Публикация

Плесенна алергия – патогенеза и клинични форми на протичане

Плесенна алергия – патогенеза и клинични форми на протичане

Като цяло взаимоотношението между хората и фунгите може да се определи като парадоксално. Фунгите стоят в основата на разнообразие от заболявания, вариращи от доброкачествена колонизация, повърхностни кожни инфекции и алергии до животозастрашаващи системни микози.


Описани са няколкостотин фунгиални вида, които причиняват болести при хората по три специфични механизма: директна инфекция на гостоприемника, дисрегулация  на имунния отговор и токсични ефекти, дължащи се на токсични метаболити.

Сред тях около 80 плесенни рода са показали, че индуцират алергични прояви  при атопици. Най-важните алергенни плесени принадлежат към родовете Alternaria, Aspergillus и Cladosporium. Candida, Penicillium, Clavularia и Malassezia имат отношение към атопичния дерматит.

Още е неясно дали общият брой на гъбичните спори е свързан с имунния отговор. Много проучвания, изследващи връзката между плесенната експозиция и алергични заболявания, са фокусирани върху определянето на общото количество на плесенни спори вместо върху определянето на конкретни плесенни видове като индикатор за експозиция. Според едно проучване 85 % от изследваната популация съобщава за  симптоми на алергия при вариации в количеството на спорите от 6000 до 50 000 спори/m3 въздух. Следователно общият брой спори може да има клинично значение. Демонстрирана е и значимостта на дневните концентрации на  спори спрямо честотата на посещенията в спешните кабинети. Концентрационният праг за предизвикване на алергични симптоми се оценява като 3000 спори/m3 въздух за Cladosporium и 100 спори/m3 въздух за Alternaria.  Някои алергизиращи плесени са значително по-често срещани в домовете на  алергичните пациенти. Конкретният вид вероятно е по-важен от общото количество спори. Young и съавтори показват, че специфични плесенни видове са по-често срещани по време на активната фаза на заболяването, но това  твърдение се базира на  твърде малка извадка-10 индивида, чувствителни към плесени.

Клиничният  спектър на реакции на свръхчувствителност, предизвикани от плесени, е много широк и включва освен IgE-медиирана тип I реакция и  реакции от типа II, III и IV по  класификация на Coombs и Gell (Таблица 1). 

 

 

Реалността обаче е доста по-сложна. Често няколко механизма съвместно са въвлечени в патогенезата на реакции на свръхчувствителност. Според Norn експозицията на плесенни спори повишава освобождаването на хистамин както по алергичен, така и по неалергичен механизъм, а освободените възпалителни медиатори могат да провокират прояви като сънливост, депресия, апатия, социално отдръпване. При сравняване на размера на поленови зърна и плесенните  спори е очевидно, че спорите  са по-малки като цяло. Те могат да достигнат алвеолите  на белия дроб и да индуцират хронично възпаление на белодробната тъкан. Субмикронните гъбични фрагменти също са  алергенни източници и са по-често срещани във въздуха, отколкото  спорите. Те са свързани  и с по-високата честота на симптомната  астма, защото фрагментите лесно проникват в белите дробове и се депозират там.

Фунгиалните  частици и разтворими антигени се представят от антиген представящите клетки като последствие от предшестваща фагоцитоза. Активират се  специфични Т- клетки и последва цитокинова секреция, водеща към антителна продукция от В- клетките. В зависимост от индивидуалния  имунологичен статус се формира определен цитокинов профил. Цитокини, като IL-4 или IL-12 опосредстват Т-клетъчната диференциация  в IL-4, IL-5 и IL-6 продуциращи  Th2 клетки ( свързани с алергичното възпаление и хумуралния имунитет )  или в IL-2 и IFN-γ, продуциращи Th1 клетки, опосредстващи  клетъчно-медиирания отговор и производството на опсонозиращи  антитела.  Дали имунологичното значение на антителата, насочени към циркулиращите фунгиални антигени, е свързано с развитието на протективен имунитет и/ или с развитието на фунгиална инфекция все още не е напълно ясно.

 

Плесенна сенсибилизация. Клинични форми на протичане

 

Фунгите стоят в основата на разнообразие от заболявания, вариращи от доброкачествена колонизация, повърхностни кожни инфекции и алергии до животозастрашаващи системни микози.  Проучвания демонстрират, че продължителната левкопения и приложението на  високи дози кортикостероиди са съществен риск за развитието на инвазивна микотична инфекция. Доказано е, че алвеоларните макрофаги при хора, третирани с високи дози  кортикостероиди, загубват своята способност да  контролират и унищожават растежа на  A. Fumigatus  in vitro. Този супресивен ефект е силно специфичен за кортикостероидите.

 

Алергичен ринит и риносинуит

Според едно проучване пациентите, сенсибилизирани само към плесени (Alternaria alternata или Cladosporium herbarum), по-често имат интермитентно протичане на алергичния ринит и за тях по-характерни са конгестията и сърбящият нос, докато ринореята и кихането са по-характерни за поленовата сенсибилизация. Няма значими различия при назалните симптоми между пациентите с алергия към плесени и тези с алергия към домашен прах. В съображение влиза и неалергичният ринит, особено при пациенти с отрицателни кожно-алергични проби с най-честите инхалаторни алергени. Подценяването на плесенна алергия е предпоставка за неправилно диагностициране и лечение при около 15 % от изследваната популация.  Aspergillus fumigatus и Penicillium notatum демонстрират сигнификантно по-висок риск за хроничен ринит, а Aspergillus fumigatus се сочи от финландско проучване като най- честата плесен, предизвикваща професионален ринит.

Плесенната сенсибилизация е ясно свързана и с  алергичния риносинуит. При него се установяват кожна свръхчувствителност към специфични плесенни алергени, както и повишени нива на специфичните IgE и IgG. В мукуса на тези пациенти се откриват хифи. Повишено е и нивото на общия IgЕ. Имунологично този риносинуит е смесен тип –  I,  III и  IV тип свръхчувствителност.

 

Алергична астма

Убедителни са доказателствата, че плесенната алергия е свързана с тежестта на  астмата. В САЩ, например, 24,6 милиона души от населението страдат от астма. 10-20% от тези пациенти могат да бъдат класифицирани като страдащи от тежка астма. В  тази група 30-70 % се очаква да бъдат сенсибилизирани към поне един плесенен вид.

 

Алергична бронхопулмонална аспергилоза (АБПА)

AБПА обикновено се причнява от Aspergillus fumigatus. Тя се характеризира с екзацербации на налична астма, рецидивиращи преходни белодробни инфилтрати, периферна и белодробна еозинофилия, развитие на бронхиектазии. Засяга около 3 % от астматиците и до 10 % от страдащите от кистозна фиброза. В тази група при отчетена  сенсибилизация към A. fumigatus честотата на АБПА възлиза на 15 до 35%. Имунологично  АБПА е смесен тип -  I,  III и  IV тип реакция на  свръхчувствителност на белите дробове, индуцирана от бронхиална колонизация с А. fumigatus, причиняващи симптоми от екзацербация на астмата до деструкция на белия дроб.  В случаите  на Aspergillus, както и при други плесени, наличието на Th1 имунен отговор действа протективно, докато Th2 отговорът допринася за развитие на заболяването. Серологичното доказване на чувствителност към A. fumigatus е основен  инструмент  за потвърждаване или изключване на болестта. АБПА е заболяване с висока степен на риск от развитие на необратим краен стадий на белодробна фиброза. Препоръчва се при всички пациенти с астма да се изключи сенсибилизация към A. fumigatus. В тази връзка, рекомбинантни алергени може да допринесат за по-надеждна диагностика на АБПА.

Други фунги като Candida, Penicillium и Curvularia се обсъждат като причиняващи  подобно състояние, наречено "алергична бронхопулмонарна микоза" (АБПМ). Тя е предложена за включване в класификацията на ендотиповете на астмата. АБПМ включва: тежка астма, кръвна и пулмонална еозинофилия, подчертано високи нива на общия и алергенспецифичен IgЕ, бронхиектазии и фунгиална колонизация в дихателните пътища. Терминът „тежка астма, свързана с фунгиална чувствителност”, е въведен, за да илюстрира високия процент на гъбична чувствителност при пациенти с тежка астма.

 

Атопичен дерматит

Атопичен дерматит (АД) е хронично рецидивиращо, силно сърбящо възпаление на кожата с разпространение в световен мащаб, възлизащо на около 10-20% при децата и от 1-3% при възрастните. Патофизиологията на АД (наричан и атопична екзема) е сложна и ненапълно изяснена. Демонстрирана е  IgE – медиирана сенсибилизация при пациенти с атопичен дерматит към  Malassezia sympodialis, липофилна плесен, колонизираща както индивиди с атопичен дерматит , така и здрави.  Основната причина за тази специфична чувствителност може да се явява  нарушената кожна бариера, която  улеснява контакта с алергени. Особен интерес  предизвиква и кръстосаната  реактивност между алергени на М. Sympodialis, характеризиращи се с висока степен на идентичност с  човешки протеини. За  Mala s 11, манган- зависима супероксид дисмутаза на M. Sympodialis е характерна 50% хомоложна последователност  спрямо човешкия ензим.  Така могат да се включат  хуморални и Т- клетъчни  реакции в подгрупа на пациенти с атопичен дерматит. Подобни проучвания има и за  Mala s 13 и човешкия  тиоредоксин.

 Широка е рамката на патологичните състояния, в патогенезата на които се обсъждат плесените. Като цяло взаимоотношението между хората и фунгите може да се определи като парадоксално. Има само няколко  диморфни видове, които могат да предизвикат болест у здрави индивиди, а и човешките микози рядко са заразни. Инвазивните фунгиални инфекции също са редки, а и хората и бозайниците  имат устойчива резистентност към гъбичните патогени. От друга страна, ако гъбичната инфекция е инвазивна, тя е една от най-трудните за лечение и често е летална.

 

 

 

 

 

Коментари