Публикация

Съществува ли свръхчувствителност към интраваскуларни стентове

Съществува ли свръхчувствителност към интраваскуларни стентове

С прогресивното увеличаване на имплантирането на чужди тела в човешкото тяло през последните  години  се  поражда  неминуемо съмнение за потенциалните реакции на свръхчувствителност към материалите, от които се изработва


Реакциите на свръхчувствителност към интракардиални и периферни стентове са реалност на фона на ежегодното имплантиране на 2 милиона стентове в света. Различният  спектър  от  реакции  на свръхчувствителност, от леки кожни обриви до тежки системни анафилактични реакции, могат лесно да бъдат пропуснати или да бъдат отдадени на основното страдание. Най-често подозираните причинители са металите в металния скелет, както на непокритите метални стентове, така и на лекарство излъчващите стентове. Тези реакции трябва да се разглеждат в контекста на възможността  за това  и  липсата на друга причина. При съмнение за алергия към стентове е уместно да се преценят данните за алергия към метали преди и след стентирането.  Натрупването на все повече доказателства в ангиографско и диагностично отношение ще хвърли светлина върху връзката между реакциите на свръхчувствителност, стент рестенозата и ин-стент тромбозата.

 

Изключването на алергична реакция при всеки комплициран случай на стентиране дава свобода на работа на лекаря-интернационалист в избора на подходящия стент.

УВОД С прогресивното увеличаване на имплантирането на чужди тела в човешкото тяло през последните  години  се  поражда  неминуемо съмнение за потенциалните реакции на свръхчувствителност към материалите, от които се изработват.  Неоспоримото животоспасяващо приложение на интраваскуларните, кардиални и периферни стентове, макар и рядко, може да доведе до клинично наблюдавани усложнения като локални и системни реакции на свръхчувствителност, хронично възпаление, имуносупресия и автоимунни реакции (1).  В полето на ангиологията и интервенционалната  кардиология се използва и внедрява непрекъснато голямо разнообразие от устройства и биоматериали, изобилства от проучвания по отношение приложимостта, безопасността и клиничните резултати за разлика от такива проследяващи биосъвместимостта и нежеланите реакции (2). 

 

За реакции на свръхчувствителност към ортопедични, дeнтални, ендоваскуларни и други импланти се съобщава все още в единични кейс-рипорти и малки групови проучвания, а данните за механизмите, по които протичат са оскъдни. Aлергичните реакции към ендоваскуларните устройства и изобщо към еднопротези все още не могат да бъдат предсказани и механизмът, по който протичат не може да бъде обяснен напълно (1). Според  Coronary Stents Market: Global Industry Analysis and Opportunity Assessment 20162026, http://www.prnewswire.com/, се предвижда до края на 2016 г. дялът на приложение на DES (лекарство излъчващи стентовe)  да достигне 75.6% от глобалния пазар на коронарни стентове.  Постоянно нарастващите изисквания на па

зара на стентове насърчават появата на нови технологии (3) като BAS (биоабсорбиращи се скелета) и трета генерация DES с биоразградими полимерно и неполимерно покритие. Трета, a вече на пазара и четвърта генерация стентове, са разработени с идеята да премахнат свързаните с перманентното полимерно покритие съмнения за причинна връзка с късните и много късните стент тромбози. 

 

В анализа на пазара на коронарните стентове  се изказва предположение, че тези изгряващи технологии ще срещнат силна конкуренция от страна на съществуващите до момента стентове като BMS (непокритите метални стентове) и DES (лекарство излъчващите стентове). Лекарство излъчващите BAS представляват четвърта генерация DES в еволюцията на DES технологията. Те са конструирани по начин, който не изисква наличие на полимерно покритие за излъчване на лекарството или притежават полимер, който изчезва във времето. Нещо повече, някои компании (Reva, Endovasc/TissueGen, Igaki-Tamai и Biotronik) вече представят стентове  (4), излъчващи лекарство посредством скелет изработен от магнезиеви сплави, който се разгражда и абсорбира напълно. Като се има предвид, че скелето на стента се разгражда за известен период от време, BAS има няколко предимства, като намален риск от рестенози, избягване имплантирането на няколко слоя метал във вътрешността на съда, подобрение изпълнимостта на бъдещи интервенции и вероятност за увеличение на лумена във времето. 

 

В тяхна полза е и мнението на много съдови хирурзи, които апелират за приложение на стратегията“leave nothing behind” (5) . Според анализите на глобалната индустрия на пазара, обаче,  коронарни стентове DES и BMS са ефективни продукти, сред арсенала на които, клиницистите имат богат избор. Цената на устройството има важна роля в избора на един или друг тип стентове. За целите на анализа анкетирани клиницисти споделят: “Цената и наличността са движещите фактори при избора на стент. Това е резултатът, който се вижда, където степента на тромбоза при Absorb BVS е малко-по-голяма сравнено с тази при сегашния златен стандарт -  ДЕС.” Статистическите данни сочат, че всяка година в САЩ се извършват около 700 000 процедури за имплантиране на стент на цената на повече от 110 милиарда долара. Въз основа на повече от 2 милиона имплантирани DES в САЩ до 2005 г. (6) се натрупват данни за нежелани реакции , включително такива на свръхчувствителност със симптоми на раш, диспнея, уртикария, сърбеж и температура. 

 

По тази причина FDA на САЩ инициира проучване  върху нежеланите реакции от употреба на лекарство/устройство известен като проекта RADAR (6). 

 

Oт пускането на пазара на DES се появяват 5781 MAUDE (FDA’s Manufacturer and User Device Experience center) съобщения получени от FDA (3695 за CYPHER в продължение на 18 месеца и 2086 за TAXUS за период от 8 месеца.) От тези случаи 251 за CYPHER и 11 съобщения за TAXUS описват реакции на свръхчувствителност. Изследователите включени в RADAR разглеждат в детайли докладваните нежелани реакции от различни източници, включително всички налични случаи в FDA, за да оценят причинната  връзка  между  терапевтичните агенти и потенциалните фатални нежелани събития (6), както и да преценят доколко е възможно DES да са причина за реакции на свръхчувствителност, включително тези в базата данни на FDA (6). Заключението на FDA (6) въз основа на получените съобщения и данните от материалите от аутопсии  категорично потвърждава вероятността от развитие на реакции на свръхчувствителност в отговор на имплантиране на DES в коронарните артерии с продължителни алергични симптоми и редки случаи на фатален изход. 

 

Патоанатомичната находка от четири аутопсии представя неоспорими доказателства, че DES причиняват реакции на свръхчувствителност. Препоръката е здравните специалисти да бъдат бдителни за симптоми на свръхчувствителност сред пациентите с имплантирани DES и да съобщават  подробно описаните случаи до производителите и до FDA (6). Какво стои в основата на част от неблагоприятните резултати и неуспехи след стентиране За част от неблагоприятните резултати и неуспехи след имплантиране в кратък или дъсгосрочен период,  в литературата се отдава най-голямо значение на алергията към метали (7,8). В задълбочен преглед Honari (1) разглежда основно връзката между алергията към метали и кардиалните устройства.

 

Споменават се и редки случаи, в които някои биоразградими и небиоразградими полимери са способни да индуцират  значитена възпалителна реакция (9), както и алергични реакции към медикаментите, които са депозирани в лекарство излъчващите стентове. Зад много от случаите  на неблагоприятни изход след имплантиранена на интраваскуларни устройства стоят имунните отговори към биоматериали.

 

Имунни реакции към биоматериали

 

Всяко нежелано въздействие върху структурата или функцията на имунната система или други системи на организма, което може да доведе до нарушена функция на имунната система се приема за имунотоксичен ефект според FDA  Реакциите на свръхчувствителност са един от основните типове имунни реакции към биоматериали. Tакива са още имуносупресията, имуностимулацията и развитието на автоимунитет и хроничното възпаление. Някои от лекарство-излъчващите стентове съдържат имуносупресори. Пример за това са стентовете Cypher, които съдържат Sirolimus.

 

Количеството на медикамента е толкова малко, че не е голяма вероятността за наличие на системен имуносупресивен ефект.  Възможна е проява на имуногенност на биологични материали или адювантна активност при дългосрочно поставени импланти, която може да доведе до сенсибилизация и автоимунитет. В това отношение все повече въпроси повдига употребата на силикона за медицински цели основно като гръдни импланти за увеличаване на бюста, и по-рядкото му приложение в имплантирането на сърдечни клапи и вентрикуло-перитонеални шънтове.

 

Прочетете цялата статия в прикачения файл - Списание Ангиология и съдова хирургия, от 55стр.

Прикачени файлове

pdf
Списание Ангиология и съдова хирургия

Коментари

Този коментар е изтрит от създателя му