Публикация

Детският бронхит често може да се лекува и без антибиотици

Детският бронхит често може да се лекува и без антибиотици

Типична за грипа е трахеалната кашлица, която може да продължи над 2 седмици


Д-р Ирен Цочева е Ръководител Направление за лечение на деца с остри респираторни заболявания на възраст от 2 до 18 години, Клиника по детски болести в Александровска.

 

Д-р Цочева, отмина ли грипната вълна и усложненията, свързани с нея?

Пикът на грипната вълна продължи около 3 седмици и беше много интензивен. Сега болните намаляха, но за съжаление в опашката се наблюдават доста усложнения. В момента в клиниката имаме няколко пациенти с пневмония след грип. Наблюдаваме и доста инфекции с респираторно-синцитиален вирус (RSV). Очакваме в спектъра на респираторните патогени в края на зимата и много други вируси, поради влажното време и малко по-високите температури. Не само грипът, но и човешкият пневмовирус се асоциират с пневмонии.

Лечението на вирусните инфекции в началото е със симптоматични средства за понижаване на температурата, когато тя е над 38 градуса, и детето е отпаднало. Независимо от фебрилитета в първите дни не е необходимо започване на антибиотично лечение. Родителите трябва да следят дали детето връща своята обичайна жизненост и бодрост в периодите без температура. В такива моменти нито едно болно дете не се храни с апетит, затова наблягаме на течностите. Ако детето стане вяло и само лежи на ръцете на майка си, трябва да се търси по-активно медицинска помощ и да се мисли за възможно усложнение.

 

Трябва ли да се правят определени изследвания, преди да изпишете антибиотик?

Добре е преди назначаване на антибиотично лечение да има изследване поне на кръвна картина с С-реактивен протеин. Може да се вземе проба от храчка за антибиограма. Така, ако се наложи смяна на лекарствата, ще сме наясно с нещата. Може да се изчака до 3-5 дни и ако състоянието на детето не се влошава, то остава на симптоматична терапия. Най-добре е пациентът да се справи сам с инфекцията. Това укрепва имунитета и му дава сили за справяне със следваща инфекция.

 

Може ли да се разграничи вирусната от бактериалната инфекция по симптомите?

Само по симптоматиката не може да се отдиференцира едното от другото състояние. Помага, ако сме запознати със самото дете. Има деца, които веднага развиват суха ларингитна кашлица при вирусни инфекции. При други тя е влажна, но това не значи, че имаме бактериална инфекция. Дълбоката влажна кашлица, съпроводена дори с повръщане на храчки е типична за бронхиолит, заболяване което се причинява от вируси. Това е характерно за малката възраст.

Ако по-големите деца отделят храчки с жълтеникав вид, тогава се замисляме за усложнения от рода на пневмонията. Във възрастта до 2 години болшинството от пневмониите също са вирусни.

Необходимо е динамично проследяване на детето, а не изписване на голям брой медикаменти. При полипрагмазията се изявяват страничните ефекти на лекарствата, а не по-бързо подобрение на заболяването.

С антибиотици се намесваме само при нужда. При малките деца те могат да предизвикат разстройство, което да продължи месеци. На стомашната и отоларингеалната микрофлора ще е нужно доста време, за да се възстанови.

 

Възможно ли е вирусите да правят алергия, която води до повече секрети и кашлица?

Да, такъв ефект се наблюдава. Има дори изолирани антитела към някои вируси. Става дума за предразположение на самия организъм, затова някои деца реагират по този начин. Тук на помощ идва опитът на родителите, които всеки ден са с детето. Те обръщат внимание на лекаря, че сега не като друг път, по-различно е.

Да обобщя: Лечението се назначава спрямо оценката на общото състояние. Не е толкова важно цветът на храчките, видът на хремата, а как детето спи и се храни, дали има ефект от антипиретика. Съобразяваме се и с общата епидемична обстановка.

 

Продължителната кашлица често идва с вирусните инфекции. Какво трябва да знаят родителите?

Типична за грипа е трахеалната кашлица, която може да продължи над 2 седмици. Тя е мъчителна и болезнена за детето, нарушава храненето и съня му. Вирусите унищожават нормалните клетки от ресничестия епител и дразненето продължава дълго време. Това обаче не е признак, че заболяването е прогресирало към пневмония.

Всеки лекар се доверява на собствената преценка, на това което чува със слушалката. При децата по принцип дишането  е грубо, защото тяхната гръдна стена е фина. Ако един лекар е свикнал да преглежда възрастни пациенти, то детското дишане може да му се стори грубо.

За педиатрите е по-притеснително, ако чуват отслабено дишане. Това може да е признак на бронхиален спазъм.

За хриповете  - не е толкова важно дали ги има или няма, колкото дали те си остават на едно и също място. Когато има локализирана находка, съмнението е за пневмония. Когато детето се изкашля и хриповете се променят или изчезват, това е по-скоро характерно за бронхита.  

Има ли особености на бронхита при деца?

Детският бронхит в много случаи може да се лекува без антибиотици.

Има известен риск да прогресира, но ако детето се наблюдава динамично от специалист, най-често успяваме да се справим без задълбочаване.

По-специфично е лечението при бронхиолит. Това е възпаление на бронхиолитете, при което има и спазъм. Затова се прилагат бронходилататори, най-често с инхалация. Някои деца са предразположени към такъв спазъм и антибиотиците изобщо не им помагат.

Имаме пациенти, които пият по няколко антибиотика, защото кашлят и им свирят гърдите. Но няма подобрение, докато не започне лечение с инхалаторно приемане на бронходилататори. Тези препарати позволяват на бронхиалното дърво да се отпусне и да се отделят секретите.

Много е важно след това да се предвиди достатъчно време за възстановяване - поне три седмици. Ако детето се върне по-рано в детското заведение, където се обменят много вируси, обикновено имаме рецидив.  Тогава до пролетта имунните сили на детето ще са изтощени и са възможни усложнения като пневмонии.

 

Кога се препоръчва рентгенова снимка в помощ на диагнозата?

В последните години в световен мащаб гайдлайните много ограничават използването на рентгенови изследвания в детска възраст. Смята се, че не е наложително да се правят дори при пневмония, ако изследването няма да промени избраният вече начин на лечение. В България малко се прекалява с рентгенографиите. Не само че облъчваме излишно децата, но понякога се стига и до грешно тълкуване на резултатите. Едно вирусно интерстициално възпаление не може да се отдиференцира по рентгенография. В много случаи пациентът трябва да започне да се лекува със симптоматични средства и отпускащи дихателните пътища средства.  Често се затрудняваме да обясним на родителите, че това, което рентгенологът е разчел като пневмония, всъщност не е.
Избягват се и контролните снимки, освен ако измененията по време на болестта не са били много сериозни.

 

В други европейски страни, за ралика от нас, рядко изписват антибиотик без микробиологично изследване. Има ли риск?

Рискът е да се получи резистентност на причинителите към използваните антибиотици и така да се затрудни по-нататъчното лечение. Масовото и неподходящо изписване на антибиотици без никакви изследвания са причина за нарастващата устойчивост на микробите към тези лекарства.

 

От няколко години у нас се прилага пневмококова ваксина. Това намали ли заболяемостта от пневмонии в детската възраст?

Заболяемостта от щамовете, включени във ваксината (сега те са 10), спада. За съжаление те се изместват от други щамове, т.нар серотипно изместване. На последния конгрес по детски инфекциозни болести се заговори вече за 20-25 валентни ваксина. При стрептококовите бактерии дори се мисли за други методи за създаване на по-ефективна ваксина, тъй като щамовете са над 100.

Трябва да се има предвид, че макар и рядко, някои деца не могат да образуват антитела, след поставяне на ваксина. Тогава те няма да са предпазени от щамовете, срещу които са имунизирани.

За съжаление в масовите лаборатории щамовете не могат да се разграничат при микробиологично изследване. В клиничната практика лекарите работят по интуиция и по данни за изолати от Националния център по заразни и паразитни болести. Оттам всяка година се публикуват актуални данни за преобладаващите патогени, както и антибиотичната резистентност.

Добре е лечението да започва след микробиологично. Проблемът е, че децата които идват при нас в клиниката, вече са започнали с някакъв перорален антибиотик. Той често не е бил необходим, което не само, че не води до излекуване, но и създава проблеми при интерпретацията на параклиничните изследвания и определяне на по-нататъчния терапевтичен подход.

Коментари

19 фев 2018 14:58
Елеана Симова
19 фев 2018 14:58

Лекарите обаче много рядко назначават микробиологично изследване. Аз например все се чудя как така поставят диагноза грип само от преглед със слушалка?

Прочела сте прекрасно интервю, с ясни и конкретни отговори, и пак не сте разбрала есенцията.