Д-р Георги Ставракев, заместник-председател на Българския лекарски съюз, пред Хелт медия.

Д-р Ставракев, според вас хазната ще спести ли пари, ако се сложи таван на заплатите на лекарите в държавните лечебни заведения?
Нашите претенции по отношение на принципа на формирането на заплащането на труда на лекарите като цяло, без значение формата на собственост на здравното заведение, в което практикуват, бяха изразени наскоро на националната конференция „Възможната здравна реформа”.

Там аз представих някои принципни предложения за промяна на минималните нива на заплащане в системата като цяло, без значение дали са държавни, частни, общински и каквито и да били други структури.

За България, по информацията на Националния статистически институт, към тази година се очаква средната заплата да бъде от порядъка на 625 лева, или към момента тя е около 580 лева. Препоръката на Световната банка гласи, че не по-малко от 3 до 5 пъти по-висока трябва да е минималната стартова заплата на един лекар, независимо в каква структура.

За момента заплатите, които на практика са записани като минимални референтни нива в колективния трудов договор в здравния сектор и които предстои да бъдат предоговорени през следващите три месеца, т.е. да бъде преподписан този договор за по-нататъшното действие, са от порядъка на 610 лева, за различните нива варира с не повече от 50 до 100 лева.

Така че ние сме много далече от нормалните европейски пропорции във водещите здравни системи с доказано ефективни работещи системи, които водят до гарантирано добро качество на представяните здравни услуги, от една страна, а от друга – до явно удовлетворение у пациентите.

По отношение на разликите в заплащането – това е един вътрешносъсловен проблем. Той също бе генериран от нездрави лобистки постижения в началото на реформата, които обаче  просъществуваха достатъчно дълго, за да направят една голяма разлика между минималните и максималните генерирани доходи на лекарите, без тяхната квалификация да бъде адекватно изразена и пропорционална на тази разлика в доходите.

Стигна се до парадокси, че едни минимални възнаграждения в лечебни заведения на лекари започват от порядъка на 500-600 лева, а в друга, макар и малка част, беше дадена законова възможност медиците, които работят висококвалифицирана медицина и използват високотехнологични апарати, изискващи специален режим на работа, на спешност, т.е. като цяло са по-квалифицирани и натоварени, да успеят да генерират доста по-високи доходи, като разликата достигна до 70 пъти.
Държа да подчертая, че ние не сме за уравновиловката и не сме за връщането на някакви социалистически, комунистически или системи Семашко, където едва ли не е без значение кой какво работи, а всички получават по равно. Категорично ние сме против това.

Не можем да допуснем при една явно недофинансирана система, което беше признато от всички институции на най-високо ниво, законово да има механизми, които да дават, да генерират такава разлика в доходите на изпълнителите. Това обаче е вътрешносъсловен проблем. Ние помежду си ще проведем дебати и ще стигнем до консенсусни корекции на това нарушено съотношение. Този голям дисбаланс ще бъде приведен към нормалните европейски и световни норми.

Например официалната статистика показва, че през 2007-2008 г. в САЩ общопрактикуващите лекари, които са първото ниво на всяка здравна система, са с годишен доход 125 хил. долара, като максималното ниво на най-висококвалифицираните колеги достига около милион и двеста хиляди долара, т.е. разликата е около 7-8 до 10 пъти.

И там това е нормално и няма негодувание в системата, нито има настройване срещу съсловието като цяло. Данните, които цитирах, са в годините, в които започна икономическата криза точно от тази страна. Статистиката показва, че въпреки кризата нивата на годишните заплати на колегите не са редуцирани на 30 или 50 %, както в момента някои анализатори или икономисти са на мнение, че това може да бъде едно решение на проблема с финансирането у нас.

Смятаме, че е необходимо процентно намаление на отделяните средства за болничната част на системата, която е и най-скъпата във всяка една страна, както и промяна на регулаторните механизми в другите системи - извънболничната помощ, първичната и специализираната.

Трябва да бъдат променени връзките между тях, така че без да се нарушават медицинските стандарти и критериите за качество, да се изнесат тази част от дейностите, които в момента минават през болниците, в много случаи излишно и необосновано, в извънболничните структури, където е възможно да бъдат качествено и безопасно извършени. Т.е. тази стъпка е много по-евтина и ефективна като цяло и много по-лесна за самия пациент.

Обсъждат се различни варианти за повишаване на средствата в здравния сектор  – отблокиране на резерва на НЗОК, повишаване на здравната вноска, на ДДС. Според вас какъв е оптималният вариант?
Не е в нашите правомощия да решаваме начина, по който ще се определя приходната част на бюджета за здравеопазване. Нашият ангажимент е единствено да докажем по безспорен, логичен и безапелативен начин минималната разходна част на системата, което се и опитваме да правим.

Трябва да призная, че за първи път освен за дисциплиниране на системата по отношение на финансовата част (най-вече в болничната помощ) и въвеждане на нови регулаторни механизми с цел намаляване изтичането на средства, също така се правят и опити за добавяне на допълнителни средства, което е похвално и ние го адмирираме.

Нашето становище сме изразили, когато е било потърсено. Първо още когато се формираше законът за бюджета на НЗОК и заложеният резерв в този закон от 829 млн. лева. Според нас това беше категорично нелогична стъпка точно в момент на криза, имайки предвид миналия бюджет, на предишното правителство - за първи път те направиха прецедент, като още тогава заложиха 401 млн. лева, след като вдигнаха вноската от 6 на 8 %.

Но тук се губи философията и се получава един параграф 22. От една страна, искаме да убедим обществото, че трябват повече пари в системата, което е ясно на всички.
Много хора са били в чужбина, сблъсквали са се с тамошните здравни системи и вече са наясно, че една средна вноска за Европа е около 13-14 %. Ясни са санкциите за тези, които не са изрядни платци, ясни са начините за контрол на този процес. Просто най-сетне трябва да ги въведем и тук.

Обаче заедно с тези претенции за повишена събираемост, за повишен ресурс в системата, започнаха да се появяват варианти и елементи за форми за доплащане, което демотивира хората. Наличието на резерв на касата, от една страна, претенции за доплащане преди да е изхарчен този ресурс, от друга, създава доста въпроси у хората.

Един от тях е доста логичен – на какво основание да внасят повече пари, да са изрядни платци, и то на по-високо ниво, при положение, че средствата, които дават, няма да бъдат използвани, за тях, а когато искат някаква помощ, пак трябва да доплатят.
Това са и причините за спадане на мотивацията на хората да се осигуряват. Докато не се намери начин парите, които се събират за здраве, да се харчат само за тази цел и да се определят механизми, с които средствата на касата да не се използват за друго (за балансиране на републиканския бюджет, за изплащане на пенсии и други), здравната система не може да се уравновеси, да функционира, нито да очакваме адекватно преструктуриране на болнична, извънболнична помощ, нито да отпаднат регулативните стандарти.

Това е нонсенс. Затова настояваме за денационализацията на бюджета на НЗОК, за отделяне и елиминиране на всякакви опити за ползване на този ресурс за други цели и оправдания после, че няма пари.

Тогава логиката би била приемлива да се изисква доплащане, след като се докаже обаче, че ресурсът, който е събран, вече е изразходван подходящо, при ясни контролиращи механизми, при адекватно инспектиране на лечебните заведения, което е различно от това в момента – физически контрол не значи адекватен контрол.

Подкрепяте ли обсъжданото въвеждане на доплащане в специализираната помощ?
Това е вариант, който от две години се мъчим да предложим и да бъде въведен като механизъм за директен достъп до всички специалисти в извънболничната помощ.
Според последното изследване на индекса на европейския здравен потребител от 27 държави в 19 има такъв директен достъп в пълен обем или частичен.

Сега, ако искаш да отидеш при специалист, първо трябва да посетиш личния си лекар.
За съжаление обаче лимитите за тази година са намалени между 30 и 50 % в сравнение с 2009 г.
Това трябва да е ясно на хората и те да не се учудват, че достъпът до специалисти е много по-труден в сравнение с преди.

Предлагаме директният достъп да бъде възможен, когато човек желае това, след като обаче поеме част от цената, която иначе касата би трябвало да плати на съответния специалист. В момента цената на един консултативен преглед е 14,50 лв., която НЗОК заплаща при един отчетен първичен преглед и 8 лв. за вторичен.

Ако иска директен достъп, без да чака за направление, пациентът директно може да отиде при специалиста, но да си плати половината или 30% от стойността на прегледа. По този начин касата ще харчи по-малко, хората ще имат много по-лесен достъп, и то директно до лекаря, който според тях може да им помогне.

Ще има споделяне на реалния разход. Това е един от най-работещите механизми, препоръчвани от Световната банка точно, в момента на криза в здравните системи, т.е. да бъде въведен елемент на съучастие на ползвателя.

Друг е въпросът какъв трябва да е процентът на съучастие на получателя на здравни грижи. В Европа той се движи в порядъка на 5-10-30%. От нас като общество зависи какъв процент на съучастие бихме предпочели да бъде въведен. Така пациентът вече ще има начин да контролира системата, както и разходите, които се правят за него.
По този начин веднага се елиминира възможността за всякакви опити за надписване, за източване на средства за дейности, които реално не са извършени. И няма вече да има изненадани пациенти, например за това, че им е махнат апендицита, без да са влизали в болница.

Когато говорим за промени в регулацията, възниква въпросът кой ще поеме частта на съучастие на социално слабите групи. Здравите, младите, добре образованите имат финансови възможности сами да го направят или чрез участие в частни здравноосигурителни фондове.

За социално слабите не е така. Ако няма държавна защита върху тази група за поемане на доплащането, на практика този механизъм не може да бъде въведен.
Богатите ще имат по-голям достъп, бедните на практика – никакъв, което не е целта на системата като цяло, която се гради на солидарния принцип.

Но това доплащане, това съучастие, трябва да се въведе след като са били изразходвани вече предварително натрупаните средства в резерва. Тогава правителството има морално право да предложи хората да започнат да си доплащат, за да бъдат реални съучастници в схемата, т.е. в увеличаването на финансовия ресурс, реални контрольори на системата по отношение на харчовете.

Коментирайте скорошно изследване, според което 8,3% от пациентите твърдят, че те или техни близки са станали обект на лекарска немарливост.
От кои пациенти – преминали, лекувани или от населението. Това не става ясно от доклада. Този процент от каква база се смята? 8,3 % от населението на България ли, всички ли приемаме, че са пациенти, или това са хората, които са преминали като пациенто оборот? Появата на изследването не ни изненадва, има си основание за тази дискусия.

Друг е въпросът в каква степен съществува този проблем, който се опитва да бъде представен като едва ли не е масова практика в болниците. Категорично бих противоречил на докладчиците и на анализаторите по отношение на процента и размерите на понятието „лекарска грешка” в нашата система. За сведение тези лоши практики съществуват във всички здравни системи, в различна степен.
Нашата цел, сред основните ангажименти на съсловната организация, е чрез повишаване на постоянната квалификация, т.нар. постоянно продължително медицинско обучение, да намалим до минимум тези „мал практис” (лоши практики), случаите на лекарски грешки.

Държа да уточня, че един пациент, включително и аз, ако е почувствал някакво вътрешно убеждение, че е допусната грешка с него, това не значи, че при експертно оглеждане на случая това ще се потвърди. Т.е. субективните усещания за някакви претърпени вреди или увреждания не винаги са еднакви с доказаните такива.
Така че това трябва да стане много ясно. Доколкото знам, това проучване, този процент от изследването се отнася по-скоро за субективното усещане и субективната преценка на хората за такива случаи, отколкото доказани по безспорен начин, които ние не отричаме.

Според доклада от 200 дела средно за година само 10 завършват с присъда. Една от причините за това е професионалната лоялност между лекарите, която пречи за доказване на истината при съдебната експертиза. Как пациентът може да излезе от този омагьосан кръг, нали все пак той е в центъра на здравната система?
Мисля, че е по-важно системата да бъде балансирана и всички да са на еднакво отстояние от центъра, отколкото някой да бъде поставян в центъра.

Този въпрос има нужда от решение в бъдеще, защото потърпевшите пациенти, след като е извършен преглед на лечебно-диагностичните дейности, е много трудно да докажат наистина, дори когато има явно случай на небрежност или лекарска грешка, неволна дори, те да получат някакво морално или финансово обезщетение, изражение за това свое усещане за несправедливост като цяло.

Трябва да бъдат предприети категорични промени в това отношение. Пред нас в съсловието стои и сериозният дебат за начина и формите и въобще дали ние трябва да се включим в процеса на одитиране на собствената ни медицинска дейност, което е норма в повечето страни.

Т.е. саморегулацията в нашата професия – това е норма и стандарт, така е заложено и в момента съгласно Закона за съсловните организации. Изхождайки от този принцип и тази норма, трябва да намерим работещите механизми да я приложим на практика.
Така че, когато има реално потърпевши пациенти, да могат техните жалби или претенции да бъдат максимално бързо адресирани до съответните структури, които да установят и в кратък срок да излязат със становище, което да удовлетвори претенциите на съда, в юридическо отношение, или някоя финансова застрахователна институция. Имаме задължителна професионална отговорност.

Това е начинът, по който, от една страна, лекарят е защитен от гледна точка на страха от грешки, защото всеки, който работи, може да сгреши. Ако всеки лекар работи с презумцията, че във всеки момент, в който пипне пациента, има досег с него или извърши операция, той може да бъде атакуван, мислите ли ще има много лекари, особено в хирургическите специалности, които биха работили на практика. Ако те се чувстват постоянни уязвими, обект на някакви претенции, санкции и едва ли не да влязат в затвора.

Как функционира саморегулацията в съсловието в момента ?
Саморегулацията минава още на ниво лечебни заведения чрез вътрешни комисии, при някакви по-сериозни усложнения или смърт в рамките на колегиум много подробно, в детайли се разглежда състоянието на пациента от приемането му до изписването му или до фаталния резултат, който се е получил. 

И освен от юридическа гледна точка да се намери евентуално дали има виновни и да се покажат, другата полза от тези дебати е да се маркират грешките и да се набележат мерки в бъдеще да не бъдат повтаряни, да се въведат механизми, да се промени алгоритъмът на обслужване, така че рискът за грешки да бъде намален до минимум. Това е смисълът на подобни процеси.

Този периодичен натиск - поставянето на тази тема за лекарските грешки, е обясним, имайки предвид и съответното явно лобиране от страна на застрахователните институции, на адвокатските институции.

Не трябва да се обвиняваме, а да намерим работеща форма, която да се приложи, ако ще това да доведе до повишаване на нашите премийни нива като суми, които трябва да плащаме за застраховка, за да се повишат и сумите, които ще бъде възможно да се изплащат на потърпевшите при доказани като такива, по безспорен начин.
Това задължително ще се отрази на цените на медицинските услуги. Защото ние ще имаме претенции, че това на практика е част от разходите за извършената медицинска услуга.