Д-р Рада Маркова бе един от лекторите на XIV Национален Конгрес по педиатрия, който се проведе от 27 до 30 септември 2018 г. в Боровец. Тя е идеен основател и управител медицинска дейност в Първа детска консултативна клиника в София. За CredoWeb тя представи акценти от своите презентации, говори и за предизвикателствата пред педиатрите през последните години. 

Д-р Маркова, на XIV Национален Конгрес по педиатрия говорихте пред лекарите за инфантилните хемангиоми. Какво представляват те?

Инфантилните хемангиоми са най-честите доброкачествени съдови детски тумори. На презентацията стана въпрос за тяхното лечение. Хемангиомите са кожни съдови образувания, като някои от тях могат да бъдат доста големи. Могат и да засегнат  жизненоважни органи –  зрение, ларинкс и др. Може да има затруднения в дишането, може да има трайно обезобразяване.

Червените съдови образувания по кожата са малки хемангиоми, но понякога те стават гигантски, с некрози и кървене. Темата и лечението на хемангиомите беше във фокуса на нашата презентация, в която споделихме опита на Първа детска консултативна клиника в София. През последната година ние бяхме един от центровете за лечение и мониториране на терапия с орален пропранолол. Темата на моята презентация беше за ефекта на оралния пропранолол, дозирането, терапевтичната схема и резултатите  при различните дозови режими. Втората ми презентация бе за новите възможности в областта на детското здравеопазване – как трябва да изглежда съвременната поликлиника. В нея разгледах възможността да имаме т.нар. извънболнични центрове от бъдещето, с електронни здравни досиета, телемедицина, онлайн консултации. Всичко, за което разказвам, е базирано изцяло на нашия собствен опит и реално се случва всеки ден.

Как си представяте една ефективна доболнична помощ за най-малките?

Един от проблемите на здравеопазването в България е, че то е много проболнично ориентирано. По брой на болнични заведения и хоспитализации на глава от населението сме първенци в Европа, което не подобрява качеството на здравната услуга.

Моделът за модерна извънболнична помощ се зароди след една моя специализация в САЩ, където видях, че болничното лечение е изключително скъпо и ограничено само за наистина тежки и нерешени амбулаторно случаи. Ориентацията е към доболничния сектор и спешната помощ. Всъщност в нашата Клиника направихме такава доболнична структура , която е изградена на няколко нива - първична помощ с общо –практикуващи лекари .Имаме и специализирана доболнична помощ, която има всички детски субспециалности.

Освен това в нашето заведение имаме стационар до 48 часа, като това ни дава възможност да обхващаме деца, които имат нужда за рехидратация, овладяване на астматични пристъпи, инфекции на пикочни пътища и др. Извършваме и мониториране на терапията, както при хемангиоми, лекувани с орален пропранолол.  Правим включително орални глюкозотолерантни тестове, изключително широка патология  и норма,  диагностика и терапия. Само много тежки случаи  и диагностично неясни се насочват за хоспитализация.

Т.е. много неща могат да се свършат като амбулаторна процедура?

95% от педиатрията може да бъде осъществена в амбулаторен формат. Това спестява изключително много икономически, психологически ресурси и подобрява качеството на живот на детето и семейството . 

На фона на обществения дебат за здравна реформа, педиатрията като че ли е най-неглижираната специалност?

Да, причината е както обществена, така, до голяма степен, и в самите нас. Ние педиатрите, за съжаление, сме по-малко активни и нямаме лоби в структури с политическо влияние. Съгласяваме се с недофинансиране в нашия сектор, с неправилни решения и съществуваме въпреки всичко - така бих нарекла състоянието на педиатрията в България. Иначе имаме доста добре подготвени кадри. По никакъв начин не мога да кажа, че българските специалисти, в сравнение с европейските , са по-зле обучени. 

Няма обаче законово регламентирани стимули лекарите да поддържат своята квалификация...

Не съм съгласна. Нашето лечебно заведение например финансира в момента специализациите на 10-ина специализанти по педиатрия. Тези специализации се финансират от нас с мисълта за осигуряването на кадри в бъдеще.

Ако всички мислят така, ситуацията би била различна. Разбира се, ние имаме нужда от една многопрофилна детска болница, която да обедини всички клиники . Особено в София те са много разпиляни, което създава един хаос в нашата система.

Сега навлизаме в сезон, когато децата боледуват често от респираторни инфекции.

Вижте тук още статии по темата Детско здраве

Какви съвети бихте дали на майките?

Както всяка година и тази очакваме грипния период, очакваме грипната епидемия. Естествено, винаги препоръчваме поставяне на противогрипна ваксина. Ние сме една от от страните с изключително слабо покритие с  противогрипни ваксини. Другите мерки за профилактика, които може да се приложат, касаят детските колективи, ограничаване на контактите с болни, закаляването и доброто хранене.

Кои вируси, освен грипа, най-често правят усложнения?

Например RS вирусът е изключително агресивен, той започва от октомври до към март. Дори елементарните риновируси, особено при малките или недоносени кърмачета могат да доведат до усложнения. Всяка година се сблъскваме с метапневмовирус, аденовируси, парагрип. За момента няма изненади.

Като реакция към проблема родителите са две групи: Едните са свръхтревожни и при първо повишаване на температурата, още в началото на заболяването търсят помощ. Обичайно казваме, че толкова рано нищо съществено не можем да открием и е необходимо изчаквателно поведение.  Другата група изчакват твърде дълго, подценяват алармиращи симптоми. Температурата сама по себе си не казва кой знае какво при децата. Най-важно е общото състояние, апетитът, приемът на течности. Когато общото състояние се влоши, апетитът намалее и детето не иска да приема течности, тогава явно нещо настъпва по-обезпокоително. Това може да се наблюдава и при по-ниска температури или за по-кратко време. Това следва да бъде основен индикатор.

Чували сме препоръката да не се бърза с температуропонижаващи средства, вие какво съветвате?

Има определени европейски и световни консенсуси за поведение при температура. Медикаментите, които се прилагат в този случай, имат ефект и по отношение на самите вирусни или бактериални агенти. Освен че понижават температурата, те имат противоболков и противовъзпалителен ефект. Т.е. при температура над 37,5-38,  съпроводена от промени в общото състояние на детето, би следвало да се ползват такива лекарства в съответните дози и дозов интервал. 

Родителите на бебета често чуват диагнозата бронхиолит като усложнение при респираторни инфекции. Какво точно представлява това състояние?

Бронхиолитът като патология е характерно заболяване за малката възраст, до две години. Дефинира се като заболяване на най-малките дихателни пътища , което протича с изразен оток, хиперсекреция и прояви на спазъм. Чува се свиркане при дишане, което тревожи особено родителите. При по-големите деца говорим вече за обструктивен или спастичен бронхит.

Какво лечение препоръчвате тогава?

По нашите консенсуси лечението трябва да бъде абсолютно симптоматично. Необходимо е да се дават достатъчно течности, детето да се успокоява, да се овлажняват дихателните пътища с инхалация, а при нужда да се провежда кислородолечение. На практика в много европейски страни се използват бета-2-миметици като Вентолин (Албутерол) с цел по-лесно отхрачване на тези секрети. Това обаче не е залегнало в световните препоръки. 

Инхалациите помагат ли наистина?

Разбира се, че помагат, те подобряват самия мукоцилиарен клирънс, така че при всички случаи втечняват секретите и помагат за очистването на дихателните пътища.  

Кога се мисли за антибиотици? Когато, както се казва, инфекцията слезе надолу?

Самият факт, че се е стигнало до бронхиолит, означава, че инфекцията е „слязла надолу“. Бронхиолитът обаче в много случаи е вирусно заболяване . Тогава, когато детето е  в добро състояние и бързо се подобрява от провежданото лечение, не се предполагат усложнения. Когато се задържи самата обструкция , т.е на фона на лечението детето продължи да има „свиркащо дишане“, да кашля, поддържа температура, отпадналост, безапетитие, обичайно пускаме кръвни изследвания. Те включват поне  кръвна картина, С-реактивен протеин, графия на белите дробове. Решаваме комплексно дали е необходимо антибиотично лечение, или не. В България ненужното прилагане  на антибиотично лечение е много високо. За това сме виновни от една страна ние, лекарите, защото с лека ръка ги изписваме. От друга - има родители, които дори да не са им изписани антибиотици, ще отидат при друг педиатър, докато не получат това, което поискат или дори ще си го купят сами.

Напоследък прави впечатление се изписват много дълги курсове антибиотици на деца - по 10 дни и повече. Да не би да има нови насоки?

Не, няма нови насоки. Дълги антибиотични курсове изписваме или когато имаме съмнение за атипични инфекции като микоплазма, хламидия, паракоклюш, или когато има например отит . Един отит в детска възраст налага антибиотично лечение минимум 10, 12, а дори и 14 дни понякога. Когато имаме клинични индикации, прилагаме толкова дълги курсове. 

Колко дълго може да се изчака след началото на вирусна инфекция, преди са се премине към антибиотично лечение?

Важно е не толкова толкова самото време, защото има вирусни инфекции, които траят и по 5-7 дни. Важни са другите критерии - общо състояние, апетит, прием на течности или нови симптоми, които се появяват. Те са основни за преценка на подхода.  

Обичайно в рамките на 4-5 дни една вирусна инфекция или преминава, или се усложнява. Пет дни е достатъчно дълъг период, за да се прецени накъде отиват нещата. 

Майките се стараят да пазят децата от настинки, като ги обличат дебело и поддържат температура в стаята от 25 градуса посред зима. Това помага ли?

Това е един български феномен - традицията да се обличат дебело децата. Всяко семейство има някакъв температурен комфорт на отглеждане на децата, върху който трудно можем да влияем.

За разболяването на българските деца влияе не толкова температурата в стаята или навън, а това, че доста неправилно се хранят. Използват се изключително много химични субстанции, това е основен проблем, който би следвало педиатрите да обсъждат с родителите. Твърде много се прекалява с всички тези "имуномодулатори", хранителни добавки.

Когато едно дете се храни правилно с подходяща домашна храна, консумира плодове, зеленчуци, има разнообразие в храната си, не е необходимо да получава системно добавки и химични субстрати.

По-скоро да се увеличат разходките навън, децата да се водят на планина.  Малко се обръща внимание на закаляването, физическата активност. Това са  основни фактори, за да е здрав един човек. 

Много майки се страхуват,  да извеждат децата си да играят, когато навън е студено...

Няма никакъв проблем да се извеждат децата навън, когато е студено. Просто, когато детето играе се съблича, когато почива се облича, когато се изпоти, трябва да се преоблече. Това са елементарни физически закони, които и възрастните спазват при физическа активност.