Асен Куцаров, Доцент, УНГ болести,  MУ – Варна

                                                                            Сава Огнянов, Главен асистент, д.ф.,

                                                                             Факултет Химия и Фармация                                                                                                                           СУ “СВ. Климент Охридски”

Острите респираторни инфекции (ОРИ) съставляват 90% от всички инфекции. Към тях се отнасят заболявания, протичащи с възпаление на лигавицата на горните дихателни пътища. Характеризират се с кратък инкубационен период, фебрилитет и интоксикация. В 66–75%  от случаите ОРИ при възрастни се предизвикват от вируси, в останалите – бактерии (стрептококи, стафилококи, хемофилус инфлуенце и др.), атипични причинители (хламидии, микоплазми, пневмоцисти, легионели) и асоциирани причинители (вирусно-бактериални, вирусно-вирусни). Съществуват около 200 типа вируси (риновируси, пикорнавируси, вируси на грипа и парагрипа, аденовируси, респираторно-синцитиален вируси и др.), които се предават  по  въздушно-капков път.  В 25–80% от вирусните ОРИ се причиняват от риновируси, коронавируси – в 10–20%, грип – в 10–15%, аденовируси – в 5%.

Възникването на възпаление на лигавицата на горните и долни дихателни пътища е съпроводено с респираторна хиперсекреция, лигавичен оток, нарушен мукоцилиарен клирънс и бронхиална обструкция. Тези патологични промени обуславят клиничните симптоми на острите респираторни инфекции, които са: фебрилитет, затруднено носно дишане и носна хиперсекреция, болка в гърлото и дискомфорт и кашлица.

Увреждащите фактори активират каскада от имунологични реакции и освобождаване на редица медиатори (хистамин, серотонин и др.) на възпалението. Основна роля в патогенезата на ОРИ играят клетъчните медиатори – ейказаноиди с основен представител арахидоновата киселина. Хистаминът и ейказаноидите, увеличават пермеабилитета на съдовата стена, способстващ за възникването както на оток, така и  на лигавичната хиперсекреция и бронхоспазъм. Всички тези ефекти обуславят възникването на обструкция на дихателните пътища. Освен това респираторните вируси стимулират α-адренорецепторите, способстващо за повишаване на слузната секреция, а благодарение на активиране на Н1-рецепторите се усилва оток на лигавицата, който е резултат на повишена съдова проницаемост, както и потенцииране на бронхоконстрикцията. Всички тези ефекти обуславят увеличен обем на секрета и затруднен дренаж. Повишената секреция от лигавицата допълнително нарушава мукоцилиарния клирънс.

Увеличената и променена реологично секреция е предразполагащ фактор за повишена адхезия на микроорганизмите към лигавицата и благоприятен фактор за развитие на бактериална инфекция. Вирусите  и техните токсини увреждат ресничестия епител с ограничаване подвижността на цилите, нарушават продукцията и дренажа на бронхиалния секрет, снижават бактерицидните свойства на бронхиалния секрет и местната имунологична защита на дихателните пътища. Всичко това създава предпоставки за задълбочаване и/или хронифициране на възпалението. Увреждането епитела на бронхите  от вируси, обуславя повишена чувствителност на рецепторите към външни въздействия, предразполагащо към бронхоконстрикция и бактериална суперинфекция.

Такава картина на репираторно възпаление (от ринит до пневмония), особено в детската възраст предизвиква нарушение в общото състояние и самочувствие. Протича със специфичен симптомо-комплекс и има риск от възникване усложнения и сериозно нарушение в качеството на живот. Поради това ОРИ в детската възраст изискват максимално ранно лечение, включващо ефективни и безопасни патогенетични и симптоматични медикаменти.

Патогентична и симптоматични терапия на ОРИ в детската възраст

В основата на симптомите на респираторните инфекции лежи възпалението, поради което патогенетичната (противовъзпалителна) терапия на ОРИ е научно и практично обоснована. В лечението на респираторните инфекции с разнообразна основно вирусна етиология и локализация, важно място заема фенспирид хидрохлорид.

По своята химична структура и фармакологични свойства фенспирид не принадлежи, нито към стероидите, нито към нестероидните противовъзпалителни средства (НПВС).  Противовъзпалителният ефект на фенсипид хидрохлорид (накр. Фенспирид) се обуславя от блокиране на Н1- рецепторите, α-адренергичните рецептори, инхибиране синтеза на левкотриени, тумор-некротизиращ фактор α и други медиатори на възпалението. Освен това фенспирид  инхибира миграцията на клетки на възпалението в огнището, както и активация на клетъчните рецептори. Следователно фенспирид инхибира действието на основните патогенетични фактори, способстващи за развитието на възпалението, както и хиперсекрецията от жлезите, бронхиалната хиперреактивност и бронхообструкцията.

Действието на фенспирид е насочено към всички фази на възпалението и е с повишен афинитет към лигавицата на дихателните пътища. Така фенспирид със своите широки фармакологични ефекти, оказва мощен противовъзпалителен, противокашличен и бронходилататорен ефект. Ефективността и безопасността  на фенсиприд е потвърдена чрез многочислени клинични проучвания и наблюдения. Резултатите от клинични изпитвания показват: бързо повлияване на основните симптоми, съкращаване на времето на боледуване, намаляване риска от развитие на бактериално усложнение и включване на допълнителни медикаменти.

Високият профил на безопасност и добрата поносимост позволяват използването на фенспирид от 2 год. възраст. Фенспирид може да се назначава, както като монотерапия, така и в комбинация с други лекарствени средства. Комбинацията му с НПВС (ибупрофен и др.) и антибактериални  средства е показана при нужда, поради отсъствието на метаболизъм с чернодробната цитохром Р450.

Syresp® сироп, в качеството си на фенспирид хидрохлорид съдържащ медикамент е разумен търговски избор. Прилага се след 2г. възраст в доза 4 мг/кг. Siresp® сироп се прилага при деца в следната доза: до 10 кг- 3 пъти по 5-7 мл., над 10 кг- 3 пъти по 10-20 мл., възрастни- 3 пъти по 15-30мл. Лечението продължава 7-10 дни, като значими клнични ефекти се отчитат още на 3 ден от началото на лечението, а след 5-6 ден при болшинството от пациенти оплаквания липсват.

Затрудненото носно дишане и патологична носна секреция се отчитат в повече от 90% от болните с ОРИ. Тези симптоми създават сериозен дискомфорт и допълнително влошават общото състояние на болния. Някои от съвременните клинични изпитвания установяват, че ранното включване на топичен деконгестант намалява резорбцията на токсините освободени при инфекциозното възпаление, с което повлиява положително, както хода на болестата, така и редуцира риска от задълбочване на възпалението. Това налага добавянето на локални и системни деконгестанти в компексната противовъзпалителна терапия на ОРИ. Поради някои нежелани (тахикардия и др.) ефекти на системните деконгестанти и възрастовите ограничения, последните е редно да се избягват.

Най-често в практиката се използват локални деконгестанти. Водещо място заема xylometazoline hydrochloride (Xylogel®). Ксилометазолинът има бърз и мощен съдосвиващ ефект върху носната лигавица. Благодарения на деконгестивен ефект се постига намален съдов пермеабилитет и понижена лигавична секреция, които способстват индиректно за подобряване очистването на лигавицата от микробната и медиаторна експозиция. Xylogel spray бързо и мощно подобрява носното дишане, чрез намаляване продукция на носен секрет и осигурява комплексен позитивен ефект върху главоболието, сълзотечението и адинамията.

Локалният деконгестивен ефект осигурява потенциална възможност за прекъсване на порочния кръг: локално възпаление - системно възпаление - общо респираторно възпаление. Xylogel spray е наличен в две форми: 0,05%  и 0,1%. Това осигурява възможност за широко възрастово (от 3 години до дълбока старост) приложение. Специалната му формула осигурява оптимално, дифузно и продължително (8-12часа) въздействие върху носната лигавица, съчетано с удобството на спрейната форма и липсата на неприятни вкусови усещания. Прилага се 2-3 пъти по 1-2 впръсквания във всяка ноздра за период 3-5 дни.

В терапевтичният план на ОРИ важно място заема ибупрофена (Панактив®). Той се отнася към групата на НПВС. Дългогодишните проучвания относно ефективността и безопасността го поставят, като средство на пръв избор при висока температура и леко до умерена болка. Прилага се от 3 месеца. Той притежава бърз и мощен аналгетичен, антипиретичен и периферен противовъзпалителен ефект. Периферният му противовъзпалителен ефект е особено нужен в началото на лечението на ОРИ. Благодарение на това освен бързо и ефективно повлияване на основните (фебрилитет, главоболие, отпадналост, мускулни и ставни болки) симптоми, осигурява и превантивен ефект относно задълбочаване на патологията и развитие на усложнения. В тази светлина ибупрофена е медикамент, както за симптоматично, така и за противовъзпалително лечение на ОРИ. Редица проучвания сравняващи профила на безопасност на основните медикаменти за симптоматично лечение на ОРИ, установяват сравнима или по-ниска честота на странични (гадене, повръщане и др.) ефекти, сравнени с тези на парацетамол и ацетилсалициловата киселина. Това го прави обоснован избор за инициираща терапия на ОРИ в детската възраст. Panactiv syr. се прилага в доза 20-30мг/кг/24ч разпределена в три приема. Oсновните предимсва на препарата се изразяват в мощния периферен антиинфламаторен ефект, а специалната му формула, премахва неприятния горчив вкус на ибупрофена. Това повишава къмплайнса, бързо подобрява локалния и общ статус на болния и създава предпоставки за скъсяване периода на боледуване и намалява риска от възникване на усложнения.

Собствено проучване върху ефективността на комплексната инициираща терапия на острите ресипраторни инфекции в детската възраст.

1.      Цел на проучването : ефективността от комбинираното лечение  (сиресп и ксилогел) на деца с ОРИ на ГДП .

2.      Материал – 73 деца на възраст – 4-9г.; 46 момичета и 27 момчета.

3.      Период на прочуването – октомври 2017- април 2018.

4.      Методи на изследване:

•  Анамнеза – хрема, запушен нос, кашлица, фебрилитет (17 деца), обща отпадналост. Давност на оплакванията от няколко часа до 2 дни.
• Обективно изследване- предна риноскопия и ендоскопия, мезофарингоскопия - оточна и хиперемирана носна и фарингелана лигавици със серозна или слузна ексудация.
• Консултация с педиатър -  липсват аускултаторни и рентгенови данни за остър бронхит и пневмония.
• Функционално изследване на носното дишане – риноманометрия.

     Обективен метод за активно изследване на носното дишане, неинвазивен и приложим в широки възрастови граници. Позволява проследяване на пациента и обективна оценка на носното дишане. В проучването е използван риноманометър Rhinotest 1000 на полския производител Mes.

5.      Лечебен подход

ü  Xylogel spray 0,05% 3 пъти по 1 впр. във всяка ноздра за 5 дни.

ü  Syresp syrup 3 пъти по *спрямо килограмите на детето по КХП*  мл. за 10 дни.

ü  Panactiv syrup 3 пъти по *спрямо килограмите на детето по КХП*  за 3 дни при пет деца с фебрилитет. Panactive sir. представлява ибупрофен съдържащ медикамент.

ü  Проследяване на всички деца на 5 и 10 ден.

6.      Резултати:

Ø  Подобрение в клиничната картина отчетохме при 53 (72,6%) деца на петия ден

Ø  При останалите 20 (27,4%) поради влошаване на състоянието се наложи да се добави антибактериално средство.

Ø  Подобрение е отчетено по отношение на основните симптоми: хрема, запушен нос, отпадналост, липса на фебрилитет и кашлица.

Ø  Обективно установихме: леко до умерена хиперемия на лигавиците на носа и фаринкса, намалено количество на носния  и фарингеален секрет.

Ø  Подобрение на риноманометрията  с данни за умерена или лека носна обструкция в 62 (85%) от 73 пациенти на 5 ден и леко изразена обструкция на 10 ден. Значително подобрение в изследваната група при всичките 73 пациенти на 10 ден. Липсва на оплаквания и  нормална риноманометрия при  32 (43,8) пациента.

7.      Изводи:

o   Комбинацията между Syresp syr. и  Xylogel spray 0,05% повлиява основните симптоми и обективно подобрява основните симптоми на ОРИ при деца.

o   Противовъзпалителните и симптоматични средства са базови медикаменти в лечението на вирусните ОРИ на горните дихателни пътища (ГДП) и допълващи при бактериалните ОРИ на ГДП.

o   Комбинираното лечение на ОРИ осигурява бърз, клинично ефективен и удовлетворяващ ефект при деца с ОРИ на ГДП.

o   Ниският профил на станични ефекти и високият профил на безопасност ги правят подходящи, като средства на пръв избор за иницииращо лечение на острите респираторни инфекции след 2 годишна възраст.

Използвана литература:

1.      Гълъбов И. , Инфекции на горните дихателни пътища, Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6. 

2.      Дворецкий Л.И., Полевщиков А.В., Соколов А.С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы «ЭСКУЛАП». Consilium Medicum 2006; 8 (10).

3.      Кендерова В. Остри респираторни инфекции в детската възраст. Мединфо, 2009; бр. 8.

4.      Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Cons. Med. 2003; 5 (10): 213–25.

5.      Куцаров А, Огнянов С. Остри респираторни инфекции-монотерапия или комбинирано лечение. Мedicart. 2017; 4: 34-38.

6.      Куцаров А, Огнянов С. Рационална терапия на кашлицата от гледна точка на УНГ. Мedical Magazine. 2017; 42/6: 20-26.

7.      Куцаров А, Огнянов С. Рационална терапия на острите респираторни инфекции. Нови възможностти. Мединфо. 2017; 6: 28-34.

8.      Куцаров А, Огнянов С. Роля на противовъзпалителната терапия в лечението на острите респираторни инфекции. Medical Magazine. 2018; 2. 4-8.