"Медицински център за интегративна медицина", София

Статистическите данни показват, че онкологичната заболяемост и резултатността от лечението остават нерешен и непрекъснато задълбочаващ се не само медицински, но и социален и икономически проблем в световен мащаб. Все по-ясно става, че заложената конвенционална концепция за лечение на онкологичните заболява не отговаря на съвременните изисквания и още по-малко на очакванията на болните.

През 1995 г. излиза книгата на Харвардския възпитаник д-р Andrew Weil - Spontaneous Healing, в която той обобщава и представя възможностите на конвенционалната медицина по един разбираем и достъпен начин - това което медицината лекува успешно и това което тя не може. Според него областите, в които конвенционалната медицина има неоспорими достижения са: диагностика на комплексни медицински проблеми, диагностициране и корекция на хормонални нарушения, диагноза и лечение на спешни случаи в медицината, лечение на травми и ортопедични заболявания, реконструктивна и козметична хирургия, лечение на остри бактериални инфекции с антибиотици, превенция на инфекциозни заболявания с имунизации. Областите, в които конвенционалната медицина има ограничени възможности включват: лечение на преобладаващата част на хронични дегенеративни заболявания и онкологични заболявания, вирусни заболявания, алергични и автоимунни заболявания, психосоматични и ментални заболявания.  За съжаление изминалият период от време, след тези заключения, не промени съществено ситуацията и ние сме все още с очаквания за съществен напредък.

В арсенала на конвенционалната онкология основно приложение намират три метода:

оперативен, химиотерапия и лъчетерапия. Значително по-малко приложение имат и допълнителни методи, като имунотерапия и хормонотерапия. Приложението на имунотерапията е по-скоро в сферата на експерименталните проучвания, докато хормонолечението намира приложение предимно при рак на гърдата и рак на простатната жлеза. Резултатността от лечението се отчита от онколозите по общоприетия принцип за медицина базирана на доказателствата. В практиката е прието резултатността от тези методи на лечение да не подлежи на съмнение и критика. Онколозите са задължени да използват само приетите за стандартни методи и да отхвърлят всякакви други методи за лечение.

Излекуване на онкологично заболяване. Това означава, че между група от лекувани пациенти с определено онкологично заболяване има еднаква честота на смъртност, като смъртността на сравнима група от здрави хора от същата общност. В научната литература няма данни за подобна честота на смъртност, поради което използването на термина излекуване при онкологичните заболявания е подвеждащ. По тази причина терминът излекуване е заменен с 5 годишна преживяемост без наличие на заболяване. Без съмнение този термина  5 годишна преживяемост е несъстоятелен и подвеждащ и няма място в критериите за оценка на ефекта от лечението.

До неотдавна, като основен критерии за отчитане на резултата от лечението се приемаше процента на болните получили ремисия от лечението. Ремисия е медицински термин, с който се означава временното спиране на туморното развитие, намаляване или даже изчезване на симптомите на дадено заболяване, в резултат на приложеното лечение. Недостатък на този критерий е, че въпреки преустановяването на туморния растеж, дори при постигнато намаление на размера и разпространението на туморния процес, това може да не се отрази на преживяемостта. Нещо повече, в случая не се вземат под внимание починалите в резултат от лечението.

В по-ново време, в стремеж да се прецизират критериите за оценка на ефекта от лечението, основно се използват два критерия - период на преживяемост без прогресия на заболяването - Progression-free survival (PFS) и обща преживяемост - overall survival (OS). И  в този случай, отново не се взема под внимание броят на починалите в резултат от лечението, както и качеството на живот на лекуваните пациенти.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ

В конвенционалната медицина е прието, че за преобладаващата част от онкологичните заболявания, оперативното лечение е основен метод. Общоприето е становището, че в ранните стадии на заболяването оперативното лечение дава възможност за дълготрайни ремисии. В публичното пространство широка популярност има схващането, че резултатността от лечението е изцяло в ръцете на хирурга, т.е. в уменията му да извърши качествена операция.

Идеята за радикалност и ефективност на оперативното лечение изхожда от схващането, че туморното заболяване е локално заболяване на съответния орган. За съжаление, въпреки множеството научни доказателства и днес повсеместно се игнорира фактът, че онкологичното заболяване е системно заболяване (заболяване на целия организъм), а самият тумор е симптом на това хронично заболяване. Подобно на незадоволителните резултати на съвременната медицина при лечението на хронични заболявания, отстраняването на симптома логично не води до излекуване или премахване на заболяването. През последните години, на базата на нови научни данни, все повече специалисти в областта на онкологията приемат, че туморът не е изолирано заболяване на органа, а сложни взаимодействия между тумор и гостоприемник, при което интегративният подход и преоценката на досегашните разбирания и практики е сериозна основа за качествено подобрение на ефективността на диагностиката и лечението.

Нека се върнем отново на въпроса за радикалността на оперативното лечение. Счита се, че в ранните стадии на заболяването, без наличие на метастази в други органи, би могло да се очаква радикалност на операцията. Практическите проблеми в тези случаи са в няколко насоки. Ранното диагностициране, за съжаление, се удава все още в ограничен брой от новите регистрирани случаи, а в около 60% от случаите заболяването се открива в напреднал стадий, при което не може да се очаква резултатност от оперативното лечение. От друга страна, дори и в ранните случаи, у някои от болните са налице конгломерат от туморни клетки или микроразсейки, които не могат да се открият със съвременните диагностични методи, а и по време на операцията, и могат да станат основа за едно бъдещо прогресиране на заболяването, въпреки качествено извършената оперативна намеса. Добре известно е, че самата операция е свързана с рискови фактори, като разпространение на ракови клетки в кръвното русло, анестезиологични усложнения, инфекции и потискане на имунната система. Намалената имунна реактивност и циркулиращите туморни клетки в кръвта, в резултат на операцията, са реални фактори за разпространение на метастазите.

Изброените дотук проблеми, свързани с използването на оперативното лечение при туморните заболявания, както и най-новите данни за активиране на метастатичния потенциал в резултат на оперативната интервенция, налагат нов поглед и подход в търсене на подходящи методи за редуциране на туморната дисеминация и пролиферативната активност на микрометастазите след оперативно лечение.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ЛЪЧЕТЕРАПИЯТА

Лъчетерапията или лечението с йонизираща радиация обхваща 30-40% от лекуваните болни с туморни заболявания. Общоприето е схващането, че лъчетерапията е доказан, ефективен и достъпен метод. Основно се прилага за лечение на солидни тумори, най-вече в комбинация с останалите конвенционални методи. В някои случаи, лъчетерапията се използва като палиативно лечение за намаляване на симптомите на заболяването. Лечебното въздействие на йонизиращата радиация се дължи на увреда на генетичния материал на туморната клетка, което не й позволява да расте и да се размножава. За съжаление, това въздействие уврежда и околните здрави тъкани и това ограничава в значителна степен резултатността от лечението, дори при използването на модерна апаратура.

Доказателствата за ефективността на лъчетерапията се основават изключително на резултатите от отделни клинични проучвания, но не и на специално насочени рандомизирани проучвания по отношение на преживяемостта, при което достоверността на удължената преживяемост на лекуваните е под въпрос.

При анализа на резултатността от конвенционалната лъчетерапия не трябва да се пропуска и факта, че тя може да причини развитието на вторични тумори. Обикновено тези тумори се развиват след латентен период от 5-9 години, характерно за левкемиите и след повече от 10 г. при солидните тумори. Рискът за развитие на вторични тумори зависи от фактори, като дозата на радиацията, мястото на облъчване и възрастта.

ЕФЕКТИВНОСТ НА ХИМИОТЕРАПИЯТА

Видният американски лекар и публицист Ralph Moss издава през 1995 г. своята монография ”Въпросът за химиотерапията“ (Questioning Chemotherapy), в която след задълбочен преглед на резултатността от приложението на химиотерапията, стига до извода че само 2% до 4% от туморите се повлияват успешно от химиотерапията и това включва тумори на Ходжкин, остра лимфоцитна левкемия, рак на тестиса и хориокарцином.

В по-ново време, в сп. Australian journal Clinical Oncology, беше публикувана изключително важна статия от колектив от онколози, в която се обследва приносът на цитотоксичната химиотерапия към 5-годишната преживяемост при възрастни пациенти с обичайно срещащи се тумори. Проучването е базирано на анализа на резултатите от всички рандомизирани проучвания, извършени в Австралия и САЩ, които съобщават за статистически значима 5-годишна преживяемост след използване на химиотерапия, както и данните за преживяемостта от Австралийския и Американски (SEER) ракови регистри. Резултатите от това проучване показват, че общата лечебна и адювантна химиотерапия има принос към 5-годишната преживяемост от 2,3% за Австралия и 2,1% за САЩ. Нещо повече, детайлите от това проучване показват, че при най-често срещаните тумори, рака на бял дроб, ректум, гърда, простатна жлеза и меланом, които са представени от 56,6% от случаите в Австралия през 1998 г. 5-годишната преживяемост на лекуваните само с химиотерапия е била 1,6%.

Наред с ниската резултатност от приложението на химиотерапията, не по-малко сериозен проблем представлява и токсичността от лечението. Токсичните прояви не само влошава качеството на живот на лекуваните, но са и причина за смъртност от самото лечение. В една научна публикация на "MERO'Brien, през 2006 г., проучваща смъртността в резултат от 30 дневно приложение на химиотерапия при 1976 болни лекувани с химиотерапия, в рамките на 30 дни са починали 12 (7,5%) от лекуваните по причина на химиотерапията.

Подобно и на лъчетерапията, химиотерапията има карциногенен ефект, който може да доведе до вторични тумори. В едно проучване включващо 1380 деца, успешно лекувани за Ходжкинов лимфом са установени 88 вторични тумори в сравнение с 4,4 при общата популация. При момичетата риска за развитие на рак на гърдата във възрастта след 40 години е 35%. Рискът за развитие на левкемия настъпва след 5-тата година от лечението и достига плато от 2,8% след 14 години. Рискът от развитие на солидни тумори достига 30% за 30 години.

Въпреки опитите за въвеждане на нови комбинации и нови цитостатични медикаменти, както и усилията за намаляване страничните ефекти през последните години, резултатността от лечението не бележи съществено подобрение и е неотложен повод за промяна на концепцията заложена при лечението на онкологичните заболявания.

ТАРГЕТНА ТЕРАПИЯ (ПРИЦЕЛНА ТЕРАПИЯ)

Незадоволителните резултати от стандартната химиотерапия и токсичността от лечението индуцираха едно ново направление в лекарствената терапия на онкологичните заболявания – т.н. таргетна (прицелна) терапия.

Благодарение на достиженията на съвременната генетика се установи, че туморните клетки имат специфични генетични мутации, които контролират растежа, делението и разпространението на туморните клетки.

Таргетната (прицелна) терапия или молекулярната таргетна терапия има идеята и претенциите да контролира растежа, делението и разпространението на туморните клетки посредством въздействие със специфични целенасочени молекули (лекарства) върху определени генетичните мутации, контролиращи канцерогенезата.

Основното различие между таргетната терапия и стандартната химиотерапия е това, че таргетната терапия въздейства върху  специфични молекулни цели (генетични мутации), които са отговорни за развитието на рак, докато стандартната химиотерапия въздейства върху нормални и ракови клетки. По-тази причина очакванията са за по-малко или липса на странични ефекти.

При таргетната терапия основно намират приложение две групи препарати: терапевтични моноклонални антитела, или лекарства насочени към специфична цел (специфични антигени) намиращи се на клетъчната повърхност, и втората - малки молекули, които могат да проникнат през клетъчната мембрана, за да взаимодействат върху ензимната активност и протеините, отговорни за размножението и разпространението на туморните клетки.

Бурното развитие на молекулярната биология и сериозни финансови инвестиции в проучването на геномните и епигеномни характеристики на туморната клетка даде възможност за молекулярното профилиране, което предостави възможността индивидуалните генетични изменения да позволят създаването на нови препарати, предназначени за таргетна терапия и да се прецизира избора на тези препарати.

Определянето на индивидуалния туморен фенотип дава възможност идентифицираните прицелни молекули да позволят подбора на специфични популации от пациенти, при които може да се очаква успех от лечението. Пропонентите на таргетната терапия въведоха термините „индивидуализирана медицина“ или „прецизирана медицина“, за да подчертаят уникалността и предимствата на таргетната терапия. Претенциозната терминология, за съжаление, не отчита, че молекулярният профил не изчерпва индивидуалните характеристики и биологични трансформации в човешкия организъм, но и самият той е несъстоятелен, поради многообразието на туморните мутации и туморната хетерогенност.

Известно е, че честотата на мутациите при солидните тумори варират от 200 - 300 за рака на белия дроб, за всеки отделен пациент, а тези при рака на гърдата, хранопровода и колона от 50 до 500. Идентифицирането на една или две специфични мутации на растежни фактори, рецептори или ензими определя шанса за успех от лечението в  1-3%.

Отдавна известен и доказан от науката факт е, че туморните клетки не са унифицирани и всяка една има своето индивидуална биологична характеристика и развитие и това се определя с термина туморна хетерогенност. Многообразието на туморните мутации не означава, че всички туморни клетки имат еднакви туморни мутации, които да позволят успешното приложение на един или повече таргетни препарати, с които да се премахне туморното заболяване. На практика, за да се покрият всички генетични мутации на туморната клетка е необходимо да се използват стотици таргетни препарати.

Друг проблем ограничаващ лечебните резултати при таргетната терапия е резистентността на туморната клетка. Клинични и експериментални проучвания демонстрираха факта, че туморната клетка разполага с възможността да си изработи защита или нечувствителност в хода на лечението с таргетна терапия. Проблемът с резистентността е с еднаква тежест с този на химиотерапията.

Наред с броя на туморните мутации съществуват редица други проблеми, като туморната хетерогенност, резистентност, страничните ефекти от лечението и високата цена.

Множество рандомизирани проучвания върху ефективността на таргетната терапия, прилагана самостоятелно или в комбинации, демонстрираха че в преобладаващата част подобрението в продължителността на живот е рамките на няколко месеца. На практика, очакванията че таргетната терапия ще доведе до излекуване или поне до продължителна преживяемост на онкоболните подобна на хроничните заболявания, като диабет, хипертония и др. не се сбъднаха.

Противно на очакванията, страничните ефекти от таргетната терапия далеч не отстъпват на тези от стандартната химиотерапия и включват: кожна токсичност, гастроинтестинална токсичност, белодробни усложнения, кардиотоксичност, хипертония, нарушения в кръвосъсирването, тромбоза, левкопения, хипотироидизъм и др. Комбинирането на таргетната терапия с химиотерапия в значителна степен засилват страничните ефекти и това често е повод за намаляване на дозата и прекъсване на лечението.

След първоначалния ентусиазъм относно очакваните или по-скоро предполагаеми възможности, които предлагат прецизната медицина и таргетна терапия, все по актуален става въпросът и за цената на лечението. Високите цени се формират не само от цената на самия медикамент, но и от тази на тестовете селектиращи медикаментите, лечението на страничните ефекти и комбинирането на различни препарати, с оглед преодоляване на резистентността. Сериозните икономически анализи доказват, че преобладаващата част от медикаментите, използвани в таргетната терапия, не отговарят на конвенционалните прагове на ефективност на разходите

Огромните инвестиции вложени в молекулярната биология и прогресът в генетиката несъмнено бележат изключителен напредък и съществено разширяват познанията ни в областта на туморната биология. За съжаление, въоръжена с тези нови познания, онкологията продължава по стария утъпкан път и се задоволява с една удължена преживяемост,  измерваща се с месеци и илюзорни представи за напредък в резултатността на лечението.

Не трябва да се забравя, че масираната кампания в медийното пространство, не добре издържаните научни публикации, представящи таргетната терапия като „революция“ в лечението на онкологичните заболявания, във времето ще стовари цялата си тежест и последствия от изброените проблеми не само върху осигурителните системи, а най-вече върху болните с онкологични заболявания.

ИЗВОДИ

            Статистическите данни сочат, че онкологичната заболяемост е огромен здравно-социален и обществено-икономически фактор. Независимо от непрекъснато увеличаващите се финансови ресурси в областта на онкотерапията, напредъкът остава илюзорен. Незадоволителните резултати от конвенционалните методи на лечение, при прегледа на научната литература, остават извън полезрението и вниманието, както на медиците така и на обществото. Игнорират се сериозни проучвания с негативен резултат по отношение на използваните конвенционални методи. Робува се на приети догми от експерти и институции, но не и на реални научни доказателства. Провежданите научни изследвания в областта на лечението на онкологичните заболявания имат в не малката си част не добре построена методология и изпълнение, което поставя под въпрос достоверността им.

В научните изследвания за ефективността на използваните лечебни методи не се отделя сериозно внимание на качеството на живот на лекуваните, както и съотношението цена-ефективност. Предоставената информация на пациентите за възможните лечебни методи често пъти е незадоволителна, а понякога и объркваща. В ежедневната лечебна практика се игнорира избора на пациента за метод на лечение. Наложената система и стандарти от т.нар. модерна онкотерапия не дава възможност за тясна колаборация и взаимодействие между пациент и лекар, което се отразява неблагоприятно на лечебните резултати. В публичното пространство се представят и прокламират нови и скъпи медикаменти, като поредната панацея за лечение на онкологични заболявания, без да има за това достатъчни и достоверни доказателства.

Въпреки натрупаните научни доказателства в подкрепа на това, че онкологичните заболявания са системни заболявания, при които непрестанните опити насочени единствено към локалното отстраняване на тумора са обречени на неуспех, този подход остава доминиращ. Извън конвенционалната медицина не се отделят достатъчно внимание и ресурси за нова съвременна методология, базирана на интегративни и холистични принципи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На фона на статистическите данни в световен и национален мащаб за непрекъснато нарастващата онкологична заболяемост, резултатността от конвенционалните методи не бележи съществен напредък. Прокламираните стандарти за гарантирано качество на лечение и получените резултати са повече от скромни и не задоволяват както пациенти, така и лекари. Необходима е цялостна преоценка на изминатия до момента път и предприемане на качествени промени в лечебната стратегия и тактика, съобразени с последните достижения в науката и изчистени от комерсиалност и консерватизъм.

Симптоматичното лечение не може никога да бъде достатъчно. За да бъде оптимално лечението на рака е необходимо да се третират причините за болестта. Терапията на целия организъм, единствено предлага истинско решение, за лечение на всяка злокачествена форма на туморите. Тя съдържа насочено лечение на самия тумор, както и премахване на причините довели до това състояние, като през цялото време се насочва към възстановяване на защитните функции на целия организъм и укрепване на естествената защитна система на тялото. Само такава комбинирана терапия предлага дълготрайни резултати.

Крайно време е да си припомним доказания през вековете Хипократов принцип, че не трябва да лекуваме заболяването, а човека. Не молекулите и атомите в човешкия организъм определят индивидуалния подход или прецизността на лечението, а дълбокото разбиране на за триединството на човешкото същество определяно като тяло ум и духовност. Едновременните корекциите на тези три нива осигуряват ключ за разрушаване на патофизиологичния цикъл на заболяването и осигуряване на оптимални лечебни резултати. Това триединство в днешно време има своя научен еквивалент.

В този аспект разбирането на интегративната онкология, че онкологичното заболяване е системно заболяване, при което  лечението трябва да бъде насочено към целия организъм (т.н. холистичен подход), а не само към тумора е реална перспектива за оптимални лечебни резултати.

Натрупаният до момента научен и практически потенциал на интегративната онкология са една добра база и потенциал за бъдещо развитие.

Литературна справка:

д-р Христо Дамянов, д.м. д-р Ив. Маслев, д-р Вл. Павлов, проф. Л. Аврамов. Конвенционална онкология реалност и проблеми., 2018, https://d34t42wpe6kclg.cloudfront.net/bg/live/publication/1/0/9/109114/files/5c72aaa1cef50bf51c5237ff1f1fa01bC!r5c264821ba3c13fbb7612e26d1daa0ef.pdf