Миниинвазивните оперативни подходи имат своя специфика. Те са отражение на желанието на специалистите да могат да извършват сложни хирургични операции при минимална травма за пациента, оптимални резултати и бързо следоперативно възстановяване. Известно е, че при класическите отворени операции дори само до отварянето на оперативното поле се разрязват множество тъкани, което причинява кръвозагуба, забавя и затруднява оздравителния процес, създава се широка входна врата за инфекции и следоперативни усложнения.  При ендоскопските операции оперативното поле се постига през малки разрези, в които се въвеждат троакари. Инструментите са малки и позволяват фини разрези, с по-нисък риск от нараняване на съседни тъкани.

Кръвозагубата е минимална, следоперативното възстановяване е по-бързо и пациентите скоро могат да се върнат към обичайния си ежедневен ритъм при добро качество на живот

Основен мининвазивен оперативен метод е класическата лапароскопия. Използва се за диагностични и терапевтични цели. Въведена в края на миналия век като техника, постепенно се превръща в масово прилаган и предпочитан оперативен метод в световен мащаб. Лапароскопията е съвременната класика и при операциите на различни гинекологични и онкогинекологични заболявания.

Робот-асистираната лапароскопия е по-нов оперативен метод от класическата лапароскопия

За първи път роботизирана система, необходима за робот-асистирани лапароскопски операции е предложена на пазара през 1999г. постепенно се превръща в предпочитан оперативен метод в световен мащаб и за времето от 2000г. досега са извършени над 5млн.роботизирани операции. В България е въведена като оперативен способ през 2008г. с първата роботизирана система Da Vinci S, Intuitive Surgical, САЩ, в Плевен от чл.кор.проф.Горчев и неговия екип. Постепенно роботизираната хирургия се развива и популяризира, въпреки трудностите, свързани с необходимостта от специфично обучение на специалисти за работа с роботизираната система по този специален ендоскопски метод, както и от големи болнични инвестиции за закупуването и поддържането на роботизирана система, за консумативи и обучение на оператори и операционни екипи.

В действителност, освен наличие на оборудване за операционна зала за роботизирана хирургия, за извършване на робот-асистирани операции са необходими специалисти със задълбочени познания, опит в отворената и класическата лапароскопска хирургия и сертификат за преминато допълнително специализирано обучение за роботизирана хирургия, надграждащо обучението за лапароскопска хирургия.

Историята на роботизираната хирургия се предшества от поредица предпоставки за създаването на поредицата съвременни модели роботизирани системи

По отношение на технологиите, често с поглед в миналото се открива, че началото  поставя научната фантастика. Относно роботизираната хирургия – това е научно-фантастичната книга за увредено дете, неспособно да движи крайниците си свободно и което успява да направи механична ръка, която да изпълнява „командите“ му и да изпълнява желаните движения на ръцете на детето. Идеята от научната фантастика първоначално се превъплъщава в истински устройства за работа от разстояние, които да изпълняват командите на човека, който ги управлява – дори са въведени в експлоатация за работа при неблагоприятни за човека условия (радиоактивна среда, работа с токсични химични материали). Постепенно се развиват master/slave технологиите и започва употребата на такъв тип устройства, които позволяват управление и извършване на действия от разстояние дори при работа на голяма морска дълбочина. Към края на миналия век постепенно се въвежда в медицинската практика лапароскопията и революционната идея за минимално травматична хирургия, каквато е ендоскопската хирургия. С времето лапароскопията се популяризира като хирургичен метод, подходящ за оперативно лечение при много заболявания, в различни медицински области, поради редицата предимства, които предлага пред класическите хирургични интервенции с отворен достъп, като значително по-малка травма, по-добри периоперативни показатели, по-бързо и гладко преминаване на следоперативния период и времето за възстановяване. Постепенно се трупа опит с извършването на все повече и повече лапароскопски оперативни интервенции и започва „проявата“ на недостатъците на класическата лапароскопия, свързани с нестабилността на изображението, различния образ, затрудненията с работата с линеарни инструменти през троакари и други.  Но набелязаните недостатъци са сериозен стимул за развитието на технологиите в сферата на хирургията и търсене на начини и още по-нови способи за отстраняването им. Следва представянето на поредица от новаторски решения в търсене на улесняване работата на хирурга и постигане на оптимален терапевтичен резултат: Telepresence surgery system, Robot Assisted Microsurgery, I.C.Probot  и други, които са разработки, улесняващи развититето на роботизираната хирургия.

Технологиите се развиват постепенно, в търсене и изпитване на различни възможности за подобрения по отношение на ендоскопските подходи за извършване на различни по обем и сложност оперативни интервенции и осигуряване на възможно най-голяма безопасност за пациента. През 1999г. Intuitive Surgical, САЩ представя Da Vinci Surgical System, а през следващата година FDA (Американската агенция за храните и лекарствата) дава първото одобрение за приложение обща хирургия. Следва сравнително бързо популяризиране на роботизираните системи и въвеждането им за работа в много ендоскопски центрове по цял свят и броя на извършените робот-асистирани операции започва бързо да нараства. Разширяват се и областите на приложение – освен обща хирургия, още гинекология, урология, гръдна хирургия, хирургия на глава и шия, сърдечна хирургия. С нарастването на броя операциите се провокира споделянето на опита и различни изследвания, като количеството на научните публикации, съобщения и анализи в различните медицински области към 2016г. надхвърля 13 500 и продължава да нараства.

Роботизираните системи, навлезли в медицинската практика имат три основни компонента (Изображение 1):

Изображение 1 Компоненти на роботизираната система

• Конзола за управление (Surgeon Console) – позволява управление на цялата роботизирана система от оператора. По-често се позиционира близо до операционната маса, но позволява позициониране и пълен контрол над системата и на значително разстояние - при наличие на оборудване за телехиругия е възможно компонентите да са на съвсем различни места. Роботизираната система възпроизвежда движенията и желаните действия от хирурга. Позволява неколкократно увеличение на образа по желание на хирурга, управляващ конзолата, като се запазва стабилността на изображението. Интересно е да се отбележи,че изображението, което  вижда оператора не се променя дигитално и той получава реален образ на оперативното поле. Независимо от сложността на оперативната интервенция, Конзолата за управление осигурява ергономика и удобство за оператора, по-бавно настъпване на умора и запазване на концентрацията при по-продължителни операции. Като съществен недостатък може да се посочи липсата на тактилно усещане при работа, така важно и ценно за хирурга при извършване на операция.

• Кула при пациента (Patient-site Cart) – устройство с „ръцете“ на робота, към които се прикрепват специфични малки инструменти, специално направени за роботизирана хирургия (Endowrist Instruments). Инструментите позволяват движения, наподобяващи и дори надхвърлящи възможните движения на човешката ръка, за да може да се осигури пълно и точно пресъздаване на желаните движения на оператора и прецизност на оперативната работа. Кулата при пациента се разполага в близост до операционната маса и търпи специфична подготовка преди операция.

• Кула за наблюдение (Vision System) – апаратура с голям монитор, на който се предава същото изображение на оперативното поле, каквото вижда самия оператор. Позволява наблюдение и запис на целия процес от всички в операционния екип и е от особена важност за асистента в конкретната операция за визуален контрол на действията при необходимост.

Роботизираната хирургия търпи  бурно развитие и масово популяризиране в САЩ

и с по-бавни темпове в Европа, вероятно поради традициите в класическата лапароскопия и необходимостта от сериозни инвестиции. Разбира се, използваните с днешна дата в практиката роботизирани системи съвсем не са първия модел Da Vinci от 1999г. Компанията Intuitive Surgical, САЩ  разработва и предлага все по-нови модификации на роботизирани системи. През 2006г.на пазара излиза роботизирана система Da Vinci S, която предизвиква голям интерес и сериозно разпространение. Такава е и първата роботизирана система в България. През 2009г. компанията предлага роботизирана система Da Vinci Si, който с подобренията си, има още по-широко разпространение и употреба в хирургичната практика.    По-късно се появява и Da Vinci Single Port – за извършване на операции само през един отвор на тялото, модификация съвместима за работа с конзолата на Da Vinci Si. Разбира се, идеята за минимална травма и само един малък разрез е добра, но Single Port не може да осигури цялата гама на движения на инструментите вътре в тялото на пациента и същия достъп, както с различните позиции на „ръцете“ на робота, като така се оказва, че прецизност и постигане на максимален терапевтичен ефект са трудно постижими при някои операции. Но  разработките за отстраняване на каквито и да били недостатъци не спират и през 2014г. се появява Da Vinci Xi – най-нова модификация.

Роботизираната хирургия предизвиква сериозен интерес и печели все повече привърженици сред лекарските среди. Много други компании по цял свят, освен Intuitive Surgical, САЩ правят свои проекти и разработки на роботизирани системи за приложение при оперативни интервенции в хуманната медицина, но се налага предлагането на новите роботизирани системи да се отложи до скорошното отпадане на патентната защита на Da Vinci. Вярваме, че голяма част от новите системи за роботизирана хирургия ще предлагат още повече предимства за пациента и оператора, както и ще направят оборудването за роботизирана хирургия и поддръжката му много по-достъпни.

В България роботизираната хирургия е въведена като оперативна техника през 2008г. в Плевен от чл.кор.проф.Горчев с Da Vinci S, Intuitive Surgical, САЩ, а от 2014г. на разположение на пациентите е и най-новата модификация роботизирана система Da Vinci Xi, Intuitive Surgical, САЩ.

Активно развитие на роботизираната хирургия се наблюдава и в София с Da Vinci Si, Intuitive Surgical, САЩ, разположен в МБАЛ „Доверие“, София от 2014г.  Отскоро в София функционира и втори център за роботизирана хирургия. В крак със съвременните тенденции и развититето на хирургичните методи, български специалисти извършват рутинно сериозен брой робот-асистирани операции предимно в сферата на гинекологията и урологията. Нашият опит се основава на повече от 600 робот-асистирани оперативни интервенции по повод гинекологични и онкогинекологични заболявания.

Роботизираната хирургия е терапевтичен феномен - приложима при повечето операции – както при доброкачествени, така и при онкологични заболявания в различните хирургични области – гинекология, урология, коремна хирургия, гръдна хирургия и др. Основен недостатък  е високата цена на роботизираната система, значителните разходи за поддръжка и консумативи. Важно е да се знае, че робот-асистирани операции могат да извършват само опитни специалисти, преминали специфично обучение за лапароскопска хирургия и за роботизирана хирургия.

Основен източник и изображение: www.intutivesurgical.com

Авторът декларира липса на конфликт на интереси и получаване на възнаграждения от Intutive Surgical, САЩ, производител и дистрибутор на роботизирани системи Da Vinci.