Проф. Йорданка Узунова е специалист от Клиниката  по урология и андрология към УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ с над 40 години опит. Основни направления в работата й са преподавателската и лечебно-диагностичната дейност в областта на урологията и андрологията. Автор е на над 180 публикации в български и чуждестранни журнали и списания, съавтор в 8 учебници и помагала за студенти. Има 6 признати рационализации в областта на урологията. Удостоена е с титлата Доктор Хонорис кауза по урология на Балканската Академия на науките през 2003 г. Избрана е в проучването на Дарик радио за Най-добрите лекари в България в област Урология.

Проф. Узунова, каква е честотата на инферлитета при мъжете и жените?

Под термина безплодие или инферлитет се има предвид невъзможността за осъществяване на бременност в семейството или в партниращите си двойки в рамките на около една година при редовно воден полов живот. Като основен „виновник“ дълги години беше определяна жената. Всъщност честотата на инферлитета сред мъжете и жените е почти еднаква. Различните автори посочват, че при 35% до 46% от случаите тя е при мъжа. При около 25% нарушенията се установяват едновременно и при двамата партньори.

Какви са най-често срещаните причини за нарушен фертилитет при мъжете?

На първо място често се среща нетипично разположение на тестисите, като тук се визира едностранния или двустранния крипторхизъм. Т.е. тестиси при момчетата, които не са слезли в скротума.

На второ място често се установява наличието на варикоцеле. Това е едно вродено състояние, което може да доведе до разширяване на венозните съдове на кордона, най-често в лявата скротална половина. Това е свързано с анатомичните особености на оттичането на венозната кръв от тестиса в ляво.

На трето място можем да посочим прекарани възпалителни заболявания на тестисите или епидидимите, които назоваваме като орхит или орхиепидидимит. Различни са микробиологичните  причинители, които могат да доведат до това състояние. Също тук можем да назовем прекарания паротит (заушка) в детска възраст. След преболедуване в детска възраст заушката може да даде поражения в тестисите. Това състояние дава отражение върху тяхното развитие и възможността да произвеждат сперматозоиди в зрялата възраст.

Много сериозен проблем са полово предаваните инфекции, които най-често са свързани с безразборните сексуални контакти или случайни такива. Те се явяват един съществен процент от състоянията, водещи до невъзможност за нормално репродуциране на спермата или съществено нарушение на нормалните й параметри. Те увреждат структурите на семенните пътища и най-вече каналчетата на тестисите. Тук става въпрос за хламидиалните инфекции, за уреаплазмата, трихомоните, прекарана гонорея и не на последно място ХИВ-инфекцията, която е повсеместен бич по света.

Причина за нарушена спермогенеза могат да бъдат прекарани хирургични интервенции, като хернии, когато се засяга Кордонът. Той се стяга, няма приток на кръв, която да доведе до правилно функциониране на тестикуларните структури. Състоянието предизвиква нарушения в самото спермообразуване.

Остро състояние, особено в ранната детска и младежка възраст, е торзиото на тестиса (усукване на семенната връв). Ако детето е оперирано до шестия час, е налице възможността да се съхрани функцията на тестиса като орган, продуциращ сперматозоиди. От там нататък всяко забавяне крие риск дори от отстраняване на органа, който е пострадал.

Наличието на хормонални смущения могат да доведат до нарушаване на функцията на хипоталамуса или хипофизата с последващо производство на твърде много хормони, като пролактин, естроген, тестостерон. Тук споменаваме също синдрома на Кушинг.

Имунологичните фактори или автоимунни състояния могат да водят до такива нарушения, които дават отражения като аглутинация (слепване) на сперматозоидите в отделената семенна течност.

Има ли генетични фактори, които влияят?

Генетичните аномалии също заемат своето място, но с по-нисък дял – около 5-8%. Тук могат да бъдат отнесени синдром на Kleinfelter, микроделеция на Y-хромозомата, миотонична дистрофия и др. Някои по-рядко срещани генетични разстройства могат да доведат до понижено или въобще липсващо образуване на сперматозоиди. Тези пациенти се явяват, като резултат от направеното сперматологично изследване, с пълна азоспермия – липса на сперматозоиди в спермата.

Травмите на тестиса могат да повлияят на производството на сперматозоиди, водейки до тяхната намалена концентрация, тяхната промяна като нарушена главичка, тяло, опашка. Главичката е сегментът, който носи генетичния материал на клетката.

Как влияят на инферлитета начинът на живот и приемът на лекарства?

Вредните навици като употребата на алкохол, цигари, анаболни стероиди, водят също до потискане или пълно приключване на образуването на сперматозоиди. Същото нещо се отнася и за някои медикаменти, най-вече анаболните, кортикопрепаратите. Това са много тежки за организма вещества, които може да доведат до трайни сперматологични промени.

Каква е връзката между еректилната дисфункция и инферлитета?

Еректилната дисфункция представлява невъзможност за получаване на нормална и дълготрайна ерекция. Това затруднява изключително много осеменяването като процес. Така проблем със забременяването може да бъде точно еректилната дисфункция, защото реално мъжът не може да достигне до същински полов контакт.

Какви са необходимите изследвания, за да се установи мъжкият стерилитет?

В резултат на една или няколко от посочените дотук причини за мъжкия стерилитет може да се стигне до недостатъчното производство на нормални, подвижни сперматозоиди в спермата. Диагностиката се основава на няколко фактора. Първият е анамнеза на пациента – какъв е начинът му на живот и какво употребява. Второ, прави се преглед дали анатомично при него са съхранени тестисите, епидидимите, в какво състояние е половият член. На трето място задължително се прави спермограма.

Спермограмата е изследване, утвърдено в цял свят, което дава пълен отговор каква е оплодителната способност на мъжа. Много са показателите, те са специфични и пациентът не би трябвало сам да ги обобщава и отнася към себе си. Необходимо е, когато в лабораторията му се каже резултата и че има проблеми, да потърси адекватна помощ от андролог. Тук само ще споменем тези показатели:

• концентрация на сперматозоидите; общ брой сперматозоиди в целия еякулат;
• обща подвижност на сперматозоидите; брой сперматозоиди само с движение напред; виталност на сперматозоидите; морфология на сперматозоидите;
• обем на еякулата(спермата;)
• цвят на еякулата; ниво на фруктозата в спермата;
• pH на еякулата; време за втечняване на еякулата;
• други показатели – нива на левкоцити, цинк, неутрална- алфа-гликозидаза.

Нарушенията в спермограмата могат да бъдат още на ниво съзряване на клетките, които довеждат до оформяне на сперматозоидите като такива, които оплождат. ДНК-фрагментацията също е една от причините да няма нормално спермообразуване.

Не на последно място, ако няма отделяне на сперма при полов акт, това може да говори за механични проблеми в семенните пътища като прекарани възпалителни състояния на Кордона, на самите тестиси, охити и др. Може да има дори кистозни образувания. Запушените d.def, ретроградната еякулация могат да доведат до азоспермия.

Има ли постковид синдром, свързан със стерилитета и еректилната дисфункция?

Много важен елемент в репродуктивната система заема т.нар. постковид синдром, в който изпадна цялото общество. Репродуктивната система при мъжете е уязвимо място в организма му, особено при вирусните инфекции. Това е доказано при предишни вълни на вирусни инфекции, като са отбелязани различни видове въздействие. Възможно е този коронавирус да има патофизиологичен ефект върху тестисите. В литературата срещнахме публикации във връзка с проведени аутопсии на тестиси и епидидимии при пациенти, прекарали заболяването. Те са показали наличието на интерстициален оток, конгесия, ексудация на червени кръвни клетки в тестисите и епидидимиите. Имаме едно функционално нарушено състояние на тестисите и епидидимиите. Нарушението на спермотогенезата се наблюдава при тези пациенти и се обяснява с частично повишен имунен отговор на самите тестиси от причинителя. Освен това при някои пациенти се наблюдава състояние и на автоимунен орхит. Допълнителните данни показват, че активната инфекция с COVID-19 значително намалява съотношението на тестостерон към LH, което показва голям ефект върху реакцията на клетките на Leyding към LH стимулацията.

Подобно на някои други инфекции SARS-CoV-2 също води до влошаване качеството на спермата и влошаване на нивата на оксидативния стрес. Той активира чувствителните към оксидантите пътища чрез възпалителни реакции, като по този начин предизвиква оксидативен стрес с последващо увреждане на плазмената мембрана на сперматозоидите. Така се стига до нарушение на целостта на ДНК в ядрата им – погубва изцяло тяхната възможност за оплождане. Това води до намаляване на общия брой на сперматозоидите.

Необходими са дългосрочни проучвания с по-големи проби, за да се разберат по-добре промените в стойностите на концентрацията на спермата.

Пещеристите тела представляват тъкан на пениса, която е богата на облицовани с ендотел кръвоносни съдове. Тя също може да бъде обект на широко разпространена ендотелна дисфункция, причината от COVID-19.

Имунотромбозата също засяга съдовете на пениса, предизвиквайки дисфункция, като по този начин компрометира съдовата функция и насърчава прогресията до по-тежки форми на еректилна дисфункция. Макар мъжът да е имал дискретни еректилни проблеми, те могат много сериозно да получат задълбочаване след прекарана ковид инфекция.

До колко еректилната дисфункция при повечето мъже е психологически проблем?

Еректилната дисфункция е особено чувствителна тема и всяко смущение може да доведе мъжа до психически стрес. Тя е по-честият проблем в сравнение с физиологическия. Всеки мъж в живота си в някакъв момент може да получи подобно състояние, въпреки всички предразположения като обстановка, приятна компания, любим партньор и т.н. Стресът и употребата на алкохол, взети неправилно или по-продължително време медикаменти, дават много силно отражение. Мъжете не си дават сметка, че могат да изпадат в такова състояние и във фитнес залите използват, каквото им предложат, без да знаят какво може да им се случи.

Какви са най-разпространените тенденции за лечение на стерилитета? Кои са новите методики?

Стерилитетът е една територия, която непрекъснато се проучва и това е хубаво. Това, че гинеколозите откриха ниша за своята дейност, дава шанс на двойките да забременяват. От тук мъжкият фактор някак си леко се пренебрегва, защото, за да се направи инвитро оплождане не са необходими високите стойности на налични сперматозоиди. Те вземат и подбират определени количества от най-добрите сперматозоиди, които вкарват директно в яйцеклетките.

Мъжът все пак трябва да има отношение към собственото си полово здраве. Той трябва да се стреми да оплоди при нормален контакт, защото това е най-естествения процес. Нашият стремеж като андролози е да помагаме на мъжете именно в тази насока. Например, когато има задържан крипторхичен тестис, детето трябва към петата година да бъде оперирано. Да му бъде смъкнат тестиса в скротума, за да може да добие нормалното развитие и в половото си съзряване да може да продуцира нормален секрет.

Когато има установено варикоцеле, задължително трябва да се оперира, защото наблюдаваме неоперирани пациенти, които идват при нас на 30-40 години и те имат тежки промени в спермообразуването. Едно време имаше военни комисии и до 11 клас преглеждаха децата. Всеки който имаше варикоцеле беше опериран и такъв голям проблем на млади мъже с нарушени спермограми не сме имали.

Какво е медикаментозното лечение?

Има доста препарати, но те се изписват, като конкретно се преценява всеки случай. Първо се преценява дали има нужда да се санира една налична инфекция. Т.е. ръководим се от спермограмата и от микробиологията на спермата. След това започваме стимулация с определени медикаменти. Търсим и нивото на тестостерона, защото то трябва да бъдат контролирано.

В кои случи стерилитетът не е лечим?

При травмите. Когато са прекъснати семенните пътища, когато са отстранени тестисите, когато се прилага някаква лъчетерапия заради тумори на тестисите, става почти невъзможно да се вземе материал от мъжа и да бъде оплодена яйцеклетка на партньорката. 

Има ли мъже, които си правят вазектомия по собствено желание?

До този момент в моята практика такъв пациент не е имало. Но са идвали мъже, с прекъснати семепроводни пътища в чужбина, които са имали желание да бъдат възстановени. Много е трудно като хирургична процедура, има много ниска успеваемост. Наличието на възможност за инвитро измести тази тежка процедура за възстановяване след направена вазектомия.

Автор: Бойко Бонев