Публикация
Плесенна алергия – патогенеза и клинични форми на протичане
Като цяло взаимоотношението между хората и фунгите може да се определи като парадоксално. Фунгите стоят в основата на разнообразие от заболявания, вариращи от доброкачествена колонизация, повърхностни кожни инфекции и алергии до животозастрашаващи системни микози.
Описани са няколкостотин фунгиални вида, които причиняват болести при хората по три специфични механизма: директна инфекция на гостоприемника, дисрегулация на имунния отговор и токсични ефекти, дължащи се на токсични метаболити.
Сред тях около 80 плесенни рода са показали, че индуцират алергични прояви при атопици. Най-важните алергенни плесени принадлежат към родовете Alternaria, Aspergillus и Cladosporium. Candida, Penicillium, Clavularia и Malassezia имат отношение към атопичния дерматит.
Още е неясно дали общият брой на гъбичните спори е свързан с имунния отговор. Много проучвания, изследващи връзката между плесенната експозиция и алергични заболявания, са фокусирани върху определянето на общото количество на плесенни спори вместо върху определянето на конкретни плесенни видове като индикатор за експозиция. Според едно проучване 85 % от изследваната популация съобщава за симптоми на алергия при вариации в количеството на спорите от 6000 до 50 000 спори/m3 въздух. Следователно общият брой спори може да има клинично значение. Демонстрирана е и значимостта на дневните концентрации на спори спрямо честотата на посещенията в спешните кабинети. Концентрационният праг за предизвикване на алергични симптоми се оценява като 3000 спори/m3 въздух за Cladosporium и 100 спори/m3 въздух за Alternaria. Някои алергизиращи плесени са значително по-често срещани в домовете на алергичните пациенти. Конкретният вид вероятно е по-важен от общото количество спори. Young и съавтори показват, че специфични плесенни видове са по-често срещани по време на активната фаза на заболяването, но това твърдение се базира на твърде малка извадка-10 индивида, чувствителни към плесени.
Клиничният спектър на реакции на свръхчувствителност, предизвикани от плесени, е много широк и включва освен IgE-медиирана тип I реакция и реакции от типа II, III и IV по класификация на Coombs и Gell (Таблица 1).
Реалността обаче е доста по-сложна. Често няколко механизма съвместно са въвлечени в патогенезата на реакции на свръхчувствителност. Според Norn експозицията на плесенни спори повишава освобождаването на хистамин както по алергичен, така и по неалергичен механизъм, а освободените възпалителни медиатори могат да провокират прояви като сънливост, депресия, апатия, социално отдръпване. При сравняване на размера на поленови зърна и плесенните спори е очевидно, че спорите са по-малки като цяло. Те могат да достигнат алвеолите на белия дроб и да индуцират хронично възпаление на белодробната тъкан. Субмикронните гъбични фрагменти също са алергенни източници и са по-често срещани във въздуха, отколкото спорите. Те са свързани и с по-високата честота на симптомната астма, защото фрагментите лесно проникват в белите дробове и се депозират там.
Фунгиалните частици и разтворими антигени се представят от антиген представящите клетки като последствие от предшестваща фагоцитоза. Активират се специфични Т- клетки и последва цитокинова секреция, водеща към антителна продукция от В- клетките. В зависимост от индивидуалния имунологичен статус се формира определен цитокинов профил. Цитокини, като IL-4 или IL-12 опосредстват Т-клетъчната диференциация в IL-4, IL-5 и IL-6 продуциращи Th2 клетки ( свързани с алергичното възпаление и хумуралния имунитет ) или в IL-2 и IFN-γ, продуциращи Th1 клетки, опосредстващи клетъчно-медиирания отговор и производството на опсонозиращи антитела. Дали имунологичното значение на антителата, насочени към циркулиращите фунгиални антигени, е свързано с развитието на протективен имунитет и/ или с развитието на фунгиална инфекция все още не е напълно ясно.
Плесенна сенсибилизация. Клинични форми на протичане
Фунгите стоят в основата на разнообразие от заболявания, вариращи от доброкачествена колонизация, повърхностни кожни инфекции и алергии до животозастрашаващи системни микози. Проучвания демонстрират, че продължителната левкопения и приложението на високи дози кортикостероиди са съществен риск за развитието на инвазивна микотична инфекция. Доказано е, че алвеоларните макрофаги при хора, третирани с високи дози кортикостероиди, загубват своята способност да контролират и унищожават растежа на A. Fumigatus in vitro. Този супресивен ефект е силно специфичен за кортикостероидите.
Алергичен ринит и риносинуит
Според едно проучване пациентите, сенсибилизирани само към плесени (Alternaria alternata или Cladosporium herbarum), по-често имат интермитентно протичане на алергичния ринит и за тях по-характерни са конгестията и сърбящият нос, докато ринореята и кихането са по-характерни за поленовата сенсибилизация. Няма значими различия при назалните симптоми между пациентите с алергия към плесени и тези с алергия към домашен прах. В съображение влиза и неалергичният ринит, особено при пациенти с отрицателни кожно-алергични проби с най-честите инхалаторни алергени. Подценяването на плесенна алергия е предпоставка за неправилно диагностициране и лечение при около 15 % от изследваната популация. Aspergillus fumigatus и Penicillium notatum демонстрират сигнификантно по-висок риск за хроничен ринит, а Aspergillus fumigatus се сочи от финландско проучване като най- честата плесен, предизвикваща професионален ринит.
Плесенната сенсибилизация е ясно свързана и с алергичния риносинуит. При него се установяват кожна свръхчувствителност към специфични плесенни алергени, както и повишени нива на специфичните IgE и IgG. В мукуса на тези пациенти се откриват хифи. Повишено е и нивото на общия IgЕ. Имунологично този риносинуит е смесен тип – I, III и IV тип свръхчувствителност.
Алергична астма
Убедителни са доказателствата, че плесенната алергия е свързана с тежестта на астмата. В САЩ, например, 24,6 милиона души от населението страдат от астма. 10-20% от тези пациенти могат да бъдат класифицирани като страдащи от тежка астма. В тази група 30-70 % се очаква да бъдат сенсибилизирани към поне един плесенен вид.
Алергична бронхопулмонална аспергилоза (АБПА)
AБПА обикновено се причнява от Aspergillus fumigatus. Тя се характеризира с екзацербации на налична астма, рецидивиращи преходни белодробни инфилтрати, периферна и белодробна еозинофилия, развитие на бронхиектазии. Засяга около 3 % от астматиците и до 10 % от страдащите от кистозна фиброза. В тази група при отчетена сенсибилизация към A. fumigatus честотата на АБПА възлиза на 15 до 35%. Имунологично АБПА е смесен тип - I, III и IV тип реакция на свръхчувствителност на белите дробове, индуцирана от бронхиална колонизация с А. fumigatus, причиняващи симптоми от екзацербация на астмата до деструкция на белия дроб. В случаите на Aspergillus, както и при други плесени, наличието на Th1 имунен отговор действа протективно, докато Th2 отговорът допринася за развитие на заболяването. Серологичното доказване на чувствителност към A. fumigatus е основен инструмент за потвърждаване или изключване на болестта. АБПА е заболяване с висока степен на риск от развитие на необратим краен стадий на белодробна фиброза. Препоръчва се при всички пациенти с астма да се изключи сенсибилизация към A. fumigatus. В тази връзка, рекомбинантни алергени може да допринесат за по-надеждна диагностика на АБПА.
Други фунги като Candida, Penicillium и Curvularia се обсъждат като причиняващи подобно състояние, наречено "алергична бронхопулмонарна микоза" (АБПМ). Тя е предложена за включване в класификацията на ендотиповете на астмата. АБПМ включва: тежка астма, кръвна и пулмонална еозинофилия, подчертано високи нива на общия и алергенспецифичен IgЕ, бронхиектазии и фунгиална колонизация в дихателните пътища. Терминът „тежка астма, свързана с фунгиална чувствителност”, е въведен, за да илюстрира високия процент на гъбична чувствителност при пациенти с тежка астма.
Атопичен дерматит
Атопичен дерматит (АД) е хронично рецидивиращо, силно сърбящо възпаление на кожата с разпространение в световен мащаб, възлизащо на около 10-20% при децата и от 1-3% при възрастните. Патофизиологията на АД (наричан и атопична екзема) е сложна и ненапълно изяснена. Демонстрирана е IgE – медиирана сенсибилизация при пациенти с атопичен дерматит към Malassezia sympodialis, липофилна плесен, колонизираща както индивиди с атопичен дерматит , така и здрави. Основната причина за тази специфична чувствителност може да се явява нарушената кожна бариера, която улеснява контакта с алергени. Особен интерес предизвиква и кръстосаната реактивност между алергени на М. Sympodialis, характеризиращи се с висока степен на идентичност с човешки протеини. За Mala s 11, манган- зависима супероксид дисмутаза на M. Sympodialis е характерна 50% хомоложна последователност спрямо човешкия ензим. Така могат да се включат хуморални и Т- клетъчни реакции в подгрупа на пациенти с атопичен дерматит. Подобни проучвания има и за Mala s 13 и човешкия тиоредоксин.
Широка е рамката на патологичните състояния, в патогенезата на които се обсъждат плесените. Като цяло взаимоотношението между хората и фунгите може да се определи като парадоксално. Има само няколко диморфни видове, които могат да предизвикат болест у здрави индивиди, а и човешките микози рядко са заразни. Инвазивните фунгиални инфекции също са редки, а и хората и бозайниците имат устойчива резистентност към гъбичните патогени. От друга страна, ако гъбичната инфекция е инвазивна, тя е една от най-трудните за лечение и често е летална.
Коментари