За симптомите, рисковите фактори, превенцията и лечението на бактериалната вагиноза разговаряме с д-р Томи Попмарков, акушер-гинеколог в Първа САГБАЛ „Св. София“.

Д-р Попмарков, какво представлява бактериалната вагиноза? 
Бактериалната вагиноза е част от клиничната диагноза вагинити, които са най-честото гинекологично заболяване. Вагинитите се делят на инфекциозни и неинфекциозни, като бактериалната вагиноза се отнася към инфекциозните. За вагинитите е характерно, че нямат специфична клинична картина и затова много често диагностиката е затруднена и неточна. Ако не се направят допълнителни изследвания, може да се стигне до неправилно лечение, усложнения, рецидивиране и неидентифициране на проблема. 

Най-честo от инфекциозните вагинити се среща бактериалната вагиноза – в от 35 до 50% от случаите. Следва кандидозата - 20-25%, трихомониазата - 5-15%. Смесената инфекция се среща в 20-25% от случаите. Има и стафилококус ауреус, стрептококови и други инфекциозни вагинити. 

В нормалната влагалищна флора лактобацилите са доминиращите микроорганизми - до 95%. Те протектират влагалището от инфекции, като понижават вагиналното рН, което не позволява развитието на патогенни бактерии. В 5% са останалите микроорганизми – факултативни анаероби (някои стафилококи, стерптококи, гарднерела (Gardnerella vaginalis), анаеробите (пептострептокок, бактероидес, бифидобактерии, превотела и други). Потенциално патогенни са Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae. 

При бактериалната вагиноза общо взето става обратното -  започват да преобладават всички онези, най-вече анаеробни Грам-отрицателни видове (основно гарднерела), а лактобацилите постепенно намаляват и дори могат въобще да изчезнат. 

Лактобацилите са полепнали по стената на влагалището и оказват своето протективно действие по два основни механизма. Те способстват за отделянето на млечна киселина, която създава киселото pH (най-мощния фактор за поддържането на нормалната вагинална флора и за потискане развитието на патогенните микроорганизми, които са киселинно неустойчиви), и второ - повечето от тях са водороден пероксид-продуциращи, който също има протективно действие. Лактобацилите имат ензима каталаза, който детоксикира този водороден пероксид. Oстаналите микроорганизми нямат този ензим и така те биват унищожавани освен от киселото pH, така и от тази токсична молекула.

Освен това лактобацилите образуват бактериоцините лактоцин B и F и ацидолин, които действат също антагонистично на бактериите и гъбите.

Когато лактобацилите изчезват, започват да преобладават Gardnerella vaginalis и другите споменати бактерии, които вече стават абсолютно патогенни микроорганизми. Тогава тези бактерии полепват по стената на влагалището, елиминират протективното действие на лактобацилите, не се отделя вече водородният пероксид, киселото pH постепенно става алкално - над 4,5, което допълнително благоприятства развитието на патогенните микроорганизми и влагалището губи защитните си сили и механизми.

Патогенните бактерии отделят протеолитични ензими, които разграждат полипептидите. Oтделят се амини, които в алкално рН са летливи и това определя неприятната миризма при тези състояния. От друга страна, полиамините улесняват преминаването на течности през влагалищната стена и отпадането на епителни клетки, което засилва влагалищното течение.

Това състояние е наименувано като неспецифичен вагинит още през 1894 г. През 1955 г. Гарднер и Дюкс описват състоянието като дължащо се на Haemophilus Vaginalis, който по-късно е преименуван на Corynebacterium vaginale. От 1980 г. бактерията се нарича Gardnerella vaginalis в чест на нейния откривател. От 80-те години се използват имената анаеробен вагинит, анаеробен колпит, анаеробна вагиноза. В последните години идва най-подходящото наименование - бактериална вагиноза. И самото окончание – оза показва, че става въпрос за проблем, а не за възпаление. Просто е нарушена екосистемата на влагалището и защитните му сили. И оттук вече оплакванията и усложненията, които може да последват.

Какви са симптомите? Може ли жената да не разбере, че е засегната?
При 50% (до 70%) от жените бактериалната вагиноза протича безсимптомно. Основното оплакване е воднисто, хомогенно, сиво-белезникаво течение. Второто е специфичната миризма на амини – тя се оприличава на развалена риба. Често миризмата се засилва след полов контакт или менструация. При 15 до 35% от жените се наблюдава сърбеж. Може да има дискомфорт, диспареуния (болки при полов акт), понякога зачервяване. 

Как се поставя диагнозата?
Още 1983 г. Амсел създава 4 критерия. При наличие на 3 от тях се поставя диагнозата. 
-    Воднисто, хомогенно, сиво-белезникаво течение, полепнало по стената на влагалището. Обикновено влагалищното съдържимо не е толкова хомогенно, не е толкова голямо като количество и то основно се намира в задния влагалищен свод. 
-    Мирис на амини - прави се специален тест („whiff” тест), на предметно стъкло се капва от секрета, добавя се калиева основа 10% и тогава се отделят тези летливи амини (путресцин и кадаверин) и миризма на развалена риба;
-    pH над 4,5. Изследването на pH е чувствителен метод, но не е толкова специфичен. Алкално pH може да има при наличие на кръв, сперма, при засилен цервикален секрет, атрофичен вагинит. Също така в различните отдели на влагалището pH не е едно и също. 
-    Наличие на clue cells - наречени още клетки тип пудра захар, тип галета, тип сол-пипер. Това са плоски епителни клетки, които са покрити с огромно количество кокобактерии и къси пръчки. Те са над 20-25% от всички епителни клетки. 

Кои са рисковите фактори за възникване на бактериална вагиноза?
Това са всички фактори, които могат да увредят нормалната влагалищна флора, а те са:
- вагинални душове, при които освен елиминирането на патогенните бактерии, се унищожават и полезните лактобацили;
- менструалните тампони – няма акушер-гинеколог, който да ги препоръчва, те са вариант в крайни случаи – когато жената пътува например;
- спермициди;
- наличие на песари (спирали) в матката;
- сексуалната активност - въпреки че бактериалната вагиноза не се класифицира към типичните сексуално трансмисивни инфекции, повечето автори смятат, че тя има значение.

Това се подкрепя от факта, че тя обикновено не се установява у жени, които не са имали сексуален контакт (включително орален секс), а от друга страна, епидемиологичните проучвания силно подкрепят сексуалната преносимост на патогените. Също така патогените често се изолират и при партньора. В подкрепа на това обаче, че не е типична полово-предавана инфекция, е фактът, че има висок процент на симптоматични, рецидивиращи бактериални вагинози при липса на сексуална активност и реинфекция;
- наличие на други полово предавани инфекции -  HIV, HSV, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma и други;
- приемането на антибиотици;
- бременност;
- хормони;
- тютюнопушене и други.

А какво е лечението?
Бактериалната вагиноза трябва да се лекува при всички симптоматични, небременни жени. Лечението на бременните се прилага за облекчаване на симптомите и предотвратяване риска от усложнения.

Според повечето автори не е необходимо лечение на асимптоматичните случаи, тъй като се наблюдава самоизлекуване в 1/3 от небременните и 1/2 от бременните жени.

Тези клинични симптоми, за които говорих, са крайно състояние. Има много междинни, при които съотношението между лактобацилите и другите бактерии във влагалището варира. Това може да се установи чрез специални тестове.

Лечението основно е с метронидазолови (евентуално тинидазолови) препарати, както и с клиндамицин. В последните години много от анеаробите и гарднерелата стават резистентни към метронидазола. В такива случаи и при рецидивиране е хубаво да се смени курсът и да се използва друг препарат. Метронидазол може да се приема по 250 мг три пъти дневно в продължение на 7 дни, или два пъти дневно по 500 мг за 7 дни. Това са примерни схеми, препоръчително е жената да се консултира с АГ специалист. Метронидазол има и под формата на вагинални глобули по 500 мг и по 1000 мг, като схемите също са различни. 

Клиндамицинът може да се приема например два пъти на ден по 300 мг в продължение на 7 дни. За съжаление вагиналният крем с този антибиотик изчезна от пазара. 
Лечението на партньора се препоръчва, ако жената е с клинично изявена и/или рецидивираща инфекция.

Освен това лечение, насочено срещу патогенните микроорганизми, трябва да се помогне по някакъв начин на влагалището да възстанови лактобацилите. Идеално средство за това са препарати като „Лактажин”. Той съдържа 4 млрд. клетки – Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus.

„Лактажин“ е под формата на вагинални глобули, богат източник на млечнокисели бактерии. Може да се използва и като продължение на лечението и самостоятелно за профилактика. Например един курс от 7 дни по една глобула вечер. Трябва да отбележим, че е подходящ и за бременни жени. Препаратът трябва да се държи в хладилник, за да се запази жизнеспособността на лактобацилите.

Какви са възможните усложнения, ако не се лекува бактериалната вагиноза?
При бременните жени една такава инфекция може да стане причина за спонтанен аборт, преждевременно пукване на околоплодния мехур, за послеродов ендометрит (възпаление на матката). В над 60% от случаите с такъв ендометрит се установяват анаеробни бактерии. 

Освен това наличието на тази инфекция увеличава риска от преждевременни раждания от 2 до 6 пъти. Ето защо при високорисковите жени (с предишни преждевременни раждания) и наличие на такава инфекция, трябва да се проведе курс с метронидазол или клиндамицин перорално. Проучванията сочат, че това ще доведе до редуциране на тези усложнения. 
Важно е да се знае, че при небременни жени често, когато има предразполагащи фактори и когато се прави някаква инвазивна (вътрематочна) процедура – диагностична или лечебна, може да се стигне до асцендиране на инфекцията – до ендометрит или тазово-възпалителна болест. 

Затова съветвам, винаги преди предстоящи манипулации, да се изследва влагалищният секрет. При необходимост да се проведе лечение и на чисто влагалище да се правят каквито и да било процедури.

Каква е превенцията, можем ли да се предпазим от бактериалната вагиноза?
Превенцията е в избягването на рисковите фактори, които споменах. Ако е наличен някой от тях, може да се проведе един профилактичен курс с лактобацили („Лактажин“), без да се чака появяването на някаква симптоматика.

Няма как жените да откажат изписаните им антибиотици, когато има индикации за тях. Те обаче нарушават влагалищната екосистема. Използват ли се, винаги трябва да е заедно с пробиотици и лактобацили (вагинални глобули) , за да може влагалището бързо да възстанови своята флора и защитни сили. 

Тук трябва отново да споменем и сексуалната култура, въздържането от вагинални душове, освен когато не са предписани от специалист, тютюнопушенето. Бельото трябва да е памучно и да се пере на висока температура, както и да се глади двустранно.

Интервю на Татяна Вълкова