Невробиохимичните и неврофизиологичните процеси при това усложнение на диабета са сериозно предизвикателство пред невролога

Полиневропатиите са заболявания на периферната нервна система /ПНС/, при които се увреждат множество периферни нерви с техните моторни, сетивни или автономни влакна. В зависимост от етиологията и патогенезата се разграничават различни групи полиневропатии. Има три основни типа на увреждане на периферните нерви: дистална аксонална ретроградна дегенерация; Валерова дегенерация; сегментна демиелинизация. В зависимост от вида на предимно засегнатите нервни влакна се различават: чисто сетивна; моторна; сетивно-моторна; автономна полиневропатия. Най-честата клинична форма е тази на симетрична, дистална, сетивно-моторна полиневропатия. Макар и по-рядко се наблюдават проксимален тип на полиневропатия, както и т.нар. множествена мононевропатия- асиметрично и изолирано увреждане на множество периферни нерви, което понякога не настъпва едновременно, а последователно. Клиничният ход на полиневропатиите може да бъде различен. Съществуват остро и подостро развиващи се полиневропатии, както и такива с хронично-прогредиентно или хронично-ремитентно протичане. За диагнозата и диференциалната диагноза на полиневропатиите са важни амнестичните данни, неврологичният статус, както и редица електрофизиологични, ликворологични, хистологични и други лабораторни изследвания. При най-често срещаната дистална сетивно-моторна полиневро- патия се регистрират дистално засилващи се сетивни промени, които са симетрични и се съчетават с дистални периферни парези, с мускулна хипотония и арефлексия. При повечето случаи краката са по-тежко засегнатите крайници.

Засягането на нервната система е е едно от най-честите и неприятни усложнения на захарния диабет. Над 50% от болните със захарен диабет имат признаци на диабетна невропатия, със засягане на различни части на периферната нервна система (ПНС). Ппромените в нея са по-чести при грешки в лечението на диабета, с допускане на резки колебания на нивото на кръвната захар, но се развиват и при идеално третирани диабетно болни поради многопосочното въздействие на основния болестен процес върху организма и в частност върху нервната система.

Важни фактори за развитие на неврологичните усложнения на диабета са нестабилното ниво на кръвната захар, с патологично повишени и понижени стойности и натрупването на сорбитол в периферните нерви (продукт от обмяната на глюкозата). Наличието на промени в най-малките кръвоносни съдове на самите периферни нерви, съчетано с повишен вискозитет на кръвта (сгъстяване и по-трудно придвижване в малките кръвоносни съдове), води до относителна хипоксия (недостиг на кислород) и до болестни промени на съдовете на микромолекулярно ниво.

При диабетната невропатия на преден план са оплакванията от изтръпване, мравучкане на крайниците и болки, с чувство на студенина и постепенно засилваща се слабост на засегнатите мускули, инервирани от периферните нерви, в началото по-често на краката.

Отслабват сухожилните рефлекси и намалява първо вибрационната чувствителност, а в по-напредналите стадии и другите видове обща сетивност. Засягането на ПНС е едно от най-честите усложнения на захарния диабет. От друга страна диабетната полиневропатия /ДПНП/ заема първо място по честота в структурата на различните видове полиневропатии. Изчисляването на честотата на ДПНП е трудно и варира в зависимост от използваните диагностични методи. Клинични данни за невропатия се намират при 40-60% от диабетиците. Когато в изследването се включат и електрофизиологични методи процентът се повишава. При деца със захарен диабет ДПНП не е често усложнение. Независимо от многобройните невробиохимични, неврофизиологични и невроморфологични данни засега е трудно да се посочи конкретна причина за увреждането на ПНС при захарен диабет. Така както клиничната картина е много разнообразна, така липсва и обща концепция за нейната патогенеза. Хипергликемията е основа за дисфункция на ПНС, поради което тежестта корелира с нейната продължителност и изразеност. В аксоните и Швановите клетки на ПНС се наблюдава енергиен дефицит въпреки хипергликемията. В периферните нерви под действието на ензима алдозоредуктаза от глюкозата се образува сорбитол, част от който се натрупва, а друга се превръща във фруктоза с участие на сорбитолдехидрогеназа. Инхибиран е преносът на белтъци, ензими и особено на невротрансмитери. В резултат на тези промени намаляват бързият и бавен аксонален транспорт и се развива дистална аксонална дегенерация. Редица автори свързват ДПНП с промени в нервните капиляри, в резултат на което се развива хипоксия. Ендонервалната хипоксияе постулирана като важен фактор в патогенезата на ДПНП. Тя би могла да бъде резултат както на диабетната микроангиопатия, така и на кръвния хипервискозитет при захарен диабет. Ролята на витаминовия дефицит е предполагаема. В отделни случаи се установява лека хиповитаминоза, вероятно дължаща се на резорбционни смущения. Обсъжда се и значението на имунологичните нарушения при развитието на ДПНП. Дългогодишната ДПНП е свързана със значителна загуба на миелинизирани и немиелинизирани влакна, по-изразена дистално, като се наблюдават многобройни тънки регенериращи влакна. Характерна е комбинацията от аксонална дегенерация и сегментна демиелинизация. Засилването на аксоналната дегенерация в дистална посока подкрепя тезата, че в случая важна роля ищграят метаболитните разстройства на аксоналната транспортна система. Началото на оплакванията може да бъде внезапно или постепенно, а прогресията- бавна или бърза. Описани са различни форми на ДПНП. Дистална симетрична сетивно-моторна полиневропатия. Това е най-честата форма. Развива се бавно и постепенно. Среща се във всички възрастови групи. В повечето случаи тя съчетава разстройство във функциите на сетивните, моторните и автономните влакна. Болните се оплакват преди всичко от изтръпване, мравучкане, бодежи, парене, изстиване и болки в подбедриците и стъпалата. По-рядко имат слабост в мускулите на подбедриците. Ръцете се засягат по-рядко и по-късно. Обективното изследване разкрива отслабване или загуба на Ахиловите и коленните рефлекси, дистална хипестезия за болка, допир и температура и снижен вибрационен усет. Паретични прояви /най-често двустранна перонеална пареза/ се регистрират при около 10% от болните. При друга част слабостта и мускулната хопотрофия в областта на стъпалата и подбедриците може да не са клинично изявени, но ЕМГ находката е абнормна. Твърде характерни са автономните разстройства. Налице е снижено потоотделяне в областта на стъпалата. Кожните трофични изменения са с най-честа локализация в долната трета на подбедриците и стъпалата. Дистална селективно сетивна полиневропатия, сравнително честа форма се засягат, както миелинизираните, така и немиелинизираните нервни влакна. При изследването се установява загуба на Ахиловите рефлекси и нарушен вибрационен усет при липса на оплаквания от страна на пациента. Когато ги има, те са обикновено изтръпване и болка в подбедриците и стъпалата. Част от болните съобщават за дистална изгаряща болка в крайниците и повишена кожна чувствителност. При засягане на дебеломиелинизираните сетивни влакна се констатира загуба на усета за допир, вибрации и дълбоката сетивност. Походката е нестабилна, като в по-тежките случаи се наблюдава сензорна атаксия-псевдотабесна форма /атактична невропатия/. Симетрична дистална моторна невропатия се развива субакутно предимно в долните крайници. Симетрична проксимална моторна невропатия. Характеризира се с прогресираща слабост двустранно в тазобедрената мускулатура, която се съчетава с болки в бедрата и кръста. Много от болните са в средна или напреднала възраст. Нарастването на мускулната слабост може да продължи седмици до месеци. Заболяването се развива при пациенти с лошо контролиран диабет. Допуска се увреждане на различни структури- преднорогови клетки, лумбосакралния плексус и нервни коренчета. Повечето пациенти се възстановяват в продължение на няколко месеца след подобряване на контрола върху кръвната захар. Автономна (вегетативна) полиневропатия. Честотата и варира в широки граници и зависи от продължителността на захарния диабет и от възрастта на заболелите. Среща се при около 7% от болните с инсулинозависим и при 5% от тези с неинсулинозависим диабет. Основна проява е автономната вегетативна дисфункция с кардиоваскуларни, гастроинтестинални, генитоуринарни, терморегулаторни и зенични нарушения. Нарушенията на потната секреция при различни болни са в насока на снижение или повишение. Анхидрозата може да бъде с различна локализация: дистална, сегментна, фокална, глобална, регионална, смесена. Пациентите не понасят високи температури. Освен профузни нощни изпотявания, характерно е изпотяването на лицето и шията при хранене. Нарушени са и зеничните функции. Смутено е зрението на тъмно.

Гастроинтестиналната невропатия е често автономно разстройство при захарен диабет с патологични прояви от страна на хранопоровода, тънките и дебелите черва. Снижена е перисталтиката и е забавено изпразването на хранопоровода. Стомахът е атоничен, с ретенция на стомашно съдържимо. Гастропарезата се проявява с гадене, бързо насищане при хранене, подуване на стомаха и дифузна епигастрална болка. Най-често срещания симптом е диабетната диария. Тя се явява интермитентно, настъпва бързо и често, особено нощем. Изпражненията са воднисти. Освен автономна денервация на тънките черва в патогенезата на диабетната диария се обсъждат повишен бактериален растеж, екзокринна недостатъчност на панкреаса, исхемия на интестиналната мукоза. Често се наблюдава и запек. Диабетната цистопатия е свързана с атония на пикочния мехур, развила се вследствие на смутено усещане за неговото напълване. Количеството на остатъчната урина е повишено, уринирането е затруднено. Често се развиват вторични инфекции. Импотенцията е ранен белег. Настъпва в резултат от нарушение на автономната парасимпатикова инервация на пенисните артерии, които са засегнати едновременно и от диабетна ангиопатия. Смутената ерекция понякога се придружава от ретроградна еякулация. При болните с инсулинозависим захарен диабет са описани функционални автономни разстройства. Те се предизвикват от хипо- или хипергликемия и не са свързани със структурни автономни промени. При пациентите без субективни оплаквания освен данните от анамнезата и неврологичния статус, решаващо е електpофизиологичното изследване –електромиография (ЕМГ). То разкрива белези на денервация, снижена скорост на провеждане по моторните и сетивните влакна, удължени и десинхронизиран акционен потенциал, липса на Н-рефлекс и др.

Лечението е цяло изкуство и зависи от стадия и вида на основното заболяване (диабета). Използуват се редица съвременни средства за повлияване на патологичните промени със специални витамини и вещества, подобряващи обмяната на веществата в периферните нерви, както и повлияващи реологичните свойства на кръвта (вискозитета), съчетани с физиотерапевтични и други симптоматични медикаменти и въздействия на засегнатите вече крайници. Лечението е комплексно и трябва да е от екип включващ ендокринолог, невролог и семеен лекар, който да координира оптималното състояние на пациента. Резултатите от лечението на диабетната невропатия са пряко следствие от правилното лечение и състояние на диабета и затова винаги се консултирайте с вашия “личен” ендокринолог и невролог, които познават добре вашия конкретен случай и ще Ви бъдат от най-голяма полза. Лечението на ДН е трудно и комплексно. Строгият контрол на хипергликемията без флуктуации към хипо- или хипергликемия е първото условие за съхранението на периферните нерви. Въпреки това, при около половината пациенти дори и след добър метаболитен контрол, не се регистрира значително отзвучаване на невропатните оплаквания. Патогенетично обоснованото лечение с алфа-липоева киселина съществено подобрява субектвните оплаквания на болните.  При болни с хиповитаминоза е целесъобразно включването на витамини от групата В (В1, В2, В6, В12, Milgamma N). При по-възрастните пациенти е желателно те да се приемат в инжекционна форма, порадивероятните съпътстващи резорбционни смущения в стомашно-чревния тракт. Болезнените форми на диабетната селективно сетивна плиневропатия представляват сериозен терапевтичен проблем. Най-важната стъпка може да бъде нормализирането на кръвната захар. От голямо значение при диабетиците е грижата за кожата, особено в случаите със загуба на усета за болка и допир. Основно значение при профилактиката на диабетната невропатия има поддържането на кръвната захар в референтни граници. Прогнозата зависи от формата на ДН. Най-общо може да се каже, че фокалните и мултифокалните невропатии имат по-добра прогноза от дисталните и симетричните полиневропатии. Във всички стадии и при всички форми на диабетна полиневропатия може да се помогне, особено в по-ранните форми и прояви.