В Клиниката по хирургия на УМБАЛ "Царица Йоана – ИСУЛ“ лъчетерапията се прилага по време на операция за карцином на млечната жлеза

Нова методика за лечение на рак на гърдата, при която по време на операция се прави и лъчетерапия, показва отлични резултати. Иновативното лечение се прилага в Клиниката по хирургия на УМБАЛ "Царица Йоана – ИСУЛ“. Първата операция за България и Югоизточна Европа е извършена на 15 декември 2015 г. в присъствието на специалисти от Германия, които са консултирали българските си колеги. За да бъде осъществена, болницата, с помощта на Министерството на здравеопазването, е закупила специален апарат на фирмата „Цайс“. Междувременно екипът на доц. Седлоев е преминал подготовка в най-големите европейски центрове в Манхайм, Германия и Лондон, Великобритания, където се осъществява иновативната техника. 

Началникът на екипа, провеждащ операциите, доц. Теофил Седлоев обясни, че при тази техника не се облъчват здрави тъкани, а единствено т. нар. туморно ложе. Интраоперативното лъчелечение се прилага като заместител на следоперативното екстракорпорално лъчелечение.

До момента на този вид терапия са подложени около 50 пациенти, като за две години и половина при нито един от тях не се е появил рецидив на болестта.

Доц. Седлоев обясни, че идеята е още от края на 90-те години на миналия век, като първите успешни опити за едновременна оперативна интервенция и лъчетерапия са направени в Европейския институт по онкология. През последните 15 години методиката се утвърждава и в света вече има около 400 центъра, където се прилага.  Според доц. Седлоев има и положителна страна, че в България техниката навлиза няколко години по-късно, защото вече има достатъчно натрупани резултати, които доказват неговата ползотворност.

Клиниката по хирургия на ИСУЛ е единственото място, където рутинно се извършва новата терапия.

Тази техника е част от комплексното лечение на рака на гърдата, което включва хирургия, химиотерапия, лъчетерапия и хормонотерапия. В последните десетина години има една нова  тенденция – персонализиране на лечението, при което се извършва задължително начално стадиране на заболяването и се пристъпва към най-подходящия вид лечение за конкретния случай. Утвърдената световна практика при все повече болни с рак на млечната жлеза да не се отстранява цялата гърда изисква задължително операцията да бъде последвана от следоперативна лъчетерапия. Ако не се извърши лъчелечение след операцията, локалните рецидиви в самата гърда са между 15 до 40% по-чести. Традиционно лъчетерапията се провежда в специализирана клиника в продължение на 25 дни.  За да се постигне основната цел на лъчелечението – локален контрол на заболяването, се облъчва едно голямо поле на човешкото тяло – оперираната гърда, подмишницата и околните здрави тъкани на съответната  гръдна половина.

Системата използва еднократна висока доза нискоенергийни Х-лъчи (max 50kV), приложени в туморното ложе веднага след хирургичното отстраняване на тумора. Едно от главните предимства на новата техника е, че успява изключително прецизно да насочи и достави необходимата лъчетерапевтична доза само на мястото на отстранения тумор. По този начин се запазват околните здрави тъкани от всички вредни последствия, които се проявяват при стандартното облъчване. „Компютъризираната система на нашия апарат дава точно преценка, според апликатора, който се използва, за колко време трябва да бъде облъчването по време на операцията. Когато приложим апликатор с големина 1.5 см, цялото облъчване трае 7-8 мин. При по-големите тумори времетраенето на лъчетерапията е от 17 до 40 - 50 минути, което е друго съществено предимство. Не можем да го сравняваме с необходимите 25 дни при конвенционалното лъчелечение с линейни ускорители“, обясни доц. Седлоев. Той добави, че използването на новата техника е  икономически по-изгодно, защото само за 2-3 дни болничен престой се извършва едновременно и оперативното лечение и лъчетерапията. По този начин пациентът отсъства от работа само за няколко дни, не се налага повторно постъпване в болница и не се  ангажира високо специализиран медицински ресурс за около месец и половина.

Новата терапия се прилага по строго определени стандарти, според които

за лечение са подходящи жените с рак на млечната жлеза в начален стадий на болестта.

Според Националния раков регистър всяка година новооткрититите случаи с рак на гърдата в България са около 4000. От тях около 20% са болните в първи стадий. Така теоретично в България от това иновативно лечение могат да се възползват около 800 жени годишно.

Към днешна дата в света са възприети различни критерии за подбор на пациентите, които не се различават съществено. В клиниката се работи по стандартите на Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) Breast Cancer Working Group.

Някои от по-важните параметри са:

• пациентите да бъдат на възраст ≥ 50 г.,
• туморът да е само един, с големина ≤3 cm,
• да има чисти резекционни линии ≥ 2 mm след хирургичното му отстраняване,
• да няма метастази в сентинелните аксиларни лимфни възли и др.

Доц. Седлоев обясни, че наложеното възрастово ограничение е поради факта, че колкото по-млада е една жена с рак на гърдата, толкова по-агресивно се развива болестта. При тях се предпочита използването на традиционните методи на комплексното лечение.

Основно противопоказание за метода е мултифукалността на процеса. „Когато има два или повече тумора, макар и с малка големина, методиката не е подходяща. Тогава не се прави по принцип и органосъхраняваща операция“, каза доц. Седлоев.

Най-добри резултати от това иновативно лечение на болните с начален рак на млечната жлеза  се постигат когато стриктно се спазват приетите стандарти - туморът да е достатъчно малък, а в лимфните възли да няма метастази. По този начин болните остават единствено с извършеното едновременно оперативно и лъчелечение и след изписването те нямат нужда от допълнителна лъчетерапия или химиотерапия. В зависимост от т. нар. „рецепторен статус на тумора“ при тези пациенти  може да бъде включена за пет години хормонотерапия, която ги предпазва от възвръщането на заболяването“, добави специалистът.

Според лекаря подборът на пациентите досега е бил изключително точен, защото при едва 6 от тях се е наложило допълнителна химио- и лъчетерапия. По думите му това са  случаи при които, въпреки прецизно извършената пред- и интраоперативна диагностика, окончателните хистологични резултати са показали, че в един от лимфните възли е имало микрометастаза или метастаза. При такива случаи задължително се провежда  химиотерапия и допълнително и лъчелечение.

Проблемът с финансирането

За съжаление проблемът с финансирането е изключително сериозен и се явява основна пречка пред по-широкото и бързо внедряването на новата техника за лечение на болни с начален рак на гърдата в България.

Какви са фактите? Преди 3 години от Министерството на здравеопазването бяха закупени общо 5 апарата за интраоперативна лъчетерапия.

За разлика от нашия апарат, при работа с останалите 4 се налага използването на  скъпо струващи еднократни консумативи. Едва през миналата година с един от тях  се направиха първите 5-6 операции. Останалите 3 апарата седят опаковани в кашони в съответните болници. До този момент нито здравната каса, нито Министерството на здравеопазването заплащат за тази операция. В Западна Европа и останалия свят тя струва десетки хиляди евро. У нас това съвременно иновативно лечение по принуда го  извършваме по хирургична клинична пътека за лечение на рак на гърдата, чиято стойност е определена на 1100 лв. Нека добавим още факти. В нашата клиника един ден болничен престой струва 300 лева, използваме най-качествените хирургични материали (конци и др.) от доказани световни производители, чиято цена е еднаква и за нас и за европейските болници. Еднакви са и разходите за поддръжка на апаратурата ни. Доказахме, че това лечение е не само иновативно, а и икономически ефективно, но можем ли да го правим, без никой да не го плаща? Как срещу тези хиляди евро, което струва в европейските болници ние да правим същото в българските болници само срещу 1100 лева“, попита доц. Седлоев.

Специалистът коментира, че цените както на тази, така и на другите клинични пътеки вече 18 години не са съобразена с редица елементарни реалности – в тяхното „остойностяване“ никъде не са  заложени разходите за ток, вода, парно и т.н. на съответната болница, а да не говорим за труда на медицинския персонал.

Доц. Седлорв посочи и други примери. "Една жена може да има рак и в лявата и дясната гърда. Ако ние извършим две операции едновременно, както е редно, касата плаща само за едната. А патолозите, които са ни толкова важни и които трябва да определят биологията на тумора? За изработването на една биопсия касата плаща 12.50 лв. Как да искаме от тях с този финансов ресурс да направят нужните по съвременен стандарт изследвания, които могат да достигнат до 500-600 лв.? Това е голям парадокс. Искаме и можем да лекуваме нашите пациенти по европейски стандарти, но това е възможно само с осигурено достатъчно финансиране. Отговорните държавни институции трябва честно и почтено да заявят пред хората какво реално могат да им осигурят с тези здравни осигуровки. Вече 30 години работя в Медицинска академия и Медицински университет София. Мечтая за ясни и точни правила. Дълбоко съм убеден, че моята работа е да поставям точна диагноза и да лекувам по най-добрия и съвременен начин пациентите ми, а не да водя разговори с тях за това какво трябва да доплащат “, коментира доц. Седлоев.

Публикации в български специализирани списания и доклади от международни научни прояви, представящи резултати от работата на екипа на доц. Седлоев.

1. Т. Седлоев, И. Габровски, С. Ушева, С. Ковачева, Ц. Спиридонова, Й. Спирдонов, З. Желева, И. Терзиев, Б. Коруков, Д. Дамянов, Г. Льови. Първи случай на интраоперативна радиотерапия (ИОРТ) при ранен карцином на млечната жлеза в България. Хирургия, брой 1, 2016, 40 – 44.
2. Т. Седлоев, И. Габровски, С. Ушева, С. Ковачева, Я. Асенов, Ц. Спиридонова,  Й. Спирдонов, И. Терзиев, Б. Коруков, Д. Дамянов. Интраоперативна радиотерапия (ИОРТ) при болни с ранен карцином на гърдата – първоначални резултати. БХД. Сборник доклади, ХV Национален конгрес по хирургия с международно участие, под ред. на проф. Р. Маджов и проф. Кр. Иванов, 188 - 194, 2016; ISBN:1314-297
3. S. Kovacheva , T. Sedloev, I. Gabrovski, S. Usheva, G. Ivanov, Y. Asenov, Ts. Spiridonova, J. Spirdonov, I. Terziev, V. Tihchev, B. Korukov. Report of the first group of patients with early breast cancer, treated with IORT in Bulgaria. 10th ZEISS INTRABEAM System User Meeting, University Mannheim, Thursday, June 30th & Friday, July 1st, 2016