автор Искрен Коцев

Клиника по гастроентерология,

УМБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна

IBD са чревни болести в резултат на взаимодействието на генетични и външни фактори, вкл. хранителни и инфекциозни, водещи до имунологичен проинфламаторен отговор, стеснен биодиверситет на микробиома и самоподдържащо се възпаление на червата. IBD причинява 51 000 смъртни случаи годишно (2015 г.) и зачестяват в последните 50 години, вероятно свързано с повишената употреба на месо и деривати. Диагнозата и ДД при IBD и днес са предизвикателство пред лекаря. Първоначалната диагноза на IBD включва широк кръг болести, протичащи със сходна симптоматика, включваща коремна болка, императивна или с тенезми диария; с примеси на слуз, кръв и гной; фебрилитет и изпотяване; тахикардия, дехидратация и интоксикация; анорексия и загуба на тегло; желязодефицитна анемия; перианална болест (-50% от БК); малабсорбция; екстраинтестинална изява.

Към идиопатичните IBD можем да включим

освен язвен колит (ЯК) и болест на Крон (БК), също и междинните некласифициран и неопределен тип колит, както и микроскопския колит (колагенов и лимфоцитен). Широката първоначална ДД включва други състояния с подобна симптоматика: инфекциозни колити, причинени от Salmonella, Shigella, патогенна Е.Coli, Суtomegalovirus, Entamoeba histolyca или Schistosoma могат да наподобят ЯК, докато инфекции с Campylobacter jejuni, Yersinia, Мусоbacterium paratuberculosis или Мусоbacterium tuberculosis могат да имитират БК. Понякога глутеновата ентеропатия, алергията към млечен белтък или друга хранителна алергия, както и имунодефицитни болести, НI\/-инфекция, еозинофилна и автоимунна гастроентеропатия, васкулит, С1-естеразен дефицит и наследствен ангиоедем могат да имат подобна симптоматика.

В съображение остават и инфекциите с Balantidium coli, Strongyloides, histoplasmosis, coccidioidomycosis и паразитозите с хелминти, некротизиращият ентероколит болестта на Behcet, кистичната фиброза, NSAID-ентеропатия, IBS, дивертикуларната болест, токсичен колит при прием на имуносупресори, цитостатици и биолгично лечение (mycophenolate mofetil, ipilimumab), пострадиационен колит, хеморагичен колит на хирургично отклонена чревна бримка (дефицит на късоверижни мастни киселини), артериовенозна малформация и колоректални неоплазии (аденоми, карцином, лимфом). В широкия кръг на ДД се включват и исхемичният колит, хранително отравяне, апендицит, anorexia nervosa, ламблиаза, вирусен гвстроентерт, бактериален

гвстроентерит, лактазен дефицит.

Липсва златен диагностичен стандарт

Щателно снетата анамнеза е от важно значение. В потвърдителния диагностичен процес се използват  следните методи: кръвна картина, общ белтък, албумини, електролити, Fе. Vit.В12, СУЕ, стандартните серологични биомаркери (СRP. рАNСА,: , АSСА, анти-гликан, антифлагелини), фекалии (калпротектин, токсини на Clostridiumdifficicle, копрокултура, хелминтоовоскопия), образни методи  (рентгенография на корема, иригография, ентероклиза. контрастна фистулография. УЗ, КТ, МР, KT-ентерографии, ФКС с биопсии, ФГC, ентероскопия). хистморфологично изследване. Вземат се поне по 2 биопсии  от 5 места, вкл. от ректум и терминален илеум. Характерните микроскопски  промени при ЯК са: деформация на криптите, лигавична атрофия, дифузна трансмукозна плазмоцитна инфилтрация, криптити и крипт-абсцеси. а при БК - неравномерно хронично лимфоцитно и плазмоцитно възпаление, огнищна деформация на криптите, грануломи и неравности на вилозния слой (илеум).

Широкият ДД панел включва и изследване за туберкулоза (РРD, QuantiFERON-TB, Т-5Р0Т, ТВ-test) за НВV, НСV. НIV, антиглиадинови и антитрансглутаминазни антитела, тиреоидни хормони и изследвания за  полово-преносими инфекции: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Тгероnema pallidum, Herpes Simplex.

От важно значение за терапевтичния падход и прогноза

е разграничаването на ЯК от БК. Сегментното засягане на ГИТ, наличието  на илеит, стриктура и палпираща се формация насочват към БК, докато кървавата диария с дифузен възпалителен дебелочревен дистално насочен градиент е характерен за ЯК. Микроскопски промените при ЯК се ограничават в лигавицата, докато при БК се засяга трансмурално цялата дебелина на чревната стена. До 10% от IBD-пациентите показват междинна картина. Въпреки че липсва златен стандарт и тук, новите ендоскопски техники и биомаркери. генетичните и епигенетичи проучвания, молекуларната диагностика, метаболомите и протеомите показват обещаващи резултати. При разграничаването се и;ат предвид и наблюдаваните разлики при двете основни болестни единици.

Най-голяма диагностична стойност има ендоскопията. Новите й модификации - увеличение, хромоендоскопия със и без багрило, конфокалната лазерна ендомикроскопия. оптичната кохереитна томография, ендоцитоскопията и оптичната спектроскопия разширяват нейните диагностични и диференциалнодиагностични възможности.

Екстраинтестиналните прояви са системни и могат да се наблюдават дори преди

поставяне на диагнозата (мускулно-скелeтни. кожно-лигавични. очни и хепато-билиарни) и насочват към наличие на по-тежка форма на IBD. Срещат се у 10-30% от IBD пациентите, почти еднакво при ЯК и БК - склерит. увеит, холелитиаза, аксиална и периферна артропатияq артрит, афтозен стоматит, остеопороза, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, първичен склерозиращ холангит (РSС), синдром на Sweet и др.

В хода на IBD могат да се наблюдават тежки усложнения, които обикновено не представляват диагностично затруднение - профузно кървене, перфорация, стриктура. фистули, тромбоемболизъм. тънкочревеи бактериален свръхрастеж, токсичен мегаколон, малабсорбция и малнутриция, сепсис, малигнизация.Нерядко в хода на развитието се наслагва антибиотикосвързан колит /Clostridum difficle - колит/, туберкулоза или други инфекции. Затова са задължителни претерапевтичния скрийнинг,  активното проследяване и ваксинирането срещу най-честите инфекции. 

Диагнозата на IBD често закъснява с месеци и дори години.

Важен е  въпросът за ранна диагноза, за предклинична диагноза

и за предсказване на риска за поява на IBD. Установи се, че серологичните маркери АSСА, рАNCА, аnti-ОmpС и anti-СBir1 са налице години преди клиничната изява на болестта. Проучването РREDICT изследва широк панел от серологични маркери (АSСА IgA IgG, anti-OmpC, anti-OmpC, anti-CBir1, anti-FlaX, ant-A4-Fla2, pANCA), Iнад 1000 серумни протеини, аnti-GMCSF, чревен панел микробиом и виром. Изясняването на предклиничния период би позволило точна стратификация на риска от развитие на IBD и евентуално неговото понижение или отстраняване.

Диагнозата и ДД на IBD днес се основава на доброто клинично изследване, мултидисциплинарния подход, използването на съвременните възможности на биомаркерите, ендоскопията, хистопатологията и образните методи. Очакват се потвърждения за ролята на новите ендоскопски техники, генетичните и метаболитни маркери.

 Резюме -  "IBD - Диагностични и диференциалнодиагностични проблеми". 

XIII Национален конгрес по гастроентерология