Публикация

ГЕРБ- диагностика и методи на лечение

ГЕРБ- диагностика и методи на лечение

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което стомашното съдържание (храна или течност) се връща назад от стомаха в хранопровода.


Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което стомашното съдържание (храна или течност) се връща назад от стомаха в хранопровода.

Стомашното съдържимо може да увреди хранопровода и да доведе до преканцерозно състояние, известно като хранопровод на Барет, a в последсвие и до рак на хранопровода.

     Най-честите симптоми са:

• Парене зад гръдната кост, болка в гърдите; която се усилва при сядане, навеждане, в легнало положение и през нощта.

•Чувство за киселини в устата / кисел вкус

• Диспепсия

• Оригване

• Гадене

• Чувство за „пълнота“ в горната част на корема

•Бързо, но временно облекчение, след прием на храна или антиацидни средства

     Диагнозата е комплексна, базираща се на оплакванията на пациента и още няколко метода.:

Отговор на лечение с инхибитор на протонната помпа (ИПП)

     Рентгеново изследване с бариева каша

     Ендоскопия - Ендоскопията е показателна само при 30-50% от случаите. Това е така, защото по-голямата част от пациентите, които имат  класическите симптоми на ГЕРБ нямат видими промени на хранопровода. За тях се казва, че имат ендоскопско-негативна рефлуксна болест (ЕНГЕРБ) или че имат рефлуксна симптоматика, без да имат рефлуксна болест.

Съвременен вариант на класическата ендоскопия е капсулната ендоскопия. Това е метод, при който се поглъща миниатюрна видеокамера, която заснема видеоизображение на храноповода и стомаха. Предимството на метода е минималната инвазивност и ненатоварване на пациента.

    Езофагеална биопсия - Класическите хисто-патологични промени не се откриват във всички случаи, особено при пациенти, които нямат ендоскопски характеристики на ГЕРБ.

В първоначални проучвания, радионуклид сцинтиграфията е показала обещаващи резултати, с чувствителност по-висока от 90% при диагностициране на ГЕРБ. Но последвалите проучвания и резултати показват лошата чувствителност и специфичност на тази метод.

    Езофагеална манометря - измерва движение и налягането в хранопровода. Тестът включва поставяне на специален катетър в хранопровода, по който са разположени множество сензори за налягане. Може да се направи измерване с различна продължителност, но най-достоверно е 24-часовата манометрия. Изгражда се крива, която отразява промяната в налягането на хранопровода във времето и при прием на храна и покой.  

    рН-метрия – 24-часово наблюдение на рН на хранопровода, посредством катетър със сензори по дължината му за киселинност. Теоретично изглежда е най-физиологичният начин да се покаже киселинен рефлукс в хранопровода. За някои пациенти с ГЕРБ, е важно да се следи нивото на киселина в хранопровода в течение на продължителен период от време, за да се определи правилното лечение. 24-часовият мониторинг на рН може да бъде стандарт за диагностициране на ГЕРБ, но има и своите ограничения. Има не малко случаи, когато връщащото се стомашно съдържимо е агресивно, не заради високата киселинност, а заради голямото количество пепсин или жлъчни киселини.

Конвенционалният метод на тестване рН изисква пациентът да носи тънък катетър, поставен през ноздрата надолу в хранопровода за 24 часа. За него е са закрепени малки сензори, който отчитат промяната на pH по дължината на катетъра в рамките на денонощието.

       Иновативно и за максимизиране комфорта на пациента,може да се използва подобрената система Bravo, което позволява да се извършат изследвания на рН в продължение на 48 часа, без необходимостта от катетър. Тази техника е удобна, ненатрапчива и е по-точна и пълна, отколкото конвенционалния тест. За да се подложи на Bravo рН мониторинг, пациентът трябва да седне или легне, докато лекарят поставя капсулата посредством апликатор. След като капсулата е на правилната позиция, чрез вакум тя се закрепя за стената на хранопровода. Там може да остане до 48 часа. Процедурата е проста за изпълнение и се понася добре от повечето пациенти.

    Капсулата започва измерване на нивата на рН на хранопровода незабавно и  предава измерванията на рН безжично на малък приемник, който пациента обикновенно носи на колана си. Приемникът има три „симптом бутони” – за „стомашни киселини“, „оригвания“, или „болка в гърдите”. При появата на съответният симптом, пациентът натиска съответният бутон. Също така може да бъде воден дневник, в който се отбелязват периодите на сън, хранене, физическа активност и др. по време на процедурата.

    Разработва се и още един, нов неинвазивен метод, свързан с изследване на пепсин в слюнката с помощта на т.нар Peptest (RD Биомед)  и допълнителни въпросници.

    Основава се на факта,че пепсинът се намира в слюнката на здрави хора, както и при пациентите с киселини. Независимо от киселинността на рефлукса, обаче, пациентите, които имат симптоми на рефлукс имат по-често по-висока концентрация на пепсин в слюнка отколкото здравите контроли. Слюнният тест за пепсин, има разбира се своите  плюсове и минуси. Неинвазивността и сравнително високата чувствителност са предимство. Неудобнство е, че пациентите не бива да приемат медикаменти за лечение на ГЕРБ известно време преди изследването и слюнчените проби се взимат в точно определено време - един час след хранене и при събуждане. Все още този метод не се е доказал в клиничната практика.

 

    Терапия на ГЕРБ:

Има много различни методи за лечение на ГЕРБ. Основен принцип е, че справянето с проблема не е еднократно, единично действие. Трябва да се вземат различни мерки за дълго време. 

    Промяната в начина на живот, коригиране на диетата и оптимизиране на теглото са първа крачка в борбата със заболяването.

- Избягване на честата и прекомерна употреба на дразнещи храни, като например люто, цитрусови плодове и оцет, кафе, шоколад.

- Да се избягват лекарства, които могат да отслабят тонусът на долният езофагеален сфинктер или раздразнят стомашната и хранопроводна лигавица.

- За пациенти, които са с наднормено тегло се препоръчва постепенна редукция на телесната маса и повишаване тонусът на коремнта мускулатура.

- Промяна в стила на хранене. Това предполага храната да е добре сготвена, не пържена, богата на фибри и белтъчини, сервирана с подходяща температура. Да се консумира без да се бърза, заедно с достатъчно количество течности (вода, най-добре). Последното хранене да е 2-3 часа преди лягане, по възможност до 19 ч.

 

Полезни храни:

  Скара и печени меса

Всички зеленчуци

Хляб, ориз, овесени ядки

Алкална вода, соя и кокосово мляко

Пъпеши, банани

Чай от лайка

Манов мед

 

 

Вредни храни :

Люто, пикантно, „силни вкусове”

Алкохол

Кофеин

Шоколад

Газирани и цитрусови напитки

Консервирани храни

Пресен суров лук и чесън

Ментови бонбони

 

Ако киселините продължава въпреки предпиетите първоначални мерки се преминава към медикаментозно лечение:

• H2-рецепторни блокери - циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин

• Инхибитори на протонната помпа – ланзопразол, омепразол, ес-омепразол, пантопразол, рабепразол, декса-ланзопразол и др..

Приемът на тези лекарства се понася добре от организма, но продължителната употреба може да бъде свързана с леко повишаване на риска от фрактури на костите и дефицит на витамин B-12 .

• Медикаменти засилващи перисталтиката на горните отдели на гастро-интестиналният таркт. Това са прокинетиците. Те подобряват изпразването на хранопровода и стомаха и засилват тонусът на физиологичните сфинктери. Почти нямат ефект върху тънките и съвсем нямат ефект върху дебелите черва. Препарати от тази група са метоклопрамид, цисаприд, домперидон, бромоприд , ализаприд, клебоприд. Неудобството при тези препарати е нуждата от прием 3-4 пъти на ден (при всяко хранене).

• Лекарства за укрепване на долния езофагеален сфинктер. Баклофен може да намали честотата на релаксации на долния езофагиален сфинктер и следователно намаляване на гастроезофагиален рефлукс. Той има по-слаб ефект, отколкото инхибиторите на протонната помпа, но може да се използва като допълваща терапия при тежък рефлукс. Баклофен проявява повече странични ефекти от H-2-рецепторните блокери и инхиботорите на протонната помпа, като най-чести са умората или объркването.

 

За да се повиши ефикасността на лечение различните групи лекарства могат да бъдат съчетавани.

В случаите, когато рефлукса е тежък или не се повлиява от диета и медикаментозно лечение се преминава към по-инвазивни процедури:

• Операция за засилване на долния езофагеален сфинктер (Nissen фундопликация). Тази операция включва затягане на долния езофагеален сфинктер, за да се предотврати рефлукс чрез обвиване на самия връх на стомаха около външната страна на долната част на хранопровода. Напоследък тази операция  може да се извърши лапароскопски. Този метод не е показал предимства пред класическите медикаментозни методи, като разбира се крие стандартните оперативни рискове.

 

• Операция за засилване на долния езофагеален сфинктер (Linx). Устройството Linx е пръстен с миниатюрни магнитни титанови топчета, които се увиват около връзката на стомаха и хранопровода. Магнитното привличането между перлите е достатъчно силно, за да предпази от връщащата се  киселина, но е достатъчно слаба, така че храната може да мине през нея. Linx може да се имплантира, използвайки се минимално инвазивни хирургични методи. Това нова устройство е одобрено от Агенцията по храните и лекарствата на САЩ и ранни проучвания с него са достатъчно обещаващи. (фиг.1)

 

 

В заключение може да се каже, че рефлуксната болест е една от най-разпространените болести в западното общество. Симптоматиката е сравнително еднотипна. Видимите поражения върху лигавицата на хранопровода не са задължителни и се доказват единствено с ендоскопски методи. Не винаги те се дължат на повишена киселинност, но въпреки това рН-метрията е обещаващ метод за диагностика. Лечението е комплексно. Към промяната в начина на хранене и живот, при неуспех се добавят медикаменти повлияващи киселинноста и перисталтиката на хранопровода и стомаха.

 

Коментари