Каква е разликата между аналгезия и анестезия, както и каква упойка е най-добре да се постави - пояснява анестезиологът д-р Димитър Гугутков, изпълнителен директор на Медицински комплекс „Доверие“

Д-р Димитър Гугутков е изпълнителен директор на Медицински комплекс „Доверие“. Завършва медицина в МУ-София през 1998 г. През 2005 г. придобива специалност по анестезиология и интензивно лечение в Медицински университет-София. През 2014 г. става магистър по обществено здраве и здравен мениджмънт, а през 2017 г. - доктор по социална медицина и организация на здравеопазването и фармацията (МУ-София).

Работил е като анестезиолог-реаниматор в Пета МБАЛ – София и в СБАЛАГ „Майчин дом“. В периода 2007 – 2015 г. е преподавател в Катедрата по анестезиология и интензивно лечение на МУ-София. От 2013 г. – 2015 г. е консултатнт по анестезиология и интензивно лечение в ПСАГБАЛ „Св.София” ЕАД.

Специализирал е в „Кинки Юнивърсити”, Осака (Япония), и в „Бен-Гурион Юнивърсити”, Беер Шева (Израел).

Д-р Гугутков, какви видове упойки по време на раждане има?

Много са упойките, които могат да се използват при раждане. Каква ще бъде приложена - зависи от механизма на самото раждане – дали то е по естествен път, дали е чрез оперативно родоразрешаване (каквото е секциото), дали е по спешност или е планово.

Най-често се поставят упойки с регионални техники (епидурална, спинална), защото те са с по-малко странични ефекти за родилката и за бебето. Освен това комфортът е много по-добър и за жената, и за целия екип, който участва в процеса на раждането. 

Кое се приема като златен стандарт при естественото раждане? Какви са вашите препоръки като специалист?

Първо – трябва да се прави разлика между анестезия и аналгезия. За аналгезия говорим, когато използваме само обезболяване на нормалното раждане. При анестезията има по-висока степен на обезболяване, с блокиране и на моторната сетивност, на двигателната активност на жената.

За нормалното раждане, което в повечето случаи протича без никакви усложнения, е необходима аналгезия - само обезболяване. То не нарушава моторната сетивност на пациенктите – те могат да се движат, да ходят, да не усещат никаква друга промяна в чувствителността, освен че болката изчезва.

Златният стандарт тук е епидуралната аналгезия. Тя се използва в България повече от 30 години. Има школи, болници у нас, които вече рутинно я прилагат при нормално раждане.

Доказано е във времето, че болковите усещания при бъдещата майка в много голям процент от случаите удължават, дори блокират процеса на раждане, променят хода му. Когато този съществен елемент за нормалното протичане на раждането бъде премахнат, процесът преминава много по-гладко и бързо. И майката, и за бебето се чувстват по-добре.

Къде и как се поставя епидуралната упойка?

Епидуралната упойка е част от регионалните техники за обезболяване и тя се поставя в гърба. Медикаментите се вливат чрез много тънък катетър - малко по-дебел от косъм. Чрез тях се блокират рецепторите за болка.

Пациентките често питат преди поставяне на тази аналгезия: „Може ли да остана парализирана завинаги? След това ще ме боли ли? Може ли да има някакви усложнения?“. Няма такова нещо.

Самият епидурален катетър се поставя на такова място в гръбначния стълб, където няма никакви структури на централната и на периферната нервната система. Така че няма никаква опасност от усложнения.

Поставянето на такава аналгезия позволява ли на жената да усеща нормално контракциите, или трябва да разчита на наставленията на лекарския екип кога да напъва?

Абсолютно задължително е родилката да усеща контракциите. При естествено раждане, когато няма упойка, те са много болезнени. Когато жената е с епидурална аналгезия, усеща, че коремът й се стяга много силно. Тя трябва да съобщи за това на екипа – лекари, акушерки, и да започне напъването. То вече не е свързано с болка.

Какви са останалите видове упойки при нормално раждане?

Спиналната анестезия се използва на много места при нормално раждане, но тя има един недостатък. Затова казвам, че златният стандарт е епидуралната анестезия. Спиналната анестезия обикновено се прави еднократно. Когато тя се постави, ние трябва да сме сигурни, че продължителността на раждането ще бъде в точно определен период от време. Защото ако продължи по-дълго от действието на спиналната аналгезия, ще се изчерпа ефектът на анестезията и ще има болка.

Другото, много важно при спиналната аналгезия, е, че тя не може толкова точно да блокира само болковите рецептори. Може да причини и лек моторен блок - пациентът да не може да контролира хубаво движенията на краката си. Може да не усеща стягането на матката толкова демонстративно. Опитният екип ще преодолее този момент. Малко са специалистите, които използват спинална аналгезия за обезболяване на нормално раждане, защото никога не знаем със сигурност дали ще продължи 10-15 минути, а не 3 часа.

При епидуралната аналгезия през поставения катетър може да добавяме медикаменти, колкото е необходимо за цялата продължителност на раждането.

Друг вид анестезия при нормално раждане е общата венозна анестезия. Тя не е практика, използва се в определени спешни състояния, които не се случват често за щастие, но изискват незабавна реакция от страна на  екипа. Тогава се слагат медикаменти, за да се получи т. нар. невролептанестезия. Родилката е в едно такова състояние, че е полубудна, но и полузаспала, за да могат да се извършат определени манипулации - например поставяне на форцепс, вакуум, когато бебето не може само да излезе или родилката е уморена, контракциите не са достатъчно силни, за да помогнат за раждането. Процесът по поставяне на форцепс или вакуум е свързан с доста силни болкови усещания, затова може да се наложи такава венозна невролепанестезия.

Много рядко се получава и преминаване от нормално към раждане спешно секцио – хирургично родоразрешаване. Тогава може да се наложи и обща ендотрахиална анестезия.

Обезболяването помага ли на жените да изберат естественото раждане или все повече искат секцио?

Официално в България родилките нямат право да избират. Официално. Оперативното родоразрешаване е по различни медицински показания.

Но обезболяването на раждането и особено епидуралната аналгезия помага на жените наистина да раждат много по-леко, без странични усложнения, с много позитивни емоции.

Имал съм много пациентки, които първия път са родили без епидурална аналгезия. Те разказват, че е несравнимо. Не говорим само за безопасността на раждането, а и за субективните усещания. Това е момент, който се помни цял живот. Хубаво е да се запомни с позитивни емоции – без болка, без напрежение, без викове, без да има строги команди.

Мога да разкажа много интересни истории. Имахме случай с три родилки – едната си избра да ражда с епидурална аналгезия. В момента, в който й поставиха медикамента и тя сподели, че вече няма болки и никакъв проблем, другите веднага поискаха да им бъде сложена такава и на тях. Защото болките са много силни в периода, когато се засилват контракциите.

Да поговорим за раждането със секцио – какъв е там златният стандарт при упойките?

Златният стандарт при раждането със секцио, когато няма никакви усложнения, са регионалните анестезии и по-специално спиналната анестезия. Тук аналгезията не е достатъчна, тъй като се извършва хирургична интервенция. Освен че пациентките не бива да усещат болка, трябва да бъдат блокирани и всички мускулни активности, за да може спокойно акушер-гинекологът да направи операцията, без жената да мърда.

Как се поставя спиналната анестезия?

Тя се поставя отзад на гърба, където няма никакви структури нито на централната, нито на периферната нервна система. Няма никаква опасност от повреди. Пункцията се прави с тънка игла. Пробива се най-външната обвивка на гръбначния мозък и медикаментите се вливат в мястото, където има ликворна течност.

Има ли болка при поставянето?

Както при епидуралната, така и при спиналната упойка няма абсолютно никаква болка, освен това се слага и локална анестезия. Манипулацията продължава няколко секунди, след което пациентките от кръста надолу не усещат абсолютно нищо, не могат да си движат долните крайници.

Казах, че спиналната анестезия е златен стандарт при хирургическото родоразрешаване, защото анестетиците не минават през плацентарната бариера, те нямат абсолютно никакъв досег с бебето. Освен това пациентката е в съзнание през цялото време. Тя може да види бебето, веднага щом то се роди, запознава се с него още в първата минута.

При определени случаи обаче, има противопоказания за използването на регионални анестезии и тогава се налага обща упойка. При нея пациентката не е в съзнание.

Кои са тези случаи?

Те са описани много точно в медицината. Ще изброя само някои от тях – при пациентки, които имат травми на гърба или на гръбначния стълб, при такива, които имат татуировки на гърба.

Татуировките стават все по-модерни, но те имат много голям недостатък. Когато е третирана кожата на гърба, няма как да се минава с игла през нея. Опасността материалът, с който е направена татуировката, да се вкара във вътрешните структури е много голяма и абсолютно неправилно е да се използват регионални техники (анестезии).

Когато се прави секцио по спешност, когато има страдание на плода, трябва да се реагира много бързо. Тогава се налага да се направи спешна ендотрахеална анестезия, за да може бързо да се извади бебето.

При различни системни заболявания, при болести на кръвта и на кожата, при лупус също не може да се правят регионални анестезии.

Правят ли се тестове за алергии преди поставяне на различните анестезии и аналгезии?

Тестове се правят в случаите, когато жената предварително е съобщила, че има някакви алергии. Като цяло към анестетиците в регионалните анестезии  алергичните реакции са много редки. Дори пациенти, които имат множество алергии - към медикаменти, полени и храни, не показват никаква алергия към локалните анестетици.

Много жени се страхуват от момента след раждането под упойка – кога ще може отново да бъде на крака, ще има ли някакви негативни усещания – главоболие, гадене, ще боли ли. Какво им казвате в такива моменти при разговор с тях?

Много е важно родилките да общуват с лекарите, които са избрали, и да им вярват. Хубаво е, че светът е много отворен – имаме интернет, може да се получава информация отвсякъде. Невинаги обаче тя е достоверна.

Препоръчвам хората да задават въпросите си на лекарите, а не във форумите. Много често там се интерпретират неща, които в повечето случаи не се разбират. И тук идва голямата заблуда и големият страх.

Жените не бива да се страхуват от анастезиите и от аналгезиите! Те могат да бъдат само от тяхна помощ и да са свързани с много позитивни емоции и спомени за бъдещето.

В кой етап от раждането се поставят различните видове упойки?

Поставянето на епидуралната аналгезия се прецизира задължително от акушер-гинеколога и анестезиолога. Тя може да помогне раждането да стане много бързо и лесно. Ако обаче медикаментите не се поставят в правилния момент, може процесът да се стопира, може дори да предизвика раждане по спешност. Затова е от изключително значение опитът на целия екип и разбирателството между акушер-гинеколози и анестезиолози.

Много често родилки, когато силните болки започнат, искат да им се постави упойка. Ние не може да се поддаваме на емоциите на пациента, защото има риск от много усложнения след това. Важно е епидуралната аналгезия да се направи в точния момент от процеса на раждането, за да стане всичко без проблем.

Кога е точният момент?

Това става обикновено не по-рано от момента, в който има около 3-4 см разкритие, добри маточни контракции и хубава родова дейност. Тогава се приема, че след обезболяването този процес е необратим. Ако аналгезията се постави по рано, може да се спре процесът на раждането и тогава да започне страдание на бебето.

А кога се поставя спиналната аналгезия?

По същия начин. Всичките видове аналгезии не бива да се поставят преди 3-4 см разкритие и добра родова дейност.

Ами общата упойка?

При нормалното раждане - когато разкритието е пълно и има нужда от някаква инструментална асистенция.

Кога обезболяването е задължително?

Обезболяването не е задължително. Има страни, където е, но у нас е избор на родилката, ако тя пожелае.

Много са случаите, когато родилки искат да бъдат обезболени, но има контраиндикации, които не позволяват това да бъде направено. Крайното решение е на анестезиолога, който трябва да прецени кое поведение е най-безопасно за родилката.

Интервю на Татяна Вълкова