЗ недофинансира.

За създаването на модерно функциониращо СО с минимална площ не по-малко от 700 m², включващо основните архитектурно-инфраструктурни елементи и 5 функционални зони заложени по проекта, МЗ и болничните мениджъри трябва да инвестират, средства за реконструкция и оборудване на първия етаж на всички 34 болници в страната. Описаните в проекта общи изисквания към архитектурно-инфраструктурната среда и обзавеждането на СПО ще стандартизират и уеднаквят различните СПО в страната, с което ще се гарантира равнопоставеност на достъпа на пациентите, независимо от местопребиваването им.

Описаната в проекта организация на пациентския поток в СО чрез прилагане на триаж и спазване на времеви рамки определено ще оптимизира работата в СПО, като приоритизира помощта насочена към пациента в животозастрашаващо състояние и намали стреса за спешните екипи, породен от хаотичното обслужване на всякакъв род пациенти. Триажирането на спешните състояния в СПО за разлика от триажирането при телекомуникационния триаж се основава освен на оплакванията на пациента и на физиологични индикатори за моделиране на триажната категория по входяща информация, описани в приложение по глава 4. Вероятността за изпълнение на времевите индикатори в СПО с описаната структура, начин на работа и достатъчен персонал е вероятна в 90% от случаите, защото в СПО пациентът е пред погледа на персонала и възможността за бърза промяна в категорията на спешност и бърза лечебно-диагностична намеса е напълно възможна. Препоръчаните от проекта таблици, медикаменти и оборудване на спешните шкафове при педиатрични случаи определено би улеснило работата на спешния екип в който не винаги има дежурен педиатър. В приложението към глава 4 липсват описание на медикаментите в спешния лекарствен шкаф и консумативите, необходими за различните зони в СПО. Редно е да има уеднаквяване във видовете медикаменти и консумативи в отделните СПО, за гарантиране на равнопоставеност в обслужването на пациентите независимо от местопребиваването им. Редно е да има уеднаквяване в медикаментите и консумативите на болничната и извънболничната спешност за да се извършва обмен на консумативи и медикаменти без да се подлага на риск пациентът. Например при имобилизация на травматичен пациент да не се сваля имобилизацията на извънболничният екип при пристигане в СПО, което застрашава живота на пациента а на екипа да се предоставя набор за имобилизация от СПО. При изразходване на медикамент и липса на възможност за зареждане от РКЦ поради следващ адрес да се взима разходвания медикамент от СПО.

За да продължат да работят предложените по проекта видове СПО, МЗ трябва да обезпечи с достатъчно финансиране лечебно-диагностичната дейност на преминалите пациенти със спешни състояния, за преодоляване на кадровия дефицит. МЗ трябва да намери правилния начин за заплащане на спешните екипи в СПО, които в момента получават най-ниските заплати в болниците и страдат от сериозен кадрови дефицит.

Редно е МЗ да регламентира и правото на лечебните заведения да си получат заплащането за лечебно-диагностичната деиност от пациент с неспешна изходна диагноза, за която дейност няма да заплати нито НЗОК, нито МЗ. За целта трябва изходящите диагнози от приложението на стр.236, които са описани освен с кодове, да са уточнени и с нозологични диагнози, подобно на входящите диагнози. Ако МЗ регламентира, че няма да заплаща лечебно-диагностичната деиност по всички други диагнози извън описаните, лечебните заведения ще имат правото като търговски дружества, които се самоиздържат да изискат заплащане за извършения преглед и лечение на пациента с неспешна изходна диагноза.

Изискванията към нивата за компетентност, поставени преди глава 4 и изискванията за нива на обслужване от приложенията към глава 4 поставят високи и стандартизирани изисквания към дейността, оборудването и квалификацията на кадрите в лечебните заведения с разкрити СПО. В същата глава са описани критерии, показатели и индикатори за качество и качествен контрол на осъществяваната медицинска дейност в СО, което определено би послужило за база за по-натъшно усъвършенстване на системата.

Глава 5

Изисквания към персонала, осъществяващ професионална дейност по специалността Спешна медицина

В тази глава са описани професионалните дейности в обхвата на специалността Спешна медицина, които се осъществяват от медицински и немедицински персонал в болнични условия. Описан е и броят на специалистите в екипа за отделните зони в СПО. В проекта са описани видовете специалисти, видовете стационарни и мобилни екипи, квалификацията  на персонала и професионалната му компетентност в условията на извънболничната спешност. За първи път в този стандарт детайлно се описват домедицинските екипи на парамедиците и професионалната им компетентност, с което за първи път в нормативен акт на МЗ ще се регламентира въвеждането на парамедиците в системата на спешна помощ.

Глава 6

Регламент за достъп, осъществяване на повикване и посещение в структурите за извънболнична и болнична спешна медицинска помощ

В тази глава се дава определение на регламентирано и нерегламентирано повикване на мобилен екип, посещение и преглед в спешен кабинет. Поради злоупотребите с дейността на спешните екипи и несвойствената дейност, която извършват страдат не само екипите, но се застрашават истински спешните пациенти от не получаване на навременна квалифицирана медицинска помощ. По тази причина с въвеждане на понятието регламентирано и нерегламентирано повикване или преглед се очаква МЗ да постанови и наказания за нерегламентирано ангажиране на спешните екипи. Подобна практика съществува във всички държави с развита спешна медицинска помощ и е редно да се постанови нормативно и у нас, за да спрат злоупотребите с труда ни и живота на истински спешните пациенти.

6.09.2015г. д-р Д. Кателиева

Гр.София /председател на НАРСМП/