Здравният министър Кирил Ананиев обяви два възможни модела за реформи в здравеопазването на безпрецедентна Национална кръгла маса. В нея се включиха представители на Световната банка, СЗО, ЕК, директорите на всички големи болници, лекари, депутати, НЗОК, КФН, мениджъри, пациентски и съсловни организации, омбудсманът, синдикати, фармацевтичната индустрия, вицепремиерите Валери Симеонов и Томислав Дончев.

Цялата презентация на министър Ананиев вижте в прикачения файл. 

„Имаме уникалния шанс, макар и закъснели, да предложим промени“, заяви той и пое ангажимент нищо да не влиза в закон, докато не приключат всички дискусии и дебати по темата.

Ананиев подчерта, че основните принципи на промените са нов вид финансов контрол, конкуренция между финансиращите органи – НЗОК и здравните застрахователи, премахване на нерегламентираните плащания и модернизация на българското здравеопазване.

МОДЕЛ А – Незабавна тотална демонолизация на НЗОК. Задължително здравно осигуряване с възможност за личен избор на осигурителен фонд между частни застрахователи:

• Двустълбов модел – задължително осигуряване срещу 8% и допълнително доброволно застраховане;
• Въвеждане на конкуренция между НЗОК и застрахователите;
• Застрахователите получават национален статут и право да оперират на цялата територия на страната;
• Задължени са да записват всички желаещи. Забранява се селектирането на клиенти;
• Ще се стартира още от 2019 г. с възникването на застрахователно дружество, което да покрие изискванията за работа на конкурентен принцип с НЗОК. Здравните вноски на записаните при застраховател пациенти се прехвърлят не към НЗОК, а към съответния застраховател;
• При фалит на застраховател пациентите ще се обслужват от НЗОК или гаранционен фонд за определен период от време до избор на нов застраховател/осигурител;
• Лекарите в извънболничната помощ ще трябва да  изпращат пациента за болнично лечение само в болница, сключила договор със същия застраховател. Лекарите от доболничната помощ да имат договор с всички застрахователи;
• НЗОК получана статут на застраховател и става напълно конкурентна;
• Законодателно се определя система за управление на риска  на основата на критерии за разпределяне на риска между застрахователите, които включват пол, възраст, регион, като формулата за разпределение на риска се усъвършенства ежегодно; Целта е да няма селекция на риска на принципа на здравен статус.
• НАП акумулира вноските на всички здравноосигурени пациенти, и превежда вноските на месечна база към НЗОК или застрахователя за записаните пациенти, като се определят задължителни изисквания за застрахователите, на които те да отговарят;
• Превеждането на средствата от вноските към застрахователите е базирано на броя на осигурените и размера на здравноосигурителните вноски от 8%, след прилагането на механизъм за изглаждане на риска и се извършва непосредствено след постъпване на вноските на месечна база. По този начин управлението на ресурса се прехвърля върху НЗОК или застрахователя;
• Всички осигурители, вкл. НЗОК, следва да са лицензирани и да отговарят на определени условия,  дефинирани със закон.

Преимущества

• Запазване на социално преразпределителните механизми;
• Запазване на размера на средствата в обхвата на настоящото задължително здравно осигуряване;
• Еднакъв процент на здравноосигурителната вноска за всички – равенство във финансирането;
• Еднакъв основен пакет здравни  услуги - равенство в достъпа;
• Гарантирана финансова стабилност на системата в случай на фалит на застрахователи поради запазване функциите и участието на НЗОК;
• Възможности за прилагане на селективно договаряне и избор на контрагенти на осигурителите/застрахователи. Бързо преструктуриране на инфраструктурата и на системата на изпълнители на медицинска помощ;
• Конкуренция за НЗОК, което ще подобри качеството в подбора на договорни партньори на финансиращите институции и в повишаване ефективността на тяхната работа.

Недостатъци

• Здравноосигурените лица не могат да се информират за работата на застрахователите и за това, което те предлагат в началото на промяната;
• Трудна за администриране система - В началото ще изисква и допълнителни еднократни разходи;
• Липса на възможности за финансиране на нови дейности и политики, освен със средствата, реализирани в резултат на подобряване контрола в системата;
• Риск от запазване на нерегламентираните плащания;
• Рисковете от този вариант ще се избегнат, ако се приложи като втори етап на Модел Б.

МОДЕЛ Б -  поетапно преминаване от чисто солидарен осигурителен модел към персонализиран здравно-осигурителен модел. Плавно преминаване от съвместно участие на НЗОК и застрахователите в дейностите до пълна и цялостна демонополизация на НЗОК.

• Тристълбов модел:
  • Първи стълб – Задължително осигуряване с  8% здравна вноска;
  • Втори стълб - Задължително здравно застраховане – задължителна за всички здравна застраховка с фиксирана премия;
  • Трети стълб - Доброволно здравно застраховане – класическо.
• Ресурсът се генерира от 8 %-ната задължителна осигурителна вноска и фиксираната (в рамките на годината) задължителна застрахователна премия. Размерът на задължителната застрахователна премия се договаря на базата на постигнати резултати с участието на държавата и застрахователите;
• Провежда се национално рамково договаряне на цени и обеми на медицинските дейности между съсловните организации на лекари по медицина, дентални лекари, НЗОК и МЗ;
• Така определените цени са национални, задължителни цени в рамките на основния пакет услуги;
• Срокът на валидност на националните цени е предмет на договаряне. Той не може да бъде по-кратък от една година;
• Националното рамково договаряне ще има постоянна и променлива част. Постоянната ще отразява условия и ред за сключване на договори за предоставяне на медицинската помощ, за критерии за качество и ефективност, за отчетност, за методите на заплащане на видовете дейности;
• Застрахователите ще се присъединяват към договорите на НЗОК с изпълнителите на медицинска помощ като ще следват общите условия на националното рамково договаряне;
• Всяко лечебно заведение ще може да избира на какви цени работи, като при различие с определените в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги регистрира и да обявява на видно място. Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента;
• В първия стълб всеки осигуряващ ще заплаща задължителна здравна осигуровка - 8% от дохода  си (2018 г. - от 40 до 208 лв.; средно 88 лв. месечно);
• Във втория стълб – задължително допълнително здравно застраховане, всеки задължително здравно осигурен е длъжен да се застрахова допълнително за покриване на лечение (критични заболявания и злополуки) от обхвата на основния пакет;
• Застрахователната премия не зависи от доходите на лицето;
• Застрахователната премия се изплаща еднократно за годината или на месечни вноски;
• Застрахователите нямат право да отказват застраховане на здравно осигурен;
• Забранява се селектирането на клиенти;
• Гражданите имат право свободно да избират и да променят своя застраховател по ред, предвиден в Кодекса за застраховане;
• Държавата покрива застраховките на пенсионери, безработни, социално слаби и деца. Държавните служители сами ще заплащат допълнителната задължителна застраховка;
• Застрахователите се обединяват в нарочен Здравен застрахователен пул;      
• НЗОК също ще може да се конкурира за участие във втория и третия стълб;
• Към осигурителите и застрахователите, които се очаква да участват в новата здравна система могат да се предявят редица специални изисквания, например:

o   Минимум брой  записани лица – 500 хил.;

o   Национално представителство с офиси във всички областни градове;

o   Пълно покритие на територията на страната с договори за извънболнична и болнична медицинска помощ по ред, определен от МЗ;

o   Задължение за използването на Националната здравна информационна система.

• С цел избягване на евентуални отклонения от действащото право на ЕС всеки елемент на Новата здравна система ще бъде предварително съгласуван с компетентните европейски институции.

БОЛНИЧНАТА ПОМОЩ ПРИ МОДЕЛ Б

• Въвежда се граничната линия, която  служи за определяне на участието на първия и втория стълб в заплащането на разходите за лечение;
• Периодично при промяна на националните цени за лечение в болничните заведения, се определя нова гранична линия.
• Граничната линия се определя в хода на националното рамково договаряне, а последващо с участието на застрахователи на базата на актуалните единични цени на клиничните пътеки, заболеваемостта, броя случаи, броя осигурени лица, социална приемливост на максималната сума, която трябва да заплати пациентът за своя дял от сметката.
• Лицензираните застрахователи създават Гаранционен (здравен) фонд, който покрива плащания, които не могат да бъдат изпълнени от лицето или застрахователя, извършил задължителната застраховка.
• Въвеждането на новия модел става в условията на сега съществуващото заплащане, базирано на клинични пътеки и клинични и амбулаторни процедури. Вбъдеще е възможно преминаване към друг метод на заплащане – диагностично свързани групи и други.
• Единичните цени се коригират при необходимост не по-често от веднъж годишно. Новите цени се утвърждават в хода на националната рамково договаряне и се наричат “национални цени”.
• Всяко лечебно заведение може да регистрира и прилага свои собствени цени, различни или не от националните.
• Аналогично се определят национални цени и за лекарствени средства и медицински изделия.

ЗАПЛАЩАНЕ НА БОЛНИЧНАТА ПОМОЩ СПОРЕД МОДЕЛ Б
                                                

Ако болничната сметка НЕ НАДВИШАВА граничната линия:

• Осигуровките му покриват 90% от сумата;
• Пациентът заплаща 10% от сумата по сметката. Ако лицето има доброволна застраховка, покриваща това събитие, сумата се възстановява от застрахователя;
• Пациентът не доплаща за нищо друго от обхвата на основния пакет дейности;
• Ако пациентът е ползвал (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на нарочно доброволно застраховане;
• Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се описват в сметката(т.е., в сметката се описва всичко подробно като фискален бон, който се предоставя на пациента за всяка заплатена от него дейност в болницата).

Ако болничната сметка НАДВИШАВА граничната линия:

• Осигуровките покриват 90% от граничната линия (напр. 90% от 700 лв. – 630 лв.). Заплащането се извършва солидарно;
• Останалата част от сметката се покрива от задължителната здравна застраховка на пациента;
• Пациентът не доплаща за нищо друго от обхвата на основния пакет;
• Ако пациентът е ползвал (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на доброволно застраховане;
• Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се описват в сметката (т.е., в сметката се описва всичко като фискален бон и се предоставя на пациента).

Допълнителни изисквания към болниците според МОДЕЛ Б

• Въвеждат се единни правила и изисквания за финансово управление на лечебните заведения независимо от формата на собственост, единни правила за провеждане на обществени поръчки и за отчетност, когато се работи с публични средства;
• Всички лечебни заведения са равнопоставени при ползването на публичен ресурс при модел А и Б;
• Ролята на работодателите и синдикати следва да се увеличи от гледна точка защита правата на лекари и специалисти по здравни грижи при определяне правилата за заплащане в лечебните заведения;
• Правата на специалистите по здравни грижи също трябва да бъдат удовлетворени при формиране на принципите за заплащане не техния труд;
• Държавата ще оптимизира медицинските стандарти и ще въведе Правила за добра медицинска практика и за въвеждане на медицински практики, клинични насоки, правила за профилактика, диагностика и лечение, базирани на утвърдени европейски практики. Това ще става по предложение на съсловните организации и научните дружества – бордове по специалности към съсловните организации;
• Ясно се регламентира възможността за работа на лекарите само на един трудов договор в болница.

Първична извънболнична помощ при модел Б

• Първоначално се запазва досегашният модел на заплащане на базата на капитация и дейности;
• Допълнителните средства за доболнична помощ  са единствено за дейности, свързани с профилактика, изисквания за качество и ефективност на лечението, за конкретни резултати, а не за отчетен преглед или записан пациент;
• Въвеждане на електронни рецепти за хронично болни пациенти.
• Санкции за лица, които не са реализирали задължителните си профилактични прегледи – по-висока вноска, заплащане на дейностите на по-високи цени;

Специализирана извънболнична помощ при модел Б

• Запазва се участието на пациента в заплащането в минимален размер от стойността на прегледа, но с цел контрол върху разходите;
• Специалистите от извънболничната помощ могат да регистрират цени, различни от националните.

Дентална помощ  при новия модел

• Запазва се досегашния метод на заплащане;
• При наличие на средства се увеличава пакетът от „безплатни за пациента дейности“ (заплащани досега 100% от НЗОК) при наличие на допълнителни средства;
• За нови дейности се взима решение за размера на доплащането от страна на пациента на базата на анализ на средствата и в хода на Националното рамково договаряне;
• Доброволно здравно застраховане за дейности, извън основния пакет.

Лекарствени средства при модел Б

• МЗ обявяват списък с цени на лекарства, които се заплащат с публични и държавни средства;
• Централизирано договаряне на цени на лекарства за болници;
• Различни модели на договаряне на отстъпки;
• Въвеждане на критерии за заплащане срещу резултат;
• По-строги правила и критерии за оценка на здравните технологии на примера на ЕС практики;
• Използване на генерични лекарствени средства. Търговските наименования могат да бъдат покривани чрез директни плащания и/или допълнително застраховане;
• Анализ на практиките за вертикална интеграция по веригата производител-дистрибутор-аптека.

Медицински изделия при модел Б

• Министерството на здравеопазването централизирано договаря цени на изделията за болници;
• Цените и списъците са национални и се утвърждават и обявяват. Създава се методика за рефериране на цени на централно ниво;
• Строг контрол върху производители и търговци;
• Прилагане на различни схеми на договаряне на отстъпки.