Осигурителната система в Европа и в света има много модели. Първият тип са с единен национален здравноосигурителен фонд. Има модели, където са само частни фондове, въпреки че осигуряването е задължително и хората избират. Съществува и смесен модел. При него функционират и национален, и частни фондове, които извършват надграждащо осигуряване за тези здравни услуги, които не са включени в задължителното осигуряване. Така че колкото страни, толкова и модели.

Въпросът е какви са проблемите на системата на финансиране в българското здравеопазване и какво да се направи. Мисля, че доста дълго време България се лута да намери верния път, ако въобще го търси. По-скоро сме свидетели на различни хрумвания на отделни групи депутати, експерти или служители в някое ведомство, които ни се представят като динамични и резултатни, но години наред не се случва нищо. Според мен по-важно е да анализираме ситуацията във финансов аспект и тогава да се намери най-подходящият вариант за промени у нас. А те са задължителни и необходими!

Колко средства за здравеопазване отделя българското общество, има ли то възможности за по-голям ресурс и как той да се управлява? Това са въпроси, на които трябва да си отговорим. Моята визия за бъдещите здравноосигурителни фондове е, че първо трябва да си отговорим на въпроса защо сменихме модела от данъчен на осигурителен. Съществуваше сериозен политически мотив това да се случи. Махалото се задвижи от единия полюс до другия, макар че сме свидетели как в редица страни с данъчна система на финансиране се вкарват елементи на здравноосигурителните модели, които отстраняват част от недостатъците и въвеждат част от предимствата на осигурителните системи. В това отношение добър пример е Великобритания. Двата класически модела на финансиране извървяват един път на конвергенция. Без да сменят рязко системата от едната в другата.

Ние, с всички източноевропейски страни, прескачаме от полюс в полюс. Когато се смени моделът на финансиране в България, се каза, че това е панацеята и тя ще донесе благоденствие на пациентите и на лекарите. Пациентите очакваха да получат едно по-добре организирано здравеопазване, с по-добро отношение към тях и към здравните им проблеми. Лекарите очакваха да получат по-добро възнаграждение за труда си. Към днешна дата неудовлетворението е и за едните, и за другите. До голяма степен проблемите идват от липса на познания по материята и от липса на желание и воля да се направи един правилен анализ на ситуацията в България.

В същото време е ясно, че осигурителните системи са по-скъпи, тъй като при тях се плаща всичко на парче. Докато данъчните системи финансират нещата в по-мащабен порядък. Естествено, когато се плаща на парче, са необходими много сериозни контролни механизми. В условия на финансова и като цяло икономическа криза едва ли трябваше така скорострелно да сменяме системата.

Днес виждаме, че Полша и Чехия също имат такива проблеми. Смяната на модела оскъпи системата, но не я направи нито по-социална, нито по-удовлетворяваща за работещите в нея. Затова днес е много важно да осъзнаем дали парите за здравеопазване - първо – отиват по предназначение, и второ – дали можем да заплатим като общество повече.

От всички данни, с които разполагаме, се вижда, че България заделя толкова от БВП за здравеопазване, колкото в средноевропейските страни. Т.е. проблемът е не че ние заделяме малко средства, а че ни е малък брутният продукт.
По-голямата част от проблема обаче е, че ние плащаме 6 или 8% за здраве, т.е. здравен данък, но те не отиват за здравеопазване. Тази непочтена игра на държавата по отношение на здравните вноски трябва най-сетне да спре.

Здравният бюджет е част от консолидирания, така пише в закона, поради което финансовите министри, вземайки здравна вноска, закърпват други дупки в бюджета или ги вкарват във фискалния резерв на държавата. Това е за мен неморален акт и неморално действие към хората, които боледуват и за които парите за здраве не достигат. Първо, трябва да седнем и като кажем, че плащаме определен процент за здраве – да бъде за здраве. Второ, да видим с тези пари какво можем да осигурим, защото към днешна дата, преди да е актуализиран бюджетът, ние харчим за здраве по-малко от 6%. Защо трябва да събираме здравноосигурителна вноска 8%, защо трябва да я вдигаме на 10%?

Най-некоректният участник в осигурителната система е държавата.
Излиза, че за 4,5 милиона граждани на България, за които държавата дължи вноски, през 2010 г. тя ще заплати само 110 милиона и останалите 2 милиона граждани, които работят, те ще заплатят здравните вноски на останалите. Това е ужасно некоректно към работещите хора и към техните работодатели. Така че тези деформации в здравноосигурителната система и участието на държавата в нея трябва да бъдат премахнати.

Смисълът на съществуването на частни здравни фондове е в няколко направления. Те в никакъв случай не са панацея и това трябва да е ясно. Те са част от системата, част от възможните решения, но не единственото решение. Поради което има няколко неща, които частните фондове могат да направят. Първо, да разширят правата на гражданите. Те да се научат да избират своя осигурител и да го наказват, когато той не работи в техен интерес. Второ, да се прецени каква част от услугите не се покрива от задължителното осигуряване. Като предварително условие парите, които плащаме за допълнително осигуряване, да отиват за него, не за фискалния резерв, и да се види тогава какво ще остане и какво можем да покрием с тези средства.

Появата на частни фондове би означавала прекъсване на директната връзка между болници, лекари и пациенти. Тя ще позволи да се заплати по-малко като вноска и отново влизаме в един солидарен модел, да се покрият тези услуги, които остават.
В момента ние не знаем какво покриваме на практика, особено в болничната помощ.
Там абсурдът е пълен. Там в клиничните пътеки пише: „Не покрива скъпо струващи консумативи”.  Кои са те? На каква цена се доставят на българския пазар?  Отговорът на тези въпроси не е ясен. Защо това е така? Подозренията и възможните версии са всякакви. От спекулации на фирмата доставчик до размерите на комисионата, която е включена от всеки лекар, който предписва консумативи. Не може да се покриват неща, на които реалната цена не се знае.

Трябва да е ясно също какво ще покриват частните фондове и какво държавата не покрива. След което е необходимо да се намери единен механизъм, така че това, което не заплаща касата, то също ще се плаща с обществен ресурс, да се намери неговата пределна цена за българския пазар. Практика обаче в европейските страни е точно за болничната помощ да се заплаща най-висок процент от общественото осигуряване, защото тя е най-скъпата. Частните фондове се включват най-често в извънболничната помощ.

В този смисъл винаги частните фондове са допълващи. Ние желаем да има правила и реагираме на това, че няма такива. Нито хората знаят какво получават в задължителното, нито ние можем да изчислим правилно риска, за да кажем какво заплащаме. Може ли да се каже в една болница кой е скъпо струващият консуматив? Не е написана номенклатура, нито сума за него. Получава се волно тълкувание и ние сме против този хаос, който продължава достатъчно дълго време. Ако това се изясни, можем да предложим и заместващо осигуряване, както е в Германия, и всякакъв друг модел, но трябва да има ясни правила. А тях ги нямаме! Ние смятаме, че за България
в сегашните условия не трябва да се посяга на стабилността на НЗОК.

Трябва да се разпише онова, което тя не покрива, трябва да се намерят единни цени на тези консумативи, които тя няма да плаща, ако остане така. Макар че по-правилно е болничната помощ да се покрива на близо 100% от социалното осигуряване. Съответно ние можем да започнем свободния избор в извънболничната помощ, можем да плащаме един по-широк профилактичен пакет, да заплащаме и част от болничните услуги, но да знаем какво точно. Можем да участваме в заплащането на медикаменти за амбулаторно лечение, които касата не плаща.

Промените, които ще донесат частните фондове, са: от една страна – контрол, от друга – разширяване правата на гражданите, и от трета страна – избягване, скъсване на връзката между изпълнители на медицинска помощ и пациенти. За това са осигурителите, дали са частни или обществени – няма никакво значение. Тъй като това не е класически пазар – да отиде пациентът и директно да заплати. Осигурителят работи в интерес на пациента. В момента се занимавам със случая на един пациент в голяма „авторитетна” болница. От 2006 г. този човек е без диагноза. Ние сме заплатили хиляди левове за него и сега се връщаме назад, за да проследим цялото му досие и да видим какво е това безобразие, което днес го е довело до хемоглобин 78. И същата тази болница го изхвърля на улицата и му казва, че тя няма да се занимава с него.

Пациентът не може сам да се защити, това го прави осигурителят. Така че пациентът да може не само да плаща, а и да търси отговорност за това, което се случва. Частните фондове в България могат да бъдат контролни фактори, с тяхна помощ правата на пациентите ще се разширят и ще се покрият онези услуги, които като общество не можем да заплатим повече.

Вижте обаче какво се случва при нас през последните 10 години. У нас лекарите и лечебните заведения като че ли проявяват повече интерес към кешовите плащания. За тях това е по-лесно, те не дават обяснение на пациента. Това не покрива касата – пациентът плаща. Дали е така – не е ясно. Липсва обществена достъпност до информация.

Всички страни отчитат разходи за здравеопазване от държавния бюджет и разходи на домакинствата за здравеопазване. В България за последните 10 години имаме нарастване на общата цена за здравеопазване. Обаче нейната тежест се пренася върху джоба на пациента. Това трябва да се ликвидира и да влязат частните фондове. Не от джоба на пациента, а това да премине през частния фонд, за да бъде контролът по-голям, за да увеличим размера на обществените средства за здравеопазване и да намалим размера на личните.

Защото личните разходи засягат болния човек, обществените разходи, засягат и здравите, засягат цялото общество. Ако искаме да сме солидарна система. Сега излиза, че средно българинът заплаща около 40% от цената на здравеопазването лично. Средно европеецът плаща около 27%. Това е неговото лично участие и това е огромната разлика в системите. Това като философия трябва да се промени. Пак казвам – ние сме само част от решението на проблема, той е много по-глобален.

От гледна точка на лекарите проблемът е по-различен. У нас медиците работят на няколко места. Те работят в болница и ние там не можем да сключим договор в работното време. В болницата докторът Х може да е най-добрият, да бъде лекар на фонда и да получава допълнително възнаграждение за това. Ние плащаме на болницата. Как ще стимулира лекарите, си е неин проблем и съответно нейно решение.

Ето защо фондовете могат да контролират само юридическите лица, дали са на индивидуална практика, дали е болница, медицински център или друго – фондовете контролират институцията, с която имат договор. Проблемът у нас е, че лекарите работят на няколко места и те са невероятни индивидуалисти. Те не работят за болницата, а за себе си. И болницата носи вина, защото не намира механизъм да ги стимулира.

__________

Д-р Мими Виткова е изпълнителен директор на Обединен здравноосигурителен фонд „Доверие”.