В България 40 % от лицата с диабет не знаят, че страдат от заболяването, а 6,1% са в състояние на предиабет

Д-р Миглена Николова е специалист по вътрешни болести и ендокринология и болести на обмяната, както и магистър по здравен мениджмънт. Научните й интереси са в областта на диабетологията и тиреоидната патология. Работи в Клиниката по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ ''Пълмед'' и в ДКЦ ''Пълмед''. По случай Световния ден за борба с диабета, в УМБАЛ ''Пълмед'' ще има интерактивна лекция на тема ''Живот с диабет''

Д-р Николова, 14 ноември е Световният ден за борба с диабета. Какви предизвикателства поставя захарният диабет пред обществото ни?

-Основното предизвикателство е нарастващата честота на заболяването. Прогнозите за 2040г. са 642 млн. души с диабет. Реалността е, че на всеки десет секунди се диагностицират трима нови пациенти със захарен диабет, а един умира от усложненията на диабета. За Европа всеки 11 човек от 100 000 души умира от диабет , за България цифрите са 13 на 100 000. Освен това 25 % от пациентите с установено предиабетно състояние прогресират в рамките на 3 до 5 г. до изявен диабет.

При тези тревожни данни можем ли да говорим за управление на диабета?

-Захарният диабет може да се дефинира като метаболитно заболяване, което е и социално значимо, поради влошаване на качеството на живот на пациента. През 2007г. са публикувани препоръките на Международната Диабетна Федерация за превенция на захарен диабет тип 2, разаработени от мултидисциплинарен екип от експерти. В разработването на препоръките от 2010 г участват и два колектива от България.

Пътят на превенция на диабета минава през следните етапи:

- откриване на лицата с повишен риск от захарен диабет;

- определяне степента на риск- на практика това означава измерване на плазмената глюкоза на гладно, за да се открият лицата с отклонения във въглехидратния толеранс и новооткрити диабетици. Важно на този етап е да се оценят и другите рискови фактори като хипертония, нарушенията в мастния профил, затлъстяване, т.е отделните компоненти на един развиващ се метаболитен синдром;

- последната стъпка е свързана с активни мерки срещу установените нарушения, които най-общо се групират в нефармакологични и медикаментозни подходи, с цел предотвратяване изява на захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания;

Говорейки за превенция, бихте ли дефинирала понятието предиабетни състояния?

-От 2004г. в ежедневието ни се използват определения като скрит, латентен, дори начален диабет. Утвърденият термин в медицинската литература и общественото пространство е предиабетно състояние. Предиабетът е сборно понятие, включващо две отклонения във въглехидратния толеранс - нарушен глюкозен толеранс и нарушена гликемия на гладно. Най-общо казано това са междинни състояния между нормалната глюкозна хомеостаза и изявен захарен диабет. Не коментираме заболявания, а категории на увеличен риск от развитие на захарен диабет и изява на сърдечно-съдово заболяване. Както всяко нещо в науката и то е дискутабилно-не всички лица с предиабет ще развият захарен диабет и не се включват лицата с увеличен риск, но без отклонение във въглехидратния толеранс. Като че ли акцентът е върху стойността на кръвната захар и недостатъчно върху увеличения сърдечно-съдов риск при тези състояния. Данните сочат изява на този риск петнадесет години преди диагностицирането на захарния диабет.

Всичко това определя значимостта на активно откриване чрез системен скрининг и последваща активна намеса.

Ако трябва да говорим с конкретни цифри как се определят тези категории?

-Първо трябва да дефинираме понятието нормогликемия. СЗО определя стойност 6,1 ммол/л като горна граница с оглед, че над тази стойност се наблюдава нарушена първа фаза на инсулиновата секреция и се увеличава риска от съдови усложнения на диабета. Съществува линейна зависимост между сърдечно-съдовия риск и нивото на плазмената глюкоза. При нарушената гликемия на гладно е нарушена първата фаза в инсулиновата секреция и е налице инсулинова резистентност, особено на ниво черен дроб . Това резултира в повишено ниво на плазмена глюкоза на гладно между 6,1-6,9 ммол/л и първи час при провеждане на орален глюкозо-толерансен тест, а плазмената глюкоза на 2 час е под 7,8 ммол/л.

При нарушения глюкозен толеранс степента на инсулинова резистентност е по-изразена на ниво мускули, свързано с намаляване на ранна и късна фаза на инсулинова секреция. Плазмената глюкоза на гладно е под 7 ммол/л и при втори час при орален глюкозо-толерансен тест е в зоната на 7,8 ммол/л до 11,1 ммол/л. Счита се, че е по-силна асоциацията между нарушен глюкозен толеранс и сърдечен риск. Честота на това нарушение е около10% по-често при жени.

Как става откриването на лицата с предиабет?

-Един елементарен, евтин, неинвазивен метод е използването на въпросници, базирани на основните рискови фактори за диабет или на антропометрични показатели. Finnish Diabetes Risk, валидиран и за България, определя степените на риск от заболяване в следващите десет години. Съдържа 8 основни рискови параметъра и чрез точкуване се определя степента на риск. Въпросникът е наличен в интернет и е достъпен за всеки.

Друг начин е измерване на обиколоката на талията – нормите са 80 см за жени и 94 см за мъже.
Всички лица с индекс на телесна маса > 25 кг/м2 с наличие на един или повече рискови фактори са в риск от развитие на диабет.

Рисковите фактори са:

• Първа или втора линия родственик на пациент със захарен диабет
• Артериална хипертония или лечение на високо кръвно налягане 
• Анамнеза за сърдечно-съдово заболяване, особено при асимптомни пациенти
• Промени в мастния профил – HDL холестерол или добър холестерол >0,90 ммол/л триглицериди >2,2ммол/л
• Всички индивиди с предходно установен повишен риск от развитие на диабет-състояние на предиабет
• нарушен глюкозен толеранс и нарушена гликемия на гладно
• Изследван гликиран хемоглобин >5,7%
• Наличие на симптоми, насочващи към заболяването, смущаващи ежедневието на пациента или активно открити от лекаря
• Жени с установена поликистозна болест и състояние на инсулинова резистентност
• Жени, родили дете с телесно тегло повече от 4 кг или с установен гестационен диабет по време на бременността
• Заседнал начин на живот, което означава липса на физическа активност
• Прием на лекарства – стероиди, антипсихотици, тиреоидни хормони
• Затворените общества
•  Лица с депресия
   
  При липса на гореизброените рискови фактори скринингът трябва да започне над 45 годишна възраст. При установяване на нормални резултати скринингът продължва на три годишни интервали. При установен предиабет –скринингът е след 1 година.

Какви са стандартните инструменти, които използвате за откриването на лицата с диабет?
-Инструментите за диагностика са едни и същи при откриването на състоянията на предиабет и диабет. Определянето на плазмената глюкоза на гладно /след 8часа глад/ е стандартен метод. При стойности на плазмената глюкоза 6,1 ммол/л - 6,9 ммол/л се препоръчва провеждане на орален глюкозо-толерансен тест. Този тест се препоръчва от СЗО като диагностичен тест, така и като алтернатива за пациенти без изява на симптоми и оплаквания за захарен диабет. На практика тези два метода идентифицират различни категории пациенти със захарен диабет. Ако се използва само метода на плазмена глюкоза на гладно биха се пропуснали 30% от пациенти със захарен диабет. Това важи особено за хората над 50г.

Гликираният хемоглобин отразява средна стойност на плазмената глюкоза за изминалите три месеца, т.е. отразява стойности на плазмената глюкоза за дълъг период преди измерването, докато плазмената глюкоза на гладно отразява вариабилността на глюкозата в денонощието.

Как може да се преборим с предиабетните състояния, т.е. да не прогресират до диабет?
-Всяка наша интервенция в предиабетното състояние доказано резултира в намаляване на прогресията до изявен захарен диабет. Затова са важни всички инициативи, свързани с формирането на модел за добри практики за ранно откриване. Необходим е скрининг, за да предотвратим изява на диабет, сърдечно -съдови усложнения и да спестим разход на пари в бъдеще.
 

Тук ще се позова на едно мащабно проучване на две фармацевтични компании, активно работещи в лечението на диабета съвместно с Международната диабетна федерация. Първото проучване е с над 100 000 участници и изследва значимостта на ранния диалог между лекаря и пациента. Този диалог става изключително значим при пациентите в предиабетно състояние, когато най-често липсват оплаквания или симптомите са дискретни и се отдават на възрастови промени. Задачата на лекаря е да разясни състоянието и еволюцията му ако не се предприемат конкретни мерки.

Мерките са свързани с осъзнаване на необходимостта от активна промяна в досегашния начин на живот. Не говорим за диета, а за цялостна промяна в поведението и хранителните навици. Данните от проучването DPP /Diabetes Prevention Program/ показват, че промяната в начина на живот намалява с 58% риска от изява на захарен диабет тип 2.

Здравословното хранене е с цел трайна редукция на телесното тегло с 5-10% от изходното. Спазване на основен принцип за намаление на калорийният дневен прием с около 500-1000 ккал и увеличаване на енергийния разход чрез физическа активност дава много добри резултати.

 
Най-общите мерки за намаляване на калориите за деня са намаляване на количеството или спиране на приема на безалкохолни напитки, бялата захар към топлите напитки, ограничаване приема на торти, сиропирани десерти, млечен шоколад, както и намаляване количество на приеманите хранителни порции. Избягване на храните за диабетици. 

Под двигателна активност се разбира 30 минути на ден поне 5 дни седмично умерена по интензивност аеробна физическа активност- ходене пеша, физически упражнения, фитнес след преценка на общото състояние на пациента.

Фармакологично въздействие при тези състояния е насочено не само към медикаменти с оглед нарушената инсулинова секреция. Необходим е стриктен контрол на затлъстяването, кръвното налягане и дислипидемията /нарушение в мастна обмяна/ чрез по-агресивна терапия за постигане на прицелни стойности на кръвното налягане и мастния профил. Мултидисциплинарен е подходът при тези метаболитни нарушения като част от по-общото – метаболитния синдром.