Публикация

ТРУДНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА МОЗЪЧНИТЕ ИНСУЛТИ В ОСТРИЯ СТАДИЙ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

ТРУДНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВИ В ЛЕЧЕНИЕТО НА МОЗЪЧНИТЕ ИНСУЛТИ В ОСТРИЯ СТАДИЙ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

Презентацията е представена от проф. Стаменова П. и д-р Семерджиева Н.


 Мозъчносъдовите заболявания са хетерогенна група, включваща исхемични и хеморагични нарушения в артериалната и венозна част на мозъчното кръвообращение. Атеротромбозата е глобално заболяване. Наличието на атеротромбоза намалява с 8 до 12 години продължителността на живота. Съществува обща патофизиологична връзка между инфаркта на миокарда, исхемичния инсулт и периферните артериални заболявания. Пациентите с клинични прояви на атеротромбоза в един съдов басейн са рискови да развият исхемични инциденти и в други съдови райони.

 Смъртността от МСБ е 270,1 за мъжете и 265,1 за жените на 100 000 души население. В България се регистрират годишно около 82 398 случая с МСБ от които около 40 000 са с мозъчен инсулт. От тях 8 000 болни завършват с летален изход, а 28 600 преживяват мозъчния инсулт с различна степен на инвалидност. Мозъчният инсулт е спешно състояние в медицината. Той е резултат от остро нарушение на мозъчното кръвообръщение, което може да доведе до смърт или до тежки и необратими морфологични и функционални увреждания на централната нервна система. Затова е необходима спешна хоспитализация и незабавно адекватно лечение целящо постигане на своевременна реканализация, функционална стабилност, пълно възстановяване на неврологичния дефицит или предпазване за неговото развитие.

 Българското дружество по неврология се присъедини към международния проект „Ангелите“ под егидата на Европейското дружество за инсулти.

Целта на проекта е да се подобри качеството на лечение при инсулти, чрез информиране на широката общественост, обучение на здравните професионалисти и да се предложат най-добрите клинични практики, като се хармонизира лечението на пациентите с инсулт в Европа. На всяка 30 минута в Европа един болен с инсулт завършва летално, който е можело да бъде спасен, ако е бил лекуван в подходяща болница и по подходящия начин.

Направени са препоръки за изготвяне на информационни програми: за населението за лечение на мозъчните инсулти, за обучение на медицинския персонал в центровете за спешна медицинска помощ, в интензивните отделения и в отделенията за инсулти или легла за инсулти в неврологичните отделения.

 Задачите на този проект са всеки пациент с инсулт да получи едно и също качество на лечение, независимо в коя европейска държава живее и в коя област на нашата страна се намира. Усилията трябва да се фокусират върху два приоритета - увеличаване броя на отделенията и центровете специализирани в лечението на инсулти и оптимизиране качеството на лечение в тях.

 Исхемичните мозъчни инсулти са най-честите остри нарушения на мозъчното кръвообръщение - 88% от всички инсулти. При исхемичен мозъчен инсулт мотото „Времето е мозък“ е основно. Лечението трябва да започне колкото е възможно по-рано след началото на симптомите. Намаляване загубата на време е основна цел на доболничното обслужване - бързо разпознаване на симптомите, незабавен контакт с ЦСМП, бърз транспорт до отделение за лечение на мозъчен инсулт или специализиран център.

Съвременната терапия на исхемичния мозъчен инсулт в острата фаза е насочена към възстановяване на кръвния ток (реперфузия), чрез минимално инвазивни интраваскуларни техники (тромболиза и/или тромбектомия). Тромболитичното средство гt-РА е с доказан ефект на реваскуларизация на обтуриралия съд, когато се прилага при съответните индикации в първите 4,5 часа от началото на исхемията. Това е единствената международно приета терапия в острия стадий на заболяването. Ефективността на метода почива върху медицината на доказателствата. Необходимо е да се отбележи, обаче, че само при 2-12% от болните с остър исхемичен инсулт се прилага тромболиза. Причини за това са: отсъствие на точен час за възникване на инсулта, забавяне постъпването в болница в извън оптималния времеви прозорец, вътреболнично забавяне и пропускане на оптималното време по организационни причини, удължаване на времето за осъществяване на образна диагностика (КТ или МРТ) след хоспитализацията. Оптимизирането на доболничните и вътре болничните процедури ще увеличи броя на пациентите при които може да се приложи тромболиза.

 Много голяма част от болните (80% по наши данни) постъпващи в неврологичните отделения са с хронична мозъчно съдова недостатъчност и исхемичен мозъчен инсулт с времеви прозорец от 7-8 до 12 часа. Оптимизирането на доболничните и вътреболничните процедури ще увеличи броя на пациентите при които ще може да се приложи тромболиза и/или тромбектомия.

 Първата стъпка за реализиране на проекта в България е определяне на болници за тази цел на базата на техните възможности. Втората стъпка е доокомплектоване с апаратура и персонал. Третата стъпка е реализиране на набелязаните цели.

Изборът на пациенти подходящи за интравенозна тромболиза се извършва, като се изключва вътремозьчна хеморагия или обем-заемащ процес, както и обширно исхемично увреждане. За количествена оценка на исхемично мозьчно увреждане се използва метода ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). Това е 10-точнова скала за количествена топографска КТ оценка на пациентите. Скалата е създадена за оптимизиране на подбора на пациентите за спешна интравенозна тромболиза КТ изследването се прави нативно със стандартната за изследване на главен мозък дебелина на среза от 5 mm. ASPECTS разделя територията, кръвоснабдявана от средна мозъчна артерия (СМА) на 10 зони. Седем от тях са на ниво базални ганглии. За да се изчисли резултатът от ASPECTS -скалата се определя броя на зоните с видими признаци на ранно иехемично увреждане. Крайният резултат се получава като се изважда от 10 броя на засегнатите зони. Оценяват се всички репрезентативни срезове (на които се виждат базални ганглии и съответно всички срезове над нивото на базалните ганглии).

 Резултат 0 точки показва обширно дифузно исхемично увреждане, резултат 10 точки означава нормален КТ образ. По-ниският резултат може да означава по- проксимална артериална оклузия. Пациентите с резултат >7 точки от АSРЕСТS имат най-голяма полза от тромбодитичното лечение.

 Пациентите с резултат <5 точки е малко вероятно да получат подобрение от тромболитичното лечение, а рискът от хеморагия след терапевтичната процедура при гях е висок. Наличието на леки до умерени ранни исхемични промени при КТ изследване дефинирани като паренхимна хипоатенуация (намалена плътност на мозъчния паренхим или фокален оток) е показание за провеждане на интравенозна тромболиза. Лечението е противопоказано ако промените обхващат голям регион или са тежко изразени. Противопоказание за това лечение е и начало на симптомите повече от 4.5 часа, както и увеличен риск от кървене.

 Успешното регистриране на болниците ще бъде оценено на базата на следните критерии: да разполагат със спешно отделение, КТ и клинична лаборатория, леглова база за настаняване на болните с инсулт след специализирано лечение, професионален екип за лечение на инсулти, изработване на определени протоколи за тромболиза и ендоваскуларно лечение. Убедени сме, че спазването на тези процедури ще допринесе за снижаване на смъртността и инвалидизацията на болните с исхемични мозъчни инсулти в нашата страна.

 

Могат да се направят два основни извода:

 

  • Интервенционалното лечение (интравенозна тромболиза, тромбектомия и тромбаспирация) е съвременната терапевтична стратегия при острите мозъчни инфаркти.
  • Острият инсулт е потенциално лечимо състояние и изисква спешна хоспитализация и адекватно терапевтично поведение.

Коментари