Председателят на БЛС д-р Иван Маджаров коментира новите предложения на здравното министерство за промяна на модела в здравеопазването. В момента текат интензивни консултации. В резултат от тях министър Кирил Ананиев ще представи окончателната си визия на кръгла маса на 26 септември. И Вие имате възможност да изразите мнение, като се включите на обществената дискусия на CredoWeb Смислени ли са идеите в новия модел за реформи на МЗ.

- Д-р Маджаров, предложенията на здравното министерство за нов модел на реформи предвиждат отпадане на договарянето на цени и обеми на медицинските дейности и сключването на национален рамков договор. Как гледате на това?

- Това за нас е силно учудващо, защото ни връща 18 г. назад.  Няма сериозни мотиви. Нелепо е да се каже: Махаме тези, които ни пречат да вземаме каквито си искаме решения. Не звучи добре за обществото.

Досега обясненията, които получихме са, че едва ли не причината е смяната на  модела и липсата на необходимост от НРД. Това не е  вярно, защото на обществото трябва да се гарантира едно национално рамково споразумение, което да покрива  минимални обеми и цени за пакета. Няма как това да бъде ведомствено решение с една наредба.

Това е  връщане към едновремешния Държавен комитет по цените,

който единствен имаше думата по темата в България. Всеки опит за административно налагане е показал, че така става по-лошо. Няма логика да се връщаме към тези времена. Затова търсим отговор

кое налага да бъдем отстранени от преговорите като съсловна организация, кой има интерес от това

Фигурираме редом с десетки институции и организации, които ще участват в съгласуването на решенията. Но „съгласувам” означава „одобрявам”. Ако дадеш отрицателно съгласувателно становище, никой не го взема предвид. БЛС винаги е бил коректив. Никога не сме предлагали нещо неразумно, което да срути държавата. В резултат на нашата реакция през последните дни получихме уверение, че ще продължим да договаряме ежегодно базови цени и обеми медицински дейности, включени в основния пакет. Министърът ни обеща, че това ще бъде записано в публичната му презентация за новия модел за 26 септември.

Ние вече сме изпратили писма до НЗОК с покана за старт на преговорите за НРД 2019 г. Няма причина някой едностранно да смята, че ще топка топката, докато стане късно и после да каже, че няма време за преговори и следващата година да започне с административно решение на Надзорния съвет, без преговори. Ние държим да започнем преговорите отсега и НРД 2019 да влезе в сила от 1 януари.

- Как ще коментирате твърденията на тези, които смятат, че БЛС просто се страхува да не се прости с тази главна роля? Има много обвинения и към Вас, свързани с неефективното изразходване на обществени средства в здравеопазването.

-  БЛС няма пръст в никоя от дейностите, довели до преразходи. Никога с участието си в преговорите за НРД не сме заплашвали да срутим държавата. Не сме виновни за проблемите, възниквали впоследствие.

Не е наша вината, че в България не може да се контролират много болници и няма механизъм за затваряне на неефективните,

както е в Германия например. Ако беше вярно, че много болници водят до много разходи, щеше да е вярно, че многото хотели водят до много разходи, свързани с почиващи в тях. Само че невъзможността на хотелите да си измислят клиенти води до това, че хотелите без клиенти фалират. А твърдението, че многото болници са виновни за много разходи, е опит за прехвърляне на отговорността върху някой друг. Всеки, който иска, трябва да може да си направи болница и при един обективен контрол, той трябва да фалира, ако не е търсен. При нас това не се случва. Но корекцията не трябва да минава през забрана.  

Да забраниш иновациите е паническа мярка

Смятам, че разумът ще надделее, стига задкулисието и тъмните сили, които да поискали това, отново да не променят нещата.

- Приемлива ли е идеята НЗОК да покрива само 700 лв. от лечението на един пациент в болница, а останалите пари да идват от друг фонд?

- Много се изговори за тези 700 лв. Да дадем възможност на министър Ананиев да защити тази цифра. Може би реалната граница  е около 900 лв. Това е въпрос на доказване. Аз се надявам МЗ да подкрепи тези свои предложения с анализи и точни разчети.  Притеснителното е, ако касата  от дейност на болницата за 3000 лв. плати 700, но застрахователят откаже да плати останалата част. Ако това се повтори няколко пъти, всички знаем какво ще се случи.

-  Трябва ли да има доплащане към основното здравно осигуряване?

-  Идеалният вариант е да няма доплащане. Това е възможно, когато вноските са големи. В  една богата държава  като Германия напр. минималната вноска е 350 евро. Има достатъчно кумулирани средства и разходите се покриват безпроблемно. Когато живеем в общество като нашето,  където всички сме в заблуда, че здравеопазването е безплатно, защото така е написано по Конституция, но всъщност имаме сериозно недофинансиране, нещата са по-различни. Няма как нещо да е безплатно, като се плаща под себестойността му. Копеймънтът е добра форма, ползва се по света за дофинансиране и за контрол. Друг е въпросът какъв трябва да е процентът. Министърът при първия ни разговор каза, че е въпрос на доуточняване дали да бъде 15, 10 или 5%. Аз смятам, че е въпрос на разговори какво може да си позволи нашето общество.

Копеймънтът в една общинска болница в един малък град е относително невъзможен

Колегите в тези болници трябва да са наясно, че за тях това предложение означава директно намаляване на цената на пътеката с 15%. Защото е желателно  пациентът да поеме 15%, но ако той няма възможност?! А всички сме наясно, че тези болници се борят за всеки пациент, защото населението намалява, общините стават все по-малко. И в тези общини да кажеш, че ще приемеш например пациент с неврологично заболяване – напр. с коренчева симптоматика, само ако си плати неговите 15%, това е голям риск за лечебното заведение. Но вероятно министърът и неговият екип имат отговори и ще ги дадат на 26 септември.

-   Как трябва да се регламентира доплащането в болницата?

-   Трябва да се въведе регламент, при който болниците да формират цена,  адекватна на пазарните реалности

Една част ще бъде заплатена от НЗОК, останалата – от пациента. Ние не сме еднакви – едни могат да се лекуват в болница „Джон Хопкинс”, други не могат.  Подобна възможност ще мотивира гражданите да се стремят да получат такова обслужване. Ако нямат високи доходи, възможността е през доброволни застраховки, които да позволят лечение и в скъпа болница. Уравниловката административно да наредиш, че всички ще получат по 200 лв. за дадена дейност – от болницата в малкия град до голямата болница в София, не води до нищо. Да, базовите цени, които задължително да се плащат от НЗОК, трябва да се договарят. Но над това има разлика между отделните лечебни заведения и те би трябвало да могат да формират различна цена. Някои се смятат, че би възникнала опасност от картел. Не е така.

Болниците са много различни, за да могат да правят картел като при бензина

-   Къде  са най-големите течове в здравната система и каква е Вашата визия те да бъдат преустановени?

-  Новите модели, доколкото виждам, са насочени към запушване на течовете единствено в болничната помощ. Учудващо, тъй като

в последните 3 г. имаме проблеми главно в лекарствоснабдяването

Причината за това е премахването на твърдите граници по пера на бюджетите преди години. Възможността да преливаш средства от един параграф към друг доведе до това, че там, където не можеш да се противопоставиш чрез контрол, вземаш пари от други места и даваш на тези, които правят преразходи. Ако бюджетите са гарантирани, това изкушение ще отпадне и този, който контролира изразходването на обществени средства – НЗОК, ще се стреми да запуши пробойните там, където са най-големи. Ежегодно с 25% нараства разходът за лекарства. В последните 3 г. всички стоим на разчитаме на това, което финансовото министерство позволяви като ръст на бюджета на НЗОК. Миналата година беше 4-5%.

-     Какъв е изходът от  тази ситуация?

-    На първо място трябва отново да се фиксират бюджетите. Ако спрем да вземаме от ОПЛ и да покриваме други дупки, няма да притискаме с друга административна тежест ОПЛ. Модерно е да се казва: „Да спрем да плащаме на преминал пациент, да започнем да плащаме за качество.” За мен това е лозунг. Какво означава качество при лечението на конкретен пациент?! Зависи от заболяването – някои пациенти се изписват с подобрение, при други никога не можем да възстановим напълно предишното качество на живот. Никой не може да  каже как точно се измерва качеството. Зависи как пациентът спазва правилата – диетата,  ако е диабетик, режима си, ако е хипертоник, дали се грижи за себе си. В този смисъл

плащането за преминал пациент не е лошо, защото то всъщност създаде стимулите пациентът да е важен

Причините това да не може да се случи истински, е че стойностите на пътеките са неточно изчислени, няма прецизен разчет  колко струва всяко нещо и натискът да се компенсира дефицитът  чрез прием на повече пациенти води до бързото превъртане на пациенти и до усещането у хората в болниците и в кабинетите, че минават през една въртележка. Тези неща по света са решени, като клиничната пътека се използва само за алгоритъм, а заплащането става по диагностично-свързани групи.

Основният принцип е да не знаеш, слагайки една диагноза как ще повлияеш на крайното финансиране

В момента се знае, че  ако се приемат повече пациенти, ще се вземат повече пари, че с няколко корекции една диагноза може да скочи от 500 на 1000 лв.

-   Трябва ли да се върне принципът „Парите следват пациента”?

-    Всъщност парите и сега следват пациента.  Наличието на бюджети не пречи това да се случва. При тоталното бюджетиране, както беше едно време, парите се даваха, без да се държи сметка колко пациенти са минали през болницата. Сега не е така. Отчитат се преминалите пациенти. Т.е. пациентът отива в болницата и парите го следват. До 25-о число обаче, когато свършва бюджетът. Тогава пациентът идва, но не значи нищо.

-   Одобрявате ли предложения вариант за демонополизация на НЗОК?

-  При всички положения монополът не е добро нещо. Даването на сегашните 8% на много каси на пръв поглед изгрежда добре, защото ние като пациенти ще избираме къде да си дадем вноската. Но тук съществуват същите рискове – дали тези 4 млрд. лв., които в момента разходва НЗОК, просто ще се пръснат между много каси, дали няма да изтекат. Вероятно авторите на новия модел имат отговор на тези въпроси. Какво ще се случи, ако всички платежоспособни хора във възраст, в която не боледуват много, избягат със своите големи вноски и отидат към другите фондове? Може би разковничето е, че всички ние трябва да имаме една солидарна вноска в тези 8%, която задължително да влиза на едно място. Може да е изчислена на база минимална работна заплата или някакъв минимален праг, който да прави солидарни всички и вече над това да разполагаме със средствата си. За мен това е най-малко рисково и в същото време стимулиращо хората да се осигуряват.

Предложението 8% просто да се разделят между различни здравни каси е силно смущаващо

А другото, в според което плащащите хора да плащат още 2 пъти, е абсурдно. Нищо не се говори за тези, които отказват да се осигуряват. Защо не се предвиждат никакакви мерки за тях?! Не говоря за бедните, а за категорията добре платени, които не внасят осигуровки, а като се разболеят, плащат  накуп за 5 г. Според мен е задължително да се въведат такива разпоредби, които да накарат тези хора да плащат регулярно. Министър Москов имаше идея санкцията в такива случаи да бъде плащане на всички осигуровки от навършване на пълнолетие насам. Оказа се, че това противоречи на осигурителната логика и се въведе периодът от 5 г.  Нека, ако са 5 г.,

ако не си социално слаб и изобщо не си внасял,  вноските да се плащат в 5-кратен размер или на максималния осигурителен праг – т.е. да бъдеш наказан за това

Защото има хора, които от първия си ден на трудовия си договор плащат и други, които чак когато им се наложи, покриват някаква минимална сума и се лекуват. Това не е справедливо.  И с новия модел ще има такива, които не се осигуряват нито  в НЗОК, нито  във фондовете. Затова задължителна стъпка е за тях да се въведе висока санкционираща ги сума, когато им се наложи лечение. За бедните има социален фонд.

-    Министър Ананиев обяви, че електронното здравеопазване ще е готово до средата на следващата година. Реалистично ли е това да се случи?

-      Аз бих започнал точно с това, защото би се понесло лесно от обществото. Само този, който не иска прозрачност и видимост, би се противопоставил. В момента, в който се свържат НАП, НЗОК, болниците нищо нерегламентирано няма да може да се върши, тъй като самата електронна система няма до го позволява. Това е хубаво  и аз бих посъветвал министър Ананиев да се съсредоточи върху електронното досие, върху националната електронна здравна карта.

Болните така или ще се увеличават, но у финансиращите трябва да изчезне съмнението, че парите изтичат някъде

Ако имаме електронна система и всичко е прозрачно, че се види, когато парите не изтичат, а просто не стигат, защото медицината става все по-иновативна, има повече болни хора. В крайна сметка населението на България е застаряващо и няма как да става по-здраво.

-   За кои проблеми не виждате идеи за решение в новия министерски модел?

-   Не виждам как се решава например проблемът с все по-увеличаващите се разходи за онкология

Няма предложения. Какво очакваме там? Тъй като сумата за лечение ще бъде над 700 лв., застрахователите да започнат да отказват плащане?! Не звучи добре. Ако онкоболните останат към НЗОК, нека да се каже за какво точно се плаща. Преди години лечението на онкоболните се прехвърли към НЗОК с ясното съзнание, че онкозаболяванията засягат  и неосигурени. Това при демонополизация на касата  ще лъсне със страшна сила, защото няма здравен фонд, който да каже: Щом това е държавна политика, аз ще плащам. Частният  фонд ще се ангажира само със своите клиенти. Ще се стигне до момента, в който държавата пак ще трябнва ясно да поеме своя  ангажимент. Наскоро лансираната идея за безлимитни болници, свързани с националната сигурност, в контекта на демонополизацията веднага отпада. Никой фонд няма да ти плаща повече, защото поддържаш 10 пъти повече лекари, за да си готов за бедствия. Отново е ангажимент на държавата да плаща за такива болници. Тя може да си избере 5 или 6 болници, които да финансира целево.

Интервю на ЛИЛЯНА ФИЛИПОВА