Реакцията е към токсините, които отделят причинителите на инфекцията

Д-р Ралица Маринова е лекар в Клиниката по анестезиология и интензивно лечение в УМБАЛ „Александровска”. Специализирала е една година във Франция. От близо 10 г. е в професията.

Сепсисът е тежка диагноза - с висока смъртност и висока честота на усложненията. По данни на световната организация по интензивно лечение броят на пациентите с диагноза сепсис расте ежегодно. През последните 10 г. в САЩ хоспитализациите поради сепсис са се увеличили почти два пъти. Възможно е диагностиката да се е подобрила, преди години част от болните са оставали неоткрити.

Смъртността при сепсис е доста висока - една втора до една трета от пациентите, хоспитализирани в интензивно отделение загиват. В развиващите се страни смъртността достига 60-80%. Много често покосените са малки деца и родилки. Данните показват, че с тази диагноза в света умират 6 млн. новородени и 100 хил. родилки годишно. Разходите за лечение на сепсиса всяка година стават все по-големи. Последната статистика за САЩ е 16,7 милиарда долара разходи/годишно.

Най-застрашени са имунокомпрометирани хора, възрастни пациенти, малки деца, пациенти след операция, с травми, с хронични заболявания или трансплантирани. Родилките също са рисков контингент поради физиологичните промени в метаболизма и хормоналния баланс по време на бременност и опасността от нарушения в хемостазата при протрахирано раждане. Трансплантираните пациенти приемат медикаменти за подтискане на имуния отговор от страна на организма към трансплантирания орган (бъбрек, черен дроб, сърце) и стават много податливи на усложнения при неблагополучие от страна на трансплантирания орган.

Какво представлява сепсисът? Той се причинява от инфекциозен причинител, който отделя т. нар. Медиатори или токсини. Тези медиатори отиват до всички органи и започват да ги увреждат чрез редица патологично модифицирани биохимични и ензимни реакции. Отговорът на организма не е към самия причинител, който може и да не присъства в кръвта, а към веществата, които той отделя. Те нарушават работата на органите и метаболизма на целия организъм. Влияят в голяма степен на системата на коагулацията (съсирването на кръвта), т.н. хемостазата. При сепсиса специфичното е, че организмът се насочва сам към себе си.

През последните година много надежди бяха свързани с нов медикамент, който се намесваше точно в каскадата на коагулацията. Широкомащабните проучвания обаче не бяха успешни и фирмата производител го изтегли от пазара.

Как влияе сепсисът на съсирването на кръвта?

Кръвосъсирването протича по две каскади (вътрешна и външна), с поредица от биохимични реакции с участието на фактори на кръвосъсирването. Медиаторите на сепсиса нарушават тези каскади и предизвикват образуване на тромби. При пациенти със сепсис често се нблюдава септична тромбоемболия с клнична изява в зависимост от мястото и калибъра на запушения съд.

Насоки за поставяне на диагнозата сепсис

Сепсисът представлява системен възпалителен отговор на организма, предизвикан от инфекциозен причинител. Това означава на практика: телесна температура < 36 или > 38.3°С, сърдечна честота над 90 удара в минута; левкоцити над 12 000 или под 4000, или под 10% незрели форми; наличие на учестено дишане (тахипнея) - честота над 30 пъти в минута. Другите два незадължителни критерия са промени в съзнанието или кръвна захар над 7,7 mmol/l. При наличие на два от тези критерии и данни за възпалителен процес в организма се поставя диагнозата сепсис. Само че, тези признаци могат да се прояват много по-късно от началото на възпалителния отговор. За ранно изясняване на диагнозата се изследват възпалителни маркери като прокалцитонин, С-реактивен протеин, лактат, фибриноген. Те още в много ранен период ни карат да се съмняваме за сепсис и да започнем лечение. Диагнозата тежък сепсис се поставя при наличие на органна дисфункция, намалена перфузия или хипотония. Сптичен шок се наблюдава при тъканна перфузия, която не е адекватна спрямо метаболитните нужди на организма.

Дихателна честота, сърдечна честота, левкоцитите, температура - това са четирите най-важни критерия. При два от тях мисленето на клинициста трябва да бъде в посока сепсис и да се направят допълнителни изследвания. Другото, което трябва да се търси, е източникът на възпаление. Това може да е белият дроб, коремна инфекция, инфекция на обвивките на главния мозък, бъбречна инфекция, сърдечна инфекция, инфекция на оперативна рана, след изгаряне или от друг източник. Основното лечение на сепсиса освен поддържащите мероприятия включва и премахването на източника на инфекция. За съжаление понякога пациентите обикалят няколко болници, преди да се открие истинската диагноза.

В Клиниката по реанимация на Александровска болница, се приемат не рядко пациенти с подобна диагноза. Например млад мъж след катастрофа, с гръдна травма и счупване на ребра със контузия на бял дроб. Разхерметизирането на гръдната кухина улеснява достъпа на баналните инфекциозни причинители директно до белия дроб, а оттам и настъпването на сепсис. Пациентите на клиниката с тази диагноза обикновено са на изкуствена вентилация, с трахеостомна канюла или с интубационна тръба. При тях бариерата от нормалните въздухоносни пътища – нос, устната кухина, която нормално защитава от баналните причинители, е нарушена. Въздухът влиза директно в трахеята, като пропуска защитните бариери. Така един причинител, който няма да повлияе на здрав човек, при пациент на изкуствена вентилация може да причини пневмония. Ако тя не бъде диагностицирана навреме и не се лекува с подходящия антибиотик, може да се стигне до етапа бактериите да са освободили медиаторите в кръвообращението. Тогава дори да започнем да лекуваме инфекцията, медиаторите на сепсиса остават и увреждат организма.

Стигне ли се до тежък сепсис и полиорганна недостатъчност, вече може да има необратими увреждания за органите, последствията от които остават за цял живот. Може да се развие бъбречна, чернодробна или сърдечна недостатъчност, които да станат причина за смърт. Ако пациентът оживее, някои увреждания остават за цял живот.

Случай от практиката – родилка оцелява след сепсис

Един от случаите, с които реаниматорите от Александровска се гордеят, е родилка от Благоевград. Това е второ дете за 35-годишната жена, заченато инвитро. При раждането се установява мъртъв плод. Атония на матката става причина за хеморагичен шок, кръвното налягане пада до 20 на 0. Пациентката е докарана в София в тежко състояние, с последваща белодробна инфекция. Остава на апаратна вентилация около месец, след трудно и бавно отвикване и преминаване към спонтанно дишане прави гърчове, които лекарите овладяват с мното усилия. Обратът идва след около два месеца, през които жената приема силни антибиотици и много поддържащи и скъпи медикаменти. Последствията: матката е отстранена още в началото на сепсиса. Белият дроб остава раним орган при всяка банална вирусна инфекция, тъй като пациентката е била на апаратна вентилация със висок процент кислород и инвазивен режим, който може да увреди самата алвеола на белия дроб.

Сепсисът е описан още от Хипократ

Думата е гръцка, идва от гниене на плътта и гниене на рани. През ХV-ХVІ в. също се описват диагнози, които се наричат сепсис. Интересен е опитът на австриеца Игнац Земелвайс. В средата на ХІХ в. той прави връзка между повишената смъртност в родилното отделение и факта, че там помагат студенти по медицина, които преди това са били в моргата да правят аутопсии. Между двете неща те не си мият ръцете. Земелвайс кара студентите да почистват ръцете си с хлорна вар и впоследствие смъртността сред родилките рязко спада. В резултат обаче Земелвайс е уволнен, заради неудобството, което е причинил на лекарите, като ги карал да си почистват ръцете.

Следващият, който се насочва към дезинфекцирането на ръцете е английският хирург Джоузеф Листър. Генералният извод е, че независимо от мерките, които вземаме за хигиена и медикаменти, не се знае дали смъртността сега е по-различна, отколкото навремето или днес има просто други, нови причинители. Все пак усилията на съвременните лекари (независимо в България или извън нея) е да осигурят за пациентите адекватно поведение и навременно лечение.