Публикация

СПЕШНИ ГЛАВОБОЛИЯ

СПЕШНИ ГЛАВОБОЛИЯ

Презентацията е представена от акад. Миланов Ив. д-р Чорбаджиева Е. д-р Сергеева М.


Вторични главоболия настъпват при травма или съдови нарушения на главата и шията, несъдови интракраниални нарушения, прием или спиране на прием на субстанции, инфекции, нарушения на хомеостазата, заболявания на главата, шията, очите, ушите, носа, синусите, зъбите, устата и други лицеви и краниални структури и психични заболявания. Диагностичните критерии за вторични главоболия са наличие на заболяване, което може да предизвика главоболие, главоболието настъпва в тясна времева връзка със заболяване, налице са данни за причинна връзка. Главоболието изчезва или силно намалява до 3 месеца след успешното лечение или ремисия на заболяването.

Вторичните главоболия са спешни, с риск от смъртен изход и необходимост от изследвания. Най-чести остро настъпили вторични главоболия са съдово обусловените. Живото-застрашаващи са 13% от главоболията, които изискват спешно лечение. Спешните главоболия включват и първичните главоболия, предимно пристъп на мигрена с повръщане. Не застрашаващите живота главоболия включват пристъп от известно и непроменено първично главоболие, което изисква промяна на терапията за облекчаване на болката.
“Червени знамена” показващи необходимост от повишено внимание са остро започнало или необичайно силно главоболие, което се влошава в рамките на 24 часа, главоболие с начало над 50 годишна възраст, с прогресиращо развитие, промяна във вида на съществуващо главоболие, провокиращо се или внезапно започнало от физическо усилие, поява на температура, неврологични и общи симптоми.

Патофизиологията е свързана с интракраниални процеси предизвикващи възпаление, разместване, придръпване, разтягане, на чувствителните към болка структури, включително кръвоносните съдове. Патофизиологията е еднаква за всички видове главоболие и е свързана с активиране на ноцицептивните неврони на п. trigeminus и горните шийни спинални коренчета, чрез механична, химична или възпалителна стимулация на ноцицепторите. Ноцицептивната аферентация не се различава според стимула, който я предизвиква.

Главоболието се разделя на няколко типа: ново, внезапно, като гръмотевичен удар, ново постепенно прогресиращо и старо хронично главоболие с пристъпи или с флуктуации.

Главоболието тип гръмотевичен удар е е остро начало, двустранно, с максимална интензивност до 1 минута и се описва като най-лошото главоболие в живота. Етиологията му е свързана със субарахноиден кръвоизлив, неруптурирала аневризма. мозъчен инсулт (хеморагичен, исхемичен), хипертонична криза с енцефалопатия или остра хидроцефалия при тумор.

Субарахноидния кръвоизлив протича с внезапно генерализирано главоболие при физическа активност тип “гръмотевичен удар”. След няколко минути възниква повръщане, а след няколко часа - вратна стегнатост. Придружаващи симптоми са диария, нарушение на съзнанието, менингеален синдром, епилептични припадъци и дефицит на III КН с птоза и диплопия. Засяга жени в средна възраст поради спонтанна руптура на интракраниална аневризма (85%) или АУ малформация, неаневризмална хеморагия (10%), трансмурална артериална дисекация, дурална артериовенозна фистула, микотична аневризма, кокаинова зависимост, кървене от кавернозна ангиома или мозъчен тумор или разширяване на мозъчен кръвоизлив при хипертония. При артериовенозните малформации вените се свързват директно с артериите, без междинни артериоли. Настъпват стереотипни мигренни пристъпи с аура локализирани винаги в една и съща област на главата. Артериалните дисекации са по-чести при пациенти с мигрена поради повишаване на активността на серумната еластаза. Протичат с остро, постоянно, едностранно главоболие във фронто- париеталната област, което се разпространява към шията, лицето и долната челюст и се придружава от автономни симптоми. Неруптуриралите аневризми при 20% от пациентите са в задната комуницираща артерия и предизвикват “предпазващо” главоболие няколко дни или седмици преди руптурата, поради напрежение в съдовата стена на аневризмата или минимално изтичане на кръв. Болката е от менингеалното дразнене. Главоболието е силно няколко дена и бавно отслабва за 1 до 2 седмици. Продължава при кървене, мозъчен оток или хидроцефалия.

Мозъчните инсулти и ТИА предизвикват главоболие при 30-50% от пациентите през първите 48 ч., по-често при засягане на големите кръвоносни съдове и при 75% от пациентите с инсулт в басейна на ВСА. Главоболието е двустранно, дифузно, умерено силно и ирадиира фронтално и в шията. Настъпва остро или подостро, най-силно е през първите часове и постепенно намалява през следващите дни. Засилва се при движение на главата. Локализацията на главоболието не отговаря на инсулта, може да предхожда инцидента с дни и се придружава от неврологични симптоми. Причина за главоболието е електрохимична стимулация натригеминоваскуларната аферентна система, исхемия, дисфункция на тригеминалните и серотонинергичните стволови ядра или дурална исхемия.

Мозъчния кръвоизлив протича с внезапно мигреноподобно главоболие, с по-дълга от нормалното продължителност, повръщане, нарушено съзнание, неврологични симптоми и артериална хипертония. Малкомозъчния кръвоизлив протича с главоболие, повръщане, световъртеж и постурална нестабилност.

Синдрома на възвратима мозъчна вазоконстрикция настъпва при лечение с вазаконстрикторни медикаменти, мигрена, при кокаиномани и през постпарталния период. Представлява доброкачествен синдром, който преминава спонтанно до 12 седмици. Протича с главоболие тип „гръмотевичен удар” и фокален неврологичен дефицит поради вазоконстрикция в кръга на Wilis, при нормално ликворно налягане.

Апоплексията на хипофизата протича с внезапно главоболие, гадене и повръщане, потиснато съзнание, диплопия, остра хипофизна недостатъчност, хипопитуитаризъм и хипотония. Възниква при аденома или тумор на хипофизата, кръвоизлив или инфарциране, бременност, обща анестезия, прием на Ъготоспрйпе и радиотерапия. Диагнозата се поставя с МРТ.

Хипертонична енцефалопатия настъпва при КК над 160 до 220/120 mmHg. Протича с двустранно пулсиращо главоболие, гадене и повръщане, размазано зрение, корова слепота, скотома, агнозия за цветове, фокални или генерализирани епилептични припадъци, ажитираност, обърканост, кома и генерализирана хиперрефлексия. В очните дъна се установяват ретинопатия и кръвоизливи. Ново, постепенно прогресиращо главоболие настъпва при интракраниална хипертензия - идиопатична или вторична (венозна мозъчна тромбоза), интракраниална хипотензия (идиопатична или след лумбална пункция), менингеален синдром, дисекация на мозъчни артерии, остра хидроцефалия при тумор, темпорален артериит (Нойоп), глаукома, синуит, системни, метаболитни и токсични причини.

При мозъчен тумор главоболието е първи симптом при 25- 35% от пациентите и при 80% възниква в хода на заболяването. Настъпва поради притискане или разтягане на мозъчни структури, които генерират болка. Главоболието е двустранно, тъпо, дълбоко и непрекъснато и наподобява хроничното тензионно главоболие. При пациенти с интравентрикулен тумор настъпва мигреноподобно главоболие. Придружава се и от други симптоми на повишено интракраниално налягане, като гадене и повръщане, епилептични припадъци, мускулна слабост, внезапна загуба на съзнание и промени в менталния статус. При 90% главоболието е интермитентно, не пречи на съня, влошава се рано сутрин, при кашляне и напъване. Болката не е толкова силна, както при мигрена и тензионно главоболие и често се облекчава от аналгетици. При мозъчен абсцес главоболието е сходно, с висока температура и левкоцитоза.

Главоболието при повишено ликворно налягане настъпва при остра хидроцефалия, вентрикулна обструкция, шънтова малформация, мозъчен тумор, глиома, менингеома, съдови лезии, оубдуралем хематом, тромбоза на венозния синус, възпаление, интракраниален абсцес, идиопатична интракраниална хипертензия и рнеис1о(итог сегеЬп. Главоболието е фронто-орбитално или окципито-цервикално, засилва се при навеждане, лягане или движения на главата и се придружава от фокални неврологични симптоми.

Главоболието при ниско ликворно налягане настъпва поради разтягане на чувствителните към болка менингеални и интракраниални структури. Главоболието е постурално зависимо, придружено от диплопия, гадене и повръщане. Възниква при ликворно налягане под 40 шш Н20, спонтанно или симптоматично след инвазивна процедура или заболяване, изтичане или намалена продукция на ликвор поради разкъсване на спинална арахноидна киста, неправилен избор на клапи при вентрикулно шънтиране, травма на главата, разкъсване на дурата при процедури, системни заболявания, уремия, менингоенцефалит, диабетна кетоацидоза или тежка дехидратация.

Темпоралния гигантоклетъчен артериит се проявява около 50 г. възраст с персистиращо, силно, пулсиращо, главоболие в слепоочната област. Засилва се след дъвчене. Артерията е непулсираща, чувствителна и подута. Придружаващи симптоми са прищракване на долната челюст, очни симптоми (загуба на зрение), депресия, polymyalgia rheumatica и повишено СУЕ. Диагнозата се поставя чрез биопсия на темпорална артерия.

Хроничния субдурален хематом протича с главоболие, нарушено съзнание, дезориентация и сънливост. Настъпва спонтанно, при минимална травма на главата при алкохолици, възрастни, прием на антикоагуланти и заболявания, водещи до кървене. При рентгенография на черепа се установява изместване на калцираната пинеална жлеза. При КТ през втория или третия месец хематома има идентична плътност на с тази на околната мозъчна тъкан.

Интракраниалните инфекции, като бактериален или вирусен менингит протичат с прогресиращо с часове главоболие, генерализирано или локализирано във фронталната област и ирадииращо към шията. Придружава се от гадене, нарушение на съзнанието, висока температура и спазъм на шийната мускулатура.

Очните причини за главоболие са сравнително редки и включват преумора на очите, глаукома, увеит и неврит на зрителния нерв. В диференциалната диагноза влизат синдром на То1о8а-НшП и паратригеминална невралгия на Каедег.

Промяната в старо главоболие се проявява с промяна в честотата, локализацията и характера на болката. Главоболието става постоянно, рефрактерно и по-силно. Необходими са фундоскопско изследване, КТ, МРТ, Доплерова сонография и лумбална пункция.

Старите хронични главоболия включват мигрената, тензионното и кластърно главоболие и краниалните невралгии.

Мигрената се характеризира с пристъпи от главоболие продължаващо 4 до 72 часа (без лечение), което има поне 2 от следните характеристики: -едностранна локализация, - пулсиращо, - умерено или силно (затруднява ежедневните дейности), - засилва се от рутинна физическа активност. Придружава се от поне 1 от симптомите: - гадене и/или повръщане, - фотофобия и фонофобия. Кластърното главоболие се характеризира с пристъпи от силно, едностранно, орбитално, супраорбитално или слепоочно 40 главоболие, което продължава от 15 до 180 минути. Придружава се от поне 1 автономен симптом: ипсилатерална конюнктивална инекция и/или лакримация, назална конгестия и/или ринорея, изпотяване на челото и лицето, оток на клепача, миоза и/или птоза, двустранно изпотяване на челото и лицето и чувство на неспокойствие и тревожност.

Краниалните невралгии протичат с едностранна, епизодична болка. Най-чести са тригеминалната, глософарингеалната и пост- херпетичната. Атипичната лицева болка не може да се класифицира точно. Тя дифузна и постоянна, продължаваща часове до дни, без пароксизми и без тригерни зони. По-честа е при жени между 30 и 50 г. и често е свързана с депресия.

Тензионното главоболие е двустранно, при 20% до 55% - едностранно. Пациентите се събуждат с болка или тя се появява през деня. Около 10% от пациентите се събуждат през нощта от болка. Най-типична е болката във фронталната и окципитална област като шапка и в париеталната и темпоралната област. Понякога се разпространява към раменете. Усеща се като чувство на стягане или притискане, по-рядко болка, поради контракция на перикраниалните мускули и повишена болкова чувствителност. Характерна е вариабилността на всеки пристъп за разлика от мигренният пристъп, продължителността (средно 12 часа), локализацията на болката в различни мускули и различната интензивност на болката. Не се засилва от физическа активност

Пост-травматичното главоболие възниква след закрита краниална травма при 50% от пациентите и е част от пост- контузионният синдром. Дължи се на увреда на мозъка и имитира всяко хронично главоболие. Най-чести са три патерна на протичане: като мигрена, тензионно или хронично ежедневно главоболие. Други симптоми са замаяност, нарушени концентрация, внимание, памет и сън, тревожност, депресия.

В заключение главоболието не бива да се подценява защото е симптом на множество различни заболявания и състояния. Диференциалната диагноза на новопоявило се главоболие е трудна. Изисква отхвърляне на възможността за вторично главоболие. Промяната в характера на известно вече главоболие изисква отхвърляне на вторично главоболие.

Коментари