Ехокардиография за оценка на органна увреда при субклинични състояния

Ехокардиографията може да се използва като превенция на определени заболявания, които биха се развили по-късно при пациенти със сърдечносъдови проблеми. Това би позволило да се вземат навременни мерки, които да предотвратят усложнения.

Ехокардиографията може да се прилага за оценка на структурни и функционални промени в областта на сърцето, например съдов доплер за оценка на каротидните артерии по отношение на Intima-media thickness (IMT)  и плаките, на периферни съдове – Ankle Brachial Index (ABI). Може да се направи още и ехографско изследване за артериална ригидност, компютърно-томографско изследване за оценка на калциев скор на коронарните съдове, а също така и някои лабораторни изследвания – например за протеинурия.

Има известно противоречие между последните ръководства на Европейското кардиологично дружество за превенция на сърдечносъдови заболявания по отношение именно на препоръките, свързани с използване на образни методи за откриване на субклинично органно увреждане. Противоречието на последното ръководство от 2016 г. е спрямо насоките в ръководството за поведение при артериална хипертония от 2013 г.

Новото от 2016 г.  по отношение на превенция на сърдечносъдовите заболявания е, че рутинният скрининг с образни методи не се препоръчва за оценка на субклинично органно увреждане. Въпреки това, дори там се казва, че образните методи биха могли да се използват за рекласификация на риска в случаите, когато оцененият сърдечносъдов риск с конвенционалните методи дава стойност, близка до границата за вземане на някакво решение.

Не се отхвърлят напълно образните методи, но се отваря скоба къде те биха могли да бъдат полезни. Най-високият клас на индикация за образни методи като начин на оценка на субклинично органно увреждане за рестратификация на риска е IIb и то само за част от тях.

В гайдлайна за лечение на артериалната хипертония все пак се казва, че оценката на асимпомна органна увреда при пациенти с умерен сърдечен риск се препоръчва на пациенти с IIa клас индикация, независимо от оценката по Score, защото дава възможност за повторна стратификация на сърдечно-съдовия риск.

Кои показатели показват наличие на субклинична органна увреда?

Широкото пулсово артериално налягане над 60 mmHg, наличие на критериите за левокамерна хипертрофия, плаките на каротидните съдове, каротидно-феморална скорост на пулсова вълна с патологична стойност над 10 m/sec, ABI под 0.9, eGFR под 60 ml/min/1.73m2 и микроалбуминурия.

Това са критичните стойности, които дават данни за субклинично увреждане на органи при пациенти с АХ. Те насочват нас, клиницистите, че тези пациенти имат по-висок риск от установения със стандартния Score индекс.

В ръководството за поведение при АХ от 2013 г. класът индикация за ултразвуково изследване на каротидните съдове, за каротидно-феморална скорост на пулсова вълна и за ABI беше IIa. В новото ръководство за превенция на сърдечносъдовите заболявания Intima-media thickness (IMT), както и каротидно-феморалната скорост на пулсова вълна отпадат като методи за оценка на субклинична органна увреда. ABI остава, но вече с понижен клас на индикация IIb.

Как става измерването на IMT

IMT е белег на субклинична атеросклероза. Не бива да се забравя, че това е и белег за хипертрофия или хиперплазия на гладките мускули на съдовата стена. С нарастването на IMT се увеличава сърдечносъдовия риск, въпреки че това не е линейно. Стойности над 0,9 може да бъдат приети за патологични.

Измерването се прави в областта на общата каротидната артерия, малко преди нейната бифуркация ина участък от поне 10 mm, който да е свободен от атеросклеротични плаки. Препоръчва се измерването да е с автоматични или полуавтоматични методи, да се измери няколко пъти и да се вземе средна стойност. Нормалните IMT стойностите са различни при мъжете и жените в различните възрастови групи.

Атеросклеротичните каротидни плаки имат по-голяма стойност за оценка на риска в сравнение с IMT. Плаките са локално изпъкване към вътрешността на артериалния лумен от поне 0,5 mm или 50% от околната интима медия дебелина. Или, ако мерим самата плака, тя да е над 1,5 mm.

Има няколко класификации на каротидните плаки –
•    анехогенни
•    анехогенни с известни хиперехогенни зони
•    хомогенни
•    калцирани плаки.

Отделно могат да бъдат класифицирани според това дали тяхната повърхност е гладка или неравна. Те са свързани не само с мозъчни, но и с коронарни инциденти. Анехогенните плаки са по-рискови за мозъчно-съдови инциденти отколкото хомогенните и калцирани плаки. В новия гайдлайн от 2016 г. на плаките се дава много по-висока стойност за рестратификация на риска спрямо измерването на IMT.

Проблема с артериалната еластичност

Има много методи за оценката на артериална еластичност. Най-често се използват анализ на пулсовата вълна, скоростта на пулсовата вълна и индексът на усилване. Когато стената на съда е по-ригидна, това води до увеличаване на скоростта на пулсовата вълна, като се приема, че ако тя е над 10-12 m/sec, значи имаме значителна промяна във функцията и структурата на съдовата стена.

Трябва да се знае, че по принцип артериалната пулсова вълна се определя от две основни компоненти – пропагиращата напред пулсова вълна от сърцето към периферните съдове. Втората е тази, която се връща от периферията към по-централните съдове.

Когато съдовете остаряват, те стават по-твърди, ригидни. Това означава, че пулсовата вълна пътува по-бързо. Тя стига по-рано до периферните места, където се отразява, връща се обратно по-бързо и се наслагва върху пропагиращата напред пулсова вълна.
 

ABI – лесен начин за оценка на асимптомна атеросклероза

Когато ABI е под 0,9, това означава, че имаме поне 50% стеноза между аортата и дисталните артерии на долните крайници. ABI под 0,9 стойност е доста надежден метод за оценка на периферна артериална болест. 50-90% от пациентите с такива стойности нямат клинично значимо клаудикацио.

Измерването става поотделно за ляв и десен долен крайник – мери се артериалното налягане в областта на артериите на двата глезена. определя се систолното артериално налягане на двете мишници. Индексът се изчислява, като се вземе по-високата стойност на единия крак и тя се раздели на по-високата стойност на една от двете ръце. Нормалните стойности са между 0,9 и 1,3. Когато ABI е между 0,9 и 0,4, означава леко до умерена периферна артериална болест. Когато е под 0,4, говорим за напреднала (тежка) периферна артериална болест. При някои пациенти с дългогодишен захарен диабет и доста ригидни съдове ABI може да е над 1,3 – тогава говори за некомпресибилни съдове на долните крайници.

Ехокардиографията като метод за оценка на субклинична органна увреда с цел рестратификация на риска при асимптомни пациенти

Тя е по-чувствителен метод от ЕКГ за оценка на левокамерната хипертрофия. Според новите гайдлайни за превенция на сърдечносъдовите заболявания ехокардиографията не се препоръчва като метод за рестратификация на риска, поради някои логистични съображения. В подкрепа на това идват данни от норвежко проучване с 7000 души. В него пациентите са разпределени в две групи. Едната е с ехокардиографски скрининг, а другата - не. при установени в резултат на скрининга промени, се вземат съответните мерки. Проследяването е било 15 г. В края на периода не са установени значими разлики в смъртността, на миокардните инфаркти  и мозъчните инсулти.

В гайдлайна за хипертония се отваря скоба, че с помощта на ехокардиографията може да се прецизира антихипертензивната терапия. Например при пациент с установена левокамерна хипертрофия може да изберем такъв клас медикаменти, за които се знае, че имат положителен ефект като например инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, ангиотензин-рецепторни блокери и калциевите антагонисти.

Коронарна компютърна томография

Изследването на калциевия сбор чрез компютърната томография (КТ) намира приложение като метод за субклинична оценка на коронарната калцификация. Този метод не е същият като КТ-ангиографията, която е като една луменограма, предоставяща детайлна анатомична оценка на съдовете на сърцето. Оценката на коронарното калцифициране дава оценка на нивото на калция в съдовете. Коронарната калцификация е оценка за напреднала субклинична коронарна атеросклероза, тя корелира с общия плаков товар. Коронарна атеросклероза обаче може да настъпи и без да има калцификация. Освен това коронарната калцификация не може да даде информация дали една плака е стабилна или не.

Нови проучвания показаха, че има пациенти със значими коронарни стенози, при които няма никаква калцификация, но въпреки това имат белези за миокардна исхемия.