В България вече се прилагат модерни методи за диагностика

Интервю с д-р Георги Ангов, невролог – УМБАЛ „Александровска“

Д-р Ангов, световъртежът придружаващ симптом ли е или самостоятелно заболяване?

Световъртежът е симптом, а не болест. Най-често е проява на заболявания на вътрешното ухо и по-специално на вестибуларния апарат. Може да бъде обаче и признак на болести, засягащи много други системи – централна нервна система, сърдечносъдова, кръвта и кръвотворните органи. 

Има различни видове световъртеж. Как да разберем на какво се дължат?

Според най-новите критерии (на международното дружество Barany Society) световъртежът представлява илюзия за движение. За да се каже, че пациентът има такъв, той трябва да описва фалшиво движение – независимо дали е въртене на околната среда или ротация на собственото тяло. Това движение най-често е въртене, затова се нарича световъртеж. Илюзия за движение може да бъде под формата на наклони, чувство за потъване или издигане, на линеарно изместване.  

Малко по-широкото понятие е замаяност. При нея е променено възприемането на пространството, без да има илюзия за движение. 

Третата група оплаквания са т.нар. постурални – симптоми от страна на равновесието. Те могат да придружават световъртежа, но и да настъпят без да е налице такъв. Много пациенти посочват, че са нестабилни, но главата не им се „мотае“, нямат замайване и световъртеж.

Това са трите основни типа. Видът на оплакванията насочва към диагнозата. Например когато е налице истински световъртеж (навремето се наричаше системен), това сочи към увреждане на вестибуларната система. При замаяност е по-вероятно да става въпрос за извънвестибуларно нарушение. Когато има проблеми с равновесието, причината може да е увреждане на периферната нервна система. Например хората с полиневропатия се чувстват нестабилни, особено когато е малко по-тъмно. 
Но това не са категорични маркери. Дори да има замаяност, пак трябва да се изследва вестибуларната система.

Начинът на живот оказва ли въздействие? Как влияе стресът?

Тъй като световъртежът е проява на много болести, не може категорично да се каже, че начинът на живот го провокира. Когато обаче вече има заболяване, което се проявява със световъртеж, начинът на живот безспорно оказва влияние.

Стресът изключително много влияе на вестибуларните нарушения. Напоследък много се говори за едно състояние, което ние, невролозите, наблюдаваме доста често. Става въпрос за персистиращата посторално перцептивна замаяност (PPPD), която ще влезе в следващата – 11-а, ревизия на международната класификация на болестите. 
Състоянието представлява функционален световъртеж, който много често се отключва от силен стрес. Има обаче  диагностични критерии, които трябва да бъдат изпълнени, за да поставим тази диагноза. 

PPPD го е имало винаги, много назад във времето, но са се  използвали различни термини, за да се назове. Моят учител в отоневрологията - покойният проф. Иванов, наричаше това състояние вестибуловегетативен синдром. В Германия една група на Томас Бранд използваше термина фобийно постурално вертиго, в Америка е известно като персистираща субективна замаяност. Цялата научна общност сега се обедини около наименованието PPPD.

Важно е да се знае, че при хора, които страдат от Мениерова болест, начинът на хранене оказва влияние, солта трябва да се избягва. При това заболяване има свръхнатрупване на течност във вътрешното ухо. Много често при пациентите, при които състоянието е овладяно, възниква криза, когато започнат да хапват солено. 
Двигателната активност също оказва влияние. 

Отразява ли се наистина промяната на времето - температура, атмосферно налягане? 

При хора с вестибуларни разстройства промяната на атмосферното налягане, не на температурата, оказва влияние. 

Има хипотеза, че колебанията в атмосферното налягане се отразява върху налягането на течността, която е във вътрешното ухо, и оттам въздейства върху симптомите на вестибуларния апарат. Някои хора се чувстват добре на море, когато се качат на планина, се влошават. При други е обратно, действа в различна посока. Не самото време, а колебанията в атмосферното налягане имат отношение.

Може ли световъртежът да подсказва, че ни заплашва инсулт?

Да, инсултът е най-плашещата перспектива, но е малко вероятно да е предшестван от такива симптоми. Само 1, 2 до 3% от случаите на световъртеж са израз на мозъчносъдова болест, т.е. на настъпващ инсулт. 

Най-чест е доброкачественият позиционен световъртеж. Появява се при промяна на позицията на главата – при лягане, при обръщане в леглото, при рязко повдигане. Той се причинява от кристалчета (отолити), намиращи се на определено място във вестибуларния апарат, които по някаква причина се преместват другаде. Това е драматично, но много лесно лечимо състояние. Лекува се със специални манипулации, с физикална терапия, при които тези кристалчета се изчистват от каналите на вестибуларния апарат. Пациентите са напълно свободни от симптоми след няколко такива интервенции.

Второто по честота е PPPD – почти всеки трети-четвърти е с такъв тип замаяност. 
След това по разпространение се нарежда вестибуларната мигрена. Като цяло мигрената е често заболяване - засяга над 20% от жените и около 5-6 на сто от мъжете. В хода на мигрената хората развиват вестибуларни нарушения. 

Има и по-редки състояния като двустранна вестибуларна недостатъчност (двустранна вестибуларна хипофункция).
Представлява състояние, при което вестибуларният апарат губи част от невроните си, но това става по-ексцесивно. При нормалното стареене във всяка една декада се губят по 10% от невроните на вестибуларния апарат. Тук има малко по-драматична загуба, получава се двустранна липса на вестибуларна функция. Тя се изразява обаче не с истински световъртеж, а с нестабилност в походката и с осцилопсия – симптом, при който зрителното поле трепти. 

Много често това състояние се провокира от употреба на антибиотици, на противотуморни медикаменти. Най-често обаче причината за възникването му е неясна. 

Оттам насетне идват централните световъртежи, мозъчносъдовата болест, Мениеровата болест, вестибуларните невронити. 

А лесно ли се поставя диагнозата? Какви методи се ползват?

Не може да се каже по принцип дали поставянето на диагнозата е трудно или лесно. В някои случаи можем да поставим диагнозата само по телефона. Ако пациентът ми каже, че когато ляга, му се завива свят, това е доброкачествен позиционен световъртеж, няма какво друго да е. В някои случаи обаче е много трудно и се изисква пълно изследване на вестибуларния апарат. За щастие вече разполагаме с такава възможност. 

Вестибуларният апарат е една много сложна структура, нарича се лабиринт. Той се намира във вътрешното ухо и се състои от три полуокръжни канала от всяка страна и два други – мехурчета, които се наричат утрикулус и сакулус. Т.е. има пет компонента от едната страна и пет -  от другата. Преди 5-6 години можехме да изследваме само единия полуокръжен канал от едната и от другата страна -  само два от 10 компонента. 80% от вестибуларния апарат оставаше неизследван. От няколко години се появиха методи, които се прилагат и в България. Те позволяват да се тества всеки един от компонентите на вестибуларния апарат. 

Така че поставянето на диагноза и определянето на степента на увреда на вестибуларния апарат вече са реално постигната цел. Използват се два утвърдени метода – единият е video head impulse test, a другият – вестибуларно евокирани потенциали (VEMP). С тях можем да изследваме напълно функцията на вестибуларния апарат.

Какви са начините за овладяване на най-често срещаните случаи на световъртеж?

Три са подходите:
•    чрез медикаменти;
•    чрез вестибуларна рехабилитация;
•    чрез хирургия.

Вестибуларни супресанти се използват за лечение на острата вестибуларна криза. Когато пациентът е в много тежко състояние, те се дават, за да потиснат възбудата и да облекчат симптомите. 

След като отмине острата фаза се назначават медикаменти за хронично лечение (ноотропни лекарства). Те имат съдоразширяващ ефект, подпомагат функцията на нервната тъкан. Гинко билобата има особено място в това лечение.

Имам опит с „Гинкофол“, който е хранителна добавка, съдържаща стандартизиран сух екстракт от листата на гинко билоба. Пациентите доста добре се повлияват от него. Той действа както на ниво лабиринт - има съдоразширяващ ефект, подхранва увреденото вътрешно ухо, така и на ниво мозък – т.е. ускорява централната компенсация. 
Препоръчваната доза е 2 пъти дневно по 1 таблетка. Няма странични ефекти. Лечението на вестибуларните нарушения продължава няколко месеца, в зависимост от вида. 

Много често при световъртеж хората развиват депресия, тревожност. Това е съвсем очаквано, защото в мозъка има ясна анатомична връзка между вестибуларните структури и тези, които са в основите на тези психологически състояния. 
Пациентите, на които им се вие свят, са много по-тревожни от хората с онкологични заболявания, лупус, с кардиологични болести. Затова често ние, отоневролозите, използваме различни антидепресанти в терапията на световъртежа. Защото лекувайки само него, без тревожността, все едно нищо не правим. 

Второто изключително мощно средство за лечение е т.нар. вестибуларна рехабилитация. Представлява комплекс от упражнения, които се използват за тренировка на вестибуларния апарат. Най-общо казано, чрез тях се  подпомага вестибуларната компенсация, адаптацията.

Те в болнични условия ли се прилагат?

Първите статии за вестибуларна рехабилитация се появяват в модерната западна литература около края на Втората световна война. Оттам нататък тя се развива като клон. За съжаление не и в България. Тепърва колегите от Факултета по обществено здраве към МУ-София ще въвеждат програма за вестибуларна рехабилитация, която да може да бъде изучавана от кинезитерапевти и рехабилитатори. 

За да сме полезни на нашите пациенти, аз и мои колеги лекари и кинезитерапевти създадохме център – „Баланс клиник“. В него провеждаме цялостна диагностика на вестибуларната система. 

За съжаление, това е единственото място в България, където се прави вестибуларна рехабилитация. Вероятно много колеги пробват да тренират пациентите си в условията на своите практики – след прегледа показват няколко упражнения, но това не върши работа, казвам го от опит. Човек трябва да мине през сесия от 10 рехабилитации поне, за да може да овладее хубаво упражненията, които впоследствие да ги прилага вкъщи.

Полезното е, че лекарите и кинезитерапевтите в нашата клиника комуникираме много тясно. След като прегледам пациента, се срещам с кинезитерапевта и му казвам на кои упражнения искам да се наблегне. 

Предлагаме и нещо модерно в световен мащаб – т.нар. вестибуларна рехабилитация с помощта на виртуална реалност. Много пациенти с вестибуларни нарушения не могат да влизат в места, където има много хора или движение на предмети. Това е така, защото човек, за да пази равновесие, разчита на вестибуларната, на зрителната система и на ставно-мускулния усет. Когато вестибуларната система е увредена, той започва да се доверява предимно на зрението. При влизане в търговски център например, където има много хора, зрението го подлъгва. Когато вестибуларният апарат е болен, човек не може да се адаптира, изпада в паника, започва да му се вие свят. 

При нашите пациенти използваме очила за виртуална реалност - пускаме им различни зрителни стимули, с различна честота. Те изключително добре се повлияват.
Надявам се в България да се създадат още такива центрове, защото на 30% от хората им се вие свят. Би трябвало тази мрежа да е по-голяма. 

А кога се налага операция?

Хирургията на вестибуларните нарушения е запазена само за Мениеровата болест. 

Има два типа хирургични интервенции:
•    деструктивни -  във вътрешното ухо се вкарва гентамицин (антибиотик, който е вестибулотоксичен). Той разрушава вестибуларния апарат и на пациента спира да му се вие свят. 
•    шънтиращи операции – те са по-модерни. При тях се  поставя шънт, за да може течността, която се свръхнатрупва във вътрешното ухо, да се дренира и налягането да падне.  

Операции се налагат в 1 до 3 на 1000 случая, т.е. много рядко.

Кога да търсим лекар, ако страдаме от замайване?

Винаги съм препоръчвал при хора със световъртеж, особено когато той им пречи, да се търси лекар поради две причини.

Първата е, че много често световъртежът е израз на лечими заболявания. Т.е. може да бъде излекуван почти всеки вид световъртеж. 
Втората – понякога, по-рядко, той е първи симптом на потенциално опасна болест. Мозъчен тумор може да започне именно със световъртеж, както и множествената склероза, мозъчносъдовата болест, инсултът. Много болести започват със замайване и нестабилно равновесие – дегенеративни заболявания на малкия мозък.

Затова при всеки случай на новопоявил се световъртеж консултацията със специалист е задължителна.