Публикация

Грешното лечение на кашлицата може да я превърне в хронична

Практически подход при лечение на кашлица


 

Кашлицата е един от най-честите симптоми, за който пациентите търсят личния лекар и специалист пулмолог. Тя е важен защитен механизъм, който подобрява клирънса на секрети и частици от дихателните пътища и предпазва долните дихателни пътища от чужди материи. Кашлица се наблюдава при много заболявания, които не засягат дихателната система, и невинаги е лесно да се установи причината за този симптом.

Остра кашлица

Кашлица с продължителност максимум 3 седмици се определя като остра. При повечето пациенти причината е инфекция на долните дихателни пътища, остър бронхит или трахеобронхит с етиологичен агент бактериална или по-често вирусна инфекция. Острата кашлица, причинена от инфекции, обикновено е ограничена и стихва до 1-2 седмици, заедно с овладяването на инфекцията. Не съществува таргет или надеждно измерване, с което да се предвиди продължителността на кашлицата от нейното начало до персистирането й в подостър и хроничен стадий. Ефективната терапия може да прекрати или съкрати продължителността на кашлицата, докато неуспешното лечение може да бъде причина за преминаване на острата кашлица в подостра или хронична. Повтарящи се епизоди на кашлица може да бъдат изява на недиагностицирани хронични заболявания (в т.ч. астма).

Подостра кашлица

Това е кашлица с продължителност 3-8 седмици. Бронхиалната хиперреактивност, която персистира и е причина или поддържа подостра кашлица вследствие на атипични инфекции (Mycoplasma pneumoniae), се повишава и може да остане за период от седмици даже и след напълното овладяване на инфекцията.

Независимо че инхалаторните кортикостероиди или левкотриен рецепторни антагонисти често се предписват при такива състояния, контролираните научни доказателства, които подкрепят тяхното приложение, са ограничени. Друга причина за подостра кашлица е Bordetella pertussis. Тази инфекцияводи до пароксизмални епизоди на кашлица с характерен инспираторен звук, особено при децата.

Неинфекциозни причини за подостра кашлица включват гастроезофагиален рефлукс (ГЕРБ), аспирация и бронхиална астма. Субклинична конгестивна сърдечна недостатъчност може да бъде също причина за остра или подостра кашлица. По-рядко се наблюдава при белодробна секвестрация и изключително рядко при Tourett’s синдром.

Диференциална диагноза на остра и подостра кашлица

Диференциалната диагноза включва голям брой заболявания. Хроничната кашлица най-често е свързана с инхалация на цигарен дим при пасивно или активно пушене. Специалистът трябва да отдиференцира кашлицата, причинена от инфекция, и персистираща кашлица, която е свързана с животозастрашаващи заболявания. Експозиция на особени вещества може да бъде причина за кашлица. Високата честота на остра и подостра кашлица е свързаната с бронхопулмонална инфекция от различни организми. Средата и инфекцията могат синергично да повлияят патогенезата, а така също тежестта и продължителността на кашлицата. Изключително важно е ранното изключване на бронхиален карцином и туберкулоза. Внезапно начало при възрастни индивиди и деца може да бъде свързано с аспирация. ГЕРБ е асоцииран с интермитентна кашлица. Терапия с АСЕ-инхибитори и бета–блокери може да бъде причина за кашлица и обикновено се наблюдава в първите дни след започване, но също може да се наблюдава след продължителен период от предшестваща терапия (4). Детайлната история за тютюнопушене включва броя пакетогодини, а така също възрастта, на която е началото на тютюнопушене. Важна е и производствената среда, експозицията с вредности и сенсибилизиращи агенти, които често са причина за кашлица или професионална астма. Епизоди на нощна кашлица с повръщане може да са свързани с пертусис, ГЕРБ и по-често астма, особено при деца. В това отношение е важно да се уточни природата на кашлицата, дали е продуктивна, или непродуктивна, а също и видът на експекторацията. Количеството и цветът на храчките предполагат бактериален растеж. Бактериологично изследване се препоръчва при тежки и комплицирани случаи, имуносупресирани и коморбидни белодробни заболявания, изискващи антибиотично лечение. При всеки пациент пушач с необяснима кашлица се препоръчва цитологично изследване на храчка.

Клиничният преглед на пациент с кашлица включва задължително носа и орофаринкса за изключване на обструкция и директни и индиректни данни за постназален дрип (капане) или други отклонения. Тъй като постназалният дрип не е заболяване, а синдром, необходимо е да се направи диференциална диагноза с алергичен ринит, вазомоторен ринит, вирусна или бактериална инфекция и назални полипи. С оглед уточняване на последното се препоръчва осъществяването на назална ендоскопия (5). Ушите, инервирани от n. vagus, също могат да бъдат причина за кашлица. Външният акустичен меатус трябва да се изследва за церумен или чужди тела. Кашлицата може да е причинена и от патология на средното ухо. Ето защо е важно да се направи отоскопия.

Гръдният кош трябва да се изследва детайлно, особено сърцето. Според повечето гайдлайни всяка внезапна кашлица, която персистира повече от 2 седмици, изисква осъществяването на рентгенография фас и профил.

Психогенна кашлица, въпреки че не се среща често, също е необходимо да бъде изключена.

Хронична и персистираща кашлица

Кашлицата се определя като хронична при продължителност повече от 8 седмици. Хроничната кашлица е причина за заболеваемост в 3-40% от популацията. При проучване в 16 страни от ЕС на 18 277 пациенти на възраст 20-48 г. с нощна кашлица са 30%, с продуктивна кашлица 10% и с непродуктивна 10%. При деца хронична кашлица се наблюдава под 10% в предучилищна и училищна възраст. Честотата нараства при наличие на пушачи в семейството, особено когато това са и двамата родители. В предучилищна възраст за хронична кашлица без настинка се съобщава в 22% от децата.

Хронична кашлица се наблюдава в 12% от обществото, а епизоди на рекурентна кашлица - над 40%. Приблизително 10% от новите пациенти в респираторните клиники съобщават за изолирана хронична кашлица. Типичните пациенти с хронична кашлица обикновено са жени с постменопауза, съобщаващи за кашлица повече от 5 г. Кашлицата може да е проява на отговор към иританти, промяна в температурата или химикали в спрей. Може да се наблюдава по време на нормална активност като хранене, стречинг в особена позиция. Повечето пациенти са непушачи с нормална рентгенография, нормална спирометрия и серийни измервания на ВЕД.

Само при малък брой пациенти хроничната кашлица може да бъде причинена от тютюнопушене или от приложение на АСЕ инхибитор. Суха кашлица с начало след започване на терапия с АСЕ инхибитор се наблюдава в <15%.

Най-честите агенти, които причиняват хронична кашлица, са три: кашлица от горни дихателни пътища вследствие на риносинуит, която по-горе беше реферирана като постназален дрип синдром, астма и ГЕРБ. В четири проспективни проучвания е описана тази триада от заболявания, като 92-100% от пациентите, които са непушачи и също не използват АСЕ инхибитор, имат нормална рентгенография, присъстват едно, две или всичките три етиологични обяснения на хроничната кашлица.

При кашлица - вариант на астма, обикновено липсва свирене в гърдите, диспнея и стягане в гърдите. Предполага се при наличие на нощни симптоми и дневна вариабилност. Кашлицата може да се появи при усилие или студен въздух, но също се наблюдава и неастматична кашлица. При бронхиална астма кашлицата е асоциирана с типични симптоми на диспнея и свирене. Важни за диагнозата са клиничният преглед и ФИД. В някои случаи се препоръчват бронхопровокационни проби. При кашлица - вариант на астма, лечението е подобно на това при класическа бронхиална астма. Кашлицата обикновено се подобрява една седмица след инхалаторен бронходилататор. Пълна резолюция на кашлицата изисква най-малко 8 седмици лечение с комбинирана терапия кортикостероиди и бронходилататори.  Интересно е да се отбележи, че при някои пациенти се изостря от инхалаторната терапия с кортикостероиди, резултат на съставките на аерозола. При тежки случаи с кашлица се прилагат орални кортикостероиди самостоятелно или последвани от инхалаторна терапия. Ефективно лечение са антагонистите на левкотриеновите рецептори. При история за назална обструкция или конгестия, ринорея, пурулентна назална секреция, лицеви болки, чувство за секреция, накапване по задния свод или повтаряща се секреция в гърлото, се предполага риносинуит. При преглед на фаринкса се забелязва еритем, „калдаръмени промени” по задната фарингеална мукоза, мукоидни или пурулентни секрети, стичащи се от назофаринкса.

ГЕРБ се предполага при наличие на класически симптоми като диспепсия, киселини, но също и промяна в гласа и афония. Рефлуксът обикновено се причинява от преходна релаксация на ниския езофагеален сфинктер. Кашлица може да се наблюдава след храна или по време на хранене или лежане по гръб или навеждане. Обикновено кашлицата намалява по време на сън, когато се затвори ниският езофагеален сфинктер, и се възобновява при приемане в изправена позиция. Говор или смях може също да причини кашлица от рефлукс, тъй като диафрагмата е важен компонент за ниския езофагеален сфинктер.

Диагностичните алгоритми са представени на табл. 1. Диагностичната стойност на фиброоптична бронхоскопия (ФБС) в рутинната практика за хроничната кашлица е ниска - около 5%. Аспирирани чужди тела се наблюдават по-често при деца, но също и при възрастни. В някои случаи за екстракция на чужди тела се изисква ригидна бронхоскопия. Чрез ФБС има възможност за биопсия или бронхоалвеоларен лаваж. КАТ с висока разделителна способност е скъпоструващо изследване и намира място при дифузните паренхимни белодробни заболявания или бронхиектазии, които не могат да бъдат уточнени чрез рутинна рентгенография на торакса.

 

ТАБЛ. 1. ДИАГНОСТИЧНИ АЛГОРИТМИ

 

РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ

АСТМА

ГЕРБ

РИНИТ

спирометрия

метахолинов тест

индуцирана храчка

24 ч. монитониране на pH

езофагеална манометрия

рентгенография на синуси

КАТ на синусите

 

Хроничната кашлица при пушачи е свързана с дозата и може да бъде продуктивна мукоидна или мукопуролентна секреция, резултат на хроничен бронхит, или може да е суха в резултат на иритантния ефект на тютюневия дим. При преглед може да се установят данни за обструкция. Продукция на сигнификантен обем храчки предполага патология.

Важно е да се отбележи, че медицинската история има малка стойност за определяне кашлицата от пациента, дори наличието или отсъствието на експекторация. Дори наличието на сигнификантна хиперсекреция при непушачи, без прием на АСЕ инхибитор, с нормална рентгенография, обикновено кашлят поради някоя от тези три причини или в комбинация. Въпреки това медицинската история е важна за изключване на АСЕ инхибитор, тютюнопушене, експозиция на туберкулоза или ендемични микози. Също причина може да бъдат карцином, AIDS, други системни заболявания с температура, изпотяване или загуба на тегло.

Трябва да се изключат и някои по-редки състояния като например неастматичен еозинофилен бронхит, който се характеризира с кашлица, еозинофилна инфилтрация на бронхиалното дърво и нормална спирометрия, липса на бронхиална хиперреактивност и повлияване на кашлицата и еозинофилията от стероидно лечение. Честотата за хронична кашлица, дължаща се на това състояние, е 13-33%. Диагнозата се поставя чрез измерване на еозинофилите в индуцирана храчка (>3%) и бързия отговор на инхалаторна кортикостероидна терапия. Терапията е инхалаторни бронходилататори, инхалаторни кортикостероиди, левкотриен-рецепторни антагонисти и орални кортикостероиди.

Значителен брой пациенти имат така наречена постинфекциозна кашлица. Хроничната кашлица може да бъде главна изява на бронхиектазии, ендобронхиални промени (тумори, туберкулоза, саркоидоза), изолирани супуративни инфекции на долните дихателни пътища, сърдечна недостатъчност, заболявания на щитовидната жлеза, хабитуална или психогенна кашлица, невромускулни нарушения, медиастинални маси.

При деца освен бронхиална астма, рефлукс, аспирация или инфекция, трябва да се има предвид, макар и по-рядко, имунодефицит, първична цилиарна дискинезия, вродени аномалии, аспирация на чуждо тяло, психогенна кашлица.

Лечение

Потенциално преимущество на ранното лечение на кашлицата е възможността да се предотврати цикълът на персистираща кашлица. Емпиричното лечение с противокашлечни средства се прилага при влошено качество на живот. Симптоматичното лечение на кашлицата включва медикаменти с централно и с периферно действие. Опиоидите морфин и кодеин се предполага, че инхибират кашлицата първично, повлиявайки центъра на кашлицата, но за съжаление имат доста странични явления. Поради възможност за злоупотреба и пристрастяване към тях за лечение на остра кашлица се предпочитат неопиоидни антитусиви като dextromethorphan. Сиропът за деца, съдържащ dextromethorphan, в САЩ беше спрян от FDA поради липса на данни за ефикасност и наличие на сериозни странични явления. АССР (American College of Chest Physiciancs) се обяви срещу приложението на dextromethorphan и кодеин за лечение на всеки вид кашлица в детската популация.

OTC продуктите (over the counter) включват комбинации от антихистамини, деконгестанти, супресори на кашлицата и експекторанс, които се използват често.

Cochrane ревю на литературата документира вариабилни резултати при сравнение на супресори на кашлицата с плацебо. Други проучвания показват, че муколитиците могат да редуцират честотата и интензивността на кашлицата. Несигурни са данните при комбинация на антихистамини и деконгестанти.

Levodropropizine е периферен противокашличен неопиоиден препарат, който модулира нивото на сензорните невропептиди в дихателните пътища. Терапевтичната му ефикасност е по-висока от плацебо и morclofone и подобна на cloperastine (2). Съобщени са като странични явления лека сомнолентност и нощни будения. Проучен е неговият ефект при карцином и интерстициални заболявания и е потвърден благоприятният му профил полза/риск. Подобни резултати са показани и при деца. Според ACCP и публикувания гайдлайн за диагноза и лечение на кашлица (2006) този медикамент може да се дава като средство, облекчаващо кашлицата за кратък период от време.

 

В заключение, кашлицата е един от най-важните симптоми, който изисква медицинска консултация и е отговорен в 40% от активностите на белодробните специалисти. При нормални условия кашлицата играе важна протективна роля за дихателните пътища и белодробния паренхим, но в други случаи може да бъде екцесивна и непродуктивна, потенциално вредна за бронхиалната мукоза, и да доведе до значително влошаване на качеството на живот на пациентите.

 

Още: Какво да направим, когато ни боли гърло

Коментари