Интервю с д-р Силвия Андонова, невролог, УМБАЛ „Александровска“

Д-р Андонова, в последните години диабетът се превърна в епидемия. Бихте ли пояснили какво представлява диабетната полиневропатия?

Диабетната полиневропатия е едно от най-честите хронични усложнения на захарния диабет. Тя представлява увреждане на периферните нерви, като могат да бъдат засегнати сетивни, двигателни и вегетативни нерви.

Честотата сред хората с диабет е над 50% (около 60-65%), като може да бъде установена и при по-голям процент при използване на по-чувствителни методи (до 90%). Това налага изследване за невропатия още при поставяне на диагнозата захарен диабет. Риск има за хората, които са „най-близо“ до диабета - тези с предиабет. Много от тях дори не предполагат, че може да трупат усложнения, тъй като в началото няма симптоми. Не малко от тях вече имат и диабет. 

Съществуват редица рискови фактори за диабет тип 2, но най-важните от тях са:

• наднормено тегло или затлъстяване, т.е. хора с индекс на телесна маса над 25 кг/м2 ;
• слаба физическа активност;
• близък роднина с диабет тип 2;
• жени, родили дете с тегло над 4 кг или имали гестационен захарен диабет;
• артериална хипертония 140/90 mmHg или лечение за такава;
• дислипидемия с HDL под 0,9 и/или триглицериди над 2,8 ммол/л;
• жени със синдром на поликистозни яйчници;
• нарушения в гликемията – нарушена гликемия на гладно (6,1-6,9 ммол/л) или нарушен глюкозен толеранс (на втория час от обременяването с глюкоза – 7,8-11,0 ммол/л), или HbA1c – 5,7-6,4%. Това са състояния, които се обединяват под термина „предиабет”.

Освен това депресията и редица ендокринни заболявания, както и други увеличават опасността от диабет.

Уврежданията се делят на микро- (диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия) и макроваскуларни (коронарна болест, периферна артериална болест и инсулт).

Основна роля за увреждане на нервните влакна има повишената кръвна захар. Доказани са редица болестни механизми, по които се стига до увреда на нервите. Натрупват се продукти от глюкозната обмяна в обвивките на нервите, което води до изчерпване на антиоксидантните системи на нерва и до блокиране на образуването на благоприятни локални съдоразширяващи фактори за съдовете, които хранят нервите. Повишава се оксидативният стрес за нервната клетка, свиват се кръвоносни съдове и това нарушава клетъчните структури и функции.

Как да се разпознае състоянието? Кои са най-честите оплаквания? Всички ли крайници засяга?

Поради своите анатомофизиологични особености най-уязвими на увреждане са нервите на долните крайници и то най-вече тези на стъпалата, които са най-дълги. Хроничната симетрична сензомоторна полиневропатия е най-честото неврологично усложнение на захарния диабет.

Основните симптоми са:

• мравучкане;
• тръпнене;
• боцкане;
• болка, която може да бъде пареща, пронизваща или като електрически ток.

Възможно е да има променено възприемане на един стимул като друг (например докосването на завивките до краката като болка и парене). Болката е по-изразена нощем и симптомите са характерни за стъпалата и долната част на краката, но понякога се обхващат и ръцете. Оплакванията се облекчават при раздвижване, изправяне, ходене и масажиране.

При около 50% от пациентите състоянието протича безсимптомно и диагнозата се поставя след преглед от невролог или в някои случаи и чак след появата на безболезнена рана на стъпалото.

При тези по-напреднали случаи невропатията може да се изяви със загуба на

протективен усет спрямо допир, натиск, болка, температура и/или проприоцептивни нарушения (намален усет към вибрации, чувство за стъпване като в паници, залитане и други).

Увреждането на двигателните нерви води до болезнени схващания на мускулите най-вече на подбедриците, мускулна слабост, до промяна в биомеханиката на ходилото, до ограничена подвижност на ставите, скъсяване на сухожилията, изпъкване на костите в точките на натиск.

Като общ резултат от тези изменения се повишава многократно рискът от образуване на невропатна диабетна язва на стъпалото. Тя, заедно с инфекциите на дълбоките тъкани, оформят т.нар. диабетно стъпало. Неговите усложнения са водеща причина за ампутации на долни крайници.

При преглед неврологът може да назначи и допълнителни изследвания, за да разграничи и други форми на невропатия, които могат да имитират диабетната. Тези изследвания може да бъдат електромиография, за стойности на витамин В12, TSH (хормон, свързан с функцията на щитовидната жлеза), креатинин, урея и други.
Често засягането на автономните нервни влакна води до усещане за студенина или парене в краката, намалена потна и мастна секреция. Променя се тонусът на кръвоносните съдове и състоянието на кожата. Тя става суха и напукана.

Пациентите най-често не смятат, че това е проблем и неглижират стъпалата си още повече. Това е абсолютно погрешно, защото липсата на сетивност на стъпалото го прави многократно по-уязвимо на всякакъв тип увреждания. Диабетната автономна полиневропатия е причина диабетиците да боледуват повече и дори повишава смъртността при тях.

Засягат се повечето органи и системи в организма. Наблюдава се пареза на червата, констипация, диария, намалено потоотделяне, смущения при уринирането, еректилна дисфункция, нетолерантност при физическо натоварване, тахикардия (повишен пулс) при покой, тиха исхемия на сърцето, дори внезапна сърдечна смърт. Непрекъснато се откриват нови и нови механизми на увреда.

Макар и да не е животозастрашаващо диабетно усложнение, еректилната дисфункция, каквато в различна степен имат половината от мъжете с диабет, сериозно влошава самочувствието им и междуличностните отношения. Нерядко именно тя става причина да се открие диабетът или съществуващо вече сърдечносъдово заболяване. Сексуална дисфункция има и при жените с диабет. Има възможности за лечение на това състояние и при двата пола, свързано с диабета. То се асоциира също с тревожност и депресивност. Като цяло влияе неблагоприятно върху контрола на захарната болест.

Какви са причините за развитие на диабетната полиневропатия?

Заболяването е свързано с оксидативен стрес, ниско зоново възпаление, гликиране на всички структурни и функционални компоненти на тялото и компрометиране на работата им, специфичен неблагоприятен липиден фенотип и акцелерация на атеросклерозата в плана на макросъдова болест, както и с драматично нарастване на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Дали е вече диагностициран или не, диабетът и неговите усложнения се развиват, които водят след себе си усложнения на усложненията и скъсяване на живота. Това е болест на целия организъм.

Може ли да направим нещо, за да забавим увреждането на нервите?

Ранната диагноза с последващо адекватно лечение за намаляване на риска от микроваскуларни усложнения и забавяне на прогресията на вече установените такива е сред най-сериозните аргументи за необходимостта от превенция на диабета.
Има данни, че при хора с предиабет може да се наблюдава повишен риск за развитие на сърдечносъдови заболявания дълго преди да бъде диагностициран захарен диабет.

Продължителният асимптомен период съществува при много пациенти със диабет тип 2. Към момента, в който се проявят признаците, често има редица свързани с диабета усложнения – 48% от пациентите вече имат невропатия, 10-27% имат микроалбуминурия и до 20% – диабетна ретинопатия.

Мога да препоръчам една добавка, която в моята практика води до значително намаляване на оплакванията. Става дума за препарата „АлфаЛипомакс“, който съдържа алфалипоева киселина, витамини от група B и фолиева киселина. Достатъчно е да се вземат по две капсули сутрин на гладно от хранителната добавка. Един курс е поне три месеца. Така диабетикът получава необходимата дневна доза от тези полезни вещества.

При кой тип диабет се увреждат по-бързо нервите?

При диабет тип 2 има много по-висока честота на микроалбуминурия и хипертония, независимо от по-кратката продължителност на болестта и по-ниския гликиран хемоглобин, сравнено с диабет тип 1. Препоръчва се ранен скрининг за усложнения при диабет тип 2 и строг контрол на нивото на кръвната захар.

Доказано е, че диабетната полиневропатия по типа на микроваскуларно усложнение е често усложнение особено типично на по-ранен етап за диабет тип 2. Описани са разлики в ранните метаболитни абнормности при двата типа диабет. При диабет тип 2 водят до леки, съвсем начални дефекти, които могат да бъдат предотвратени, за да се избегнат настъпващите впоследствие структурни дегенеративни промени, водещи до загуба на нервни влакна.

При захарен диабет тип 1 увредата на нервните влакна е по-тежка и е свързана с трудния гликемичен контрол и нарушението на функцията на невротрофичните фактори, докато при диабет тип 2 има значение липидният метаболизъм.

В кой точно момент от развитието на усложнението идват пациентите при вас?

Най-често хората идват в по-късния стадий на заболяването, когато имат вече оплаквания. Желанието на всеки лекар е да положи всички усилия, за да предотврати появата на усложнения при неговите пациенти, защото, както всички знаем, лечението при напреднало заболяване е със съмнителен успех.

Разбира се, все повече се увеличават и тези, които са много добре информирани и заинтересовани за своето здраве.

Има ли начини, чрез които още при установяване на диабет, да се избегне това състояние? Достатъчен ли е контролът на кръвната захар?

Най-важните рискови фактори за диабет са:

• Възраст;
• Тегло;
• Фамилна обремененост;
• Артериална хипертония;
• Физическа активност;
• Хранителни навици;
• Основни антропометрични показатели.

Добрият контрол на кръвната захар е ключовият момент в предпазването от усложнения. Налага се промяна в начина на живот с цел редукция в телесното тегло, повишаване на физическата активност. Интензивното лечение на хипергликемията рано в естествената еволюция на заболяването може значимо да намали риска от микроваскуларни усложнения. Както и приемане на медикаменти, които да подобряват трофиката на нервните клетки и да ги предпазват от токсичния ефект на повишената кръвна захар. Избягване на хроничен стрес и безсъние, контрол на всички съдово рискови фактори също имат значение.

Възможно е човек да не развие захарен диабет или да отдалечи във времето появата на болестта, както и свързаните с нея усложнения. Това важи в още по-голяма степен за хората, обременени фамилно.