Проф. д-р Виктор Златков, д.м., акушер-гинеколог, онколог, изпълнителен директор на УСБАЛАГ „Майчин дом”, София, зам.-декан на МФ при МУ, София

Гениталният херпес (herpes genitalis) е вирусно заболяване, което се предава по полов път и протича с болезнени везикуларни обриви и улцерации.

Етиопатогенеза. Херпесните инфекции при човека се причиняват от ДНК вируси от сем. Herpesviridae, които се разделят на три подгрупи: Аlphaviridae (HSV тип-1 и тип-2, Variсella-Zoster virus), Betaviridae (Epstein-Barr virus, Citomegalovirus, HSV-6) и Gammaviridae (HSV тип-7).

Гениталнaтa локализация в 80% се предизвиква от серотип-2 и в 20% от серотип-1. По време на първичното заразяване вирусът засяга локалните неврони, достигайки до дорзалните ганглии, където може да остане дълго време в “спящо” състояние, като в този латентен стадий той е неоткриваем. При промяна на реактивността на организма вирусът атакува епителните клетки, като в 70-90% мястото за първична изява е маточната шийка (не са редки и ерупции по вулвата, перинеума и вагината).

Епидемиология. Проучванията показват, че 20-30% от сексуално активните млади хора в репродуктивна възраст са инфектирани с генитален херпес, като 10% от тях са с клинично изявено заболяване. Заразяването става от здрави вирусоносители, като пътищата на предаване са свързани със сексуален, анален и орогенитален контакт. При перинеална локализация процесът може да се предаде и на новороденото. Дисеминацията на инфекцията се благоприятства от повишен промискуитет и Т-клетъчния имунен дефицит.

Херпесният вирус е широко разпространен по света, като в последните двайсет години се съобщава за нарастване титъра на антителата, особено при тип 2 (1). Антителата срещу тип 1 се появяват в детството и постепенно нарастват съобразно социално-икономическия статус, расата и нивото на здравна култура. Антителата при тип 2 се появяват по време на пубертета и нарастват със степента на сексуална активност. Серопозитивните антитела към HSV-2 е по-честа при жените (25%) в сравнение с мъжете (17%) (2, 4).

В САЩ приблизително 45 млн. жени над 12-годишна възраст са прекарали поне един епизод на инфекцията, като всяка година се съобщават около 1,5 млн. нови случаи, от тях 1500–2000 са случаите с неонатална инфекция. Честотата на неонаталния херпес варира от 1:3200 раждания в САЩ до 1:60 000 във Великобритания. Посочва се, че придобитият херпес по време на бременност съставлява 2% от бременните (1).

Патологоанатомия. Херпесните лезии хистологично се представят с интрацелуларен едем, супрабазални и интраепидермални везикули, мултинуклеарни гигантски клетки и епителни клетки с еозинофилни интрануклеарни инклузионни телца.

Клинична картина. След инкубация от 2-20 дни (ср. 3-7 дни) заболяването се изявява като първична, рецидивираща и субклинична форма на инфекцията (2).

Първичният генитален херпес се причинява и от двата типа - HSV-1 и HSV-2. Съобщава се, че инфекциите при пациенти с HSV-2 са по-тежки, с по-продължителни локални и системни симптоми. Клиничната картина е по-тежка при жените, отколкото при мъжете, като наличието на антитела срещу HSV-1 намалява тежестта на инфекцията с HSV-2.

Заболяването започва с продромални симптоми (в 50%) “мравучкане” и парестезии. По-късно се появяват локалните симптоми на болка, парене, дизурия, вагинално и уретрално течение, умерена лимфаденопатия.

Обективно по външните полови органи и входа на влагалището се установяват херпетиформени везикули. Касае се за еритемни петна с групирани болезнени везикули, които бързо се разкъсват и се оформят повърхностни язвички със сивобелезникав секрет. Влагалищната лигавица е зачервена и едемна. Най-честата локализация, маточната шийка, е покрита с улцерозно-некротични изменения на лигавицата, като нерядко те са единствената клинична изява на инфекцията. Общите симптоми вследствие виремията включват температура, главоболие, втрисане и миалгия, особено силно изразени през първите 3-4 дни на заболяването. Така описаните изменения персистират от 4-15 дни (ср. 12 дни), като постепенно лезиите се покриват с крусти, реепителизират и зарастват обикновено без белег.

Рецидивите са индивидуални и са в зависимост от различни фактори като вирулентността на отделния тип вирус, имунния статус на индивида и др. Тe са по-чести при инфектиране с HSV-2 (60%) и варират от 10-80% в рамките на следващата година. При някои пациенти има тежка сакрална невралгия. Симптомите при жените са по-тежки от тези на мъжете. Везикулите се откриват по външните полови органи и перинеума, придружени от силна болезненост. Общи симптоми и температура не се наблюдават. Лезиите оздравяват за 8-10 дни (ср. 5 дни).

Субклиничната форма на инфекцията се среща при 70-80% от серопозитивните пациенти. При тях измененията са дискретни и пациентите нямат оплаквания, поради което те представляват резервоар за носителство и трябва да бъдат привличани за епидемичен контрол и ваксинна профилактика.

Майчино-феталната трансмисия при бременните става по време на раждането (при наличие на ерупции) и рядко трансплацентарно. При първична инфекция на майката честотата на феталното заразяване е около 50%, докато при рецидивиращото то не е повече от 8%. Това се обяснява с преминалите във фетуса майчини анти-HSV антитела от вече прекарана първична инфекция. Въпреки това жените с анамнеза за генитален херпес подлежат на епидемиологичен контрол, тъй като при латентните форми на заболяването има високо носителство и те представляват източник на инфекция. В тази връзка при пациентките с първична инфекция или субклинична форма на инфекцията и серопозитивност раждането трябва да завърши с Цезарово сечение поради високия риск за неонатален херпес (3, 4).

Диагноза. Класическата клинична картина обикновено е достатъчна за разпознаването и адекватното лечение на заболяването. В други случаи трудностите при диференциалната диагноза, наличието на рецидивиращи и субклинични форми на заболяването изискват използване на специализирана лабораторна диагностика.

Най-добрият тест за откриване на HSV е стандартната тъканна култура от лезиите, които не трябва да са по-стари от 1-2 дни. Диагнозата е възможна чрез доказване на цитологични (тест на Tzank) и хистологични изменения в клетъчен или тъканен материал от измененията. За бърза диагноза се използват имунологичните методи - директна флуоресценция с моноклонални антитела и ензимно определяне на HSV антиген, но на практика единствено ДНК типизацията с PCR техника може да открие латентната инфекция (5).

Диференциалната диагноза се прави с всички полово предавани инфекции с улцерозен характер, като афтоза, луес, мек шанкър, венерическата лимфогранулома и др. Специално внимание трябва да се обръща на солитарни язвени изменения на маточната шийка, които могат да наподобяват туберкулоза, диспластични или неопластични епителни изменения.

Лечение: Основният антивирусен препарат е: Acyclovir (2'-deoxyguanosine). Той се препоръчва в следните терапевтични режими: локално 5% мехлем, 6 x дневно за 7 дни; орално: при първични - 3-5 x 200 mg дневно за 10 дни, профилактично 2-3 x 200 mg дневно за 4-6 месеца; парентерално (венозно) за системни инфекции в доза 5 mg/kg на 8 ч, 3-5 дни. Други нуклеозидни аналози, използвани през годините, са: Penciclovir, Famciclovir, Valacyclovir, Fascarnet, Cidofovir Docosanol, Triapten, Pandavir, Rеtrovir. Приложението на имуномодулираща терапия – Interferon, ваксини и др. или антибиотици срещу вторична инфекция са част от комплексното лечение (3).

Прогноза. Морталитетът при заболяването се асоциира с три ситуации: перинатални инфекции на новороденото, енцефалит и инфекции при имунокомпрометирани пациенти.

Библиография:

1.  Corey L, Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med. Oct 1 2009;361(14):1376-85.

2.  Hensleigh PA, Andrews WW, Brown Z, et al. Genital herpes during pregnancy: inability to distinguish primary and recurrent infections clinically. Obstet Gynecol. Jun 1997;89(6):891-5.

3.  Baker DA. Consequences of herpes simplex virus in pregnancy and their prevention. Curr Opin Infect Dis. Feb 2007;20(1):73-6.

4.  Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. Jan 8 2003;289(2):203-9.

5.  Boggess KA, Watts DH, Hobson AC, et al. Herpes simplex virus type 2 detection by culture.