Автори: доц. Асен Куцаров, УНГ болести,  MУ – Варна,

Сава Огнянов, Главен асистент, д.ф., Факултет Химия и Фармация

Софийски Университет “СВ. Климент Охридски”

Кашлицата представлява физиологичен механизъм за отстраняване от дихателните пътища на задържан секрет и чужди субстанции. Съвременният социално-икономически живот, обуславя повишена замърсяемост на въздуха, който дишаме. Този факт обуславя периодичното включване на защитният механизъм кашлица за изчистване на лигавиците от попадналите екзогенни дразнители. Безразборното подтискане на кашлицата с различни медикаменти, налага сериозно преосмисляне. Механизмът на възникване на кашлицата включва няколко звена (фиг.1):

 1. Стимулиране на механо- и хемо- рецепторите във фаринкса и респираторния тракт, както и стреч рецепторите в белия дроб.

2. Тези рецептори предават своята възбуда по аферентни нервни влакна към центъра на кашлицата в продълговатия мозък.

3. От кашличният центъра тръгват еферентни импулси по парасимпатикови и моторни нерви до диафрагмата, междуребрените мускули и белия дроб.

4.  Следва контракция на диафрагмата, межуребрените и коремни мускули, обуславящо  форсирано издишване респ. кашлица.

Кашлица може да се наблюдава при физиологични състояние напр. през пубертета и да бъде единствен симптом на мутационната дисфония при момичета.

При някой болестни състояние, кашлицата сериозно нарушава ежедневието и съня на болния, което налага терапевтично третиране. Според продължителността си кашлицата се класифицира на остра до 3 седмици и хронична с давност повече от 8 седмици. Според наличието или липсата на ексудат се раздела на суха (непродуктивна) и влажна (продуктивна).

Най-честите причини за кашлица  са:

1.     Инфекции на горните/долните дихателни пътища

2.     Aлергичен ринит

3.     Тютюнопушене

4.     Хроничен бронхит

5.     Белодробна туберкулоза

6.     Бронхиална астма

7.     Гастро-езофагиален рефлукс

8.     Бронхопневмония

9.     Застойна сърдечна недостатъчност

10.   Бронхоектазии

11.   Медикаменти (ACE инхибитори и др.)

Кашлицата е чест симптом на острите респираторните инфекции (фиг.2).

Тя представлява важен рефлекторен акт, целящ елиминирането от дихателните пътища на секрети и чужди субстанции. Освен това осигурява възможност за разпространение на патогените. В продължение на много години острите респираторни инфекции (ОРИ)  и грипът заемат значимо място в човешката патология. Най-често се причиняват от вируси. Според редица изследователи вирусите ОРИ съставляват около 90% от всичките ОРИ. Познати са повече от 200 вируси. Най-чести са: грипни, парагрипни, риновируси, аденовируси, корона вируси, коксаки вируси, респираторно-синцитиален вируси и др.  Честота на ОРИ инфекции непрекъснато нараства и към настящия момент заемат водещо място в структурата на детските заболявания и съставляват 90% от болестите на дихателната система. Засягат масово децата на възраст 2-6 години, с годишна честота 8-10 пъти. При възрастните според различни епидемиологични проучвания честотата на ОРИ е 2-4 епизода  годишно.

Горните дихателни пътища от една страна представляват бариера, а от друга входна врата за патогенни микроорганизми. Бариерната функция обуславя естествената защита на организма като цяло и в частност тази на респираторния тракт. При попадане на микробен причинител/и върху лигавицата на респираторния тракт възниква защитна реакция от страна на макроорганизма, включваща мукоцилиарна и имунна протекция. При физиологични условия, защитната система на организма възпрепятства разпространението на вируси и бактерии в дихателните пътища.

Фактори на местния имунитет

Основната входна врата за патогенната флора, както стана ясно е лигавицата на носа и фаринкса. Местната система на защита се реализира от неспецифични и специфични фактори. Неспецифичната защита се осъществява от фагоцити и хуморални фактори, разположени във финия слой секрет, покриващ лигавицата. Хуморалните фактори са представени от интерферон, лизозим, опсонини, система на комплемента и др.

Важен фактор на неспецифичната защита е мукоцилиарния клирънс. Той обезпечава бариерната, имунологична и очистителна функция на респираторния тракт. Друг фактор за неспецифичната защита на дихателната система е кашличният рефлекс, който „изгонва“ от дихателните пътища чуждите субстанции. Елиминирането на чуждите субстанции и микроорганизми попаднали чрез вдишвания въздух върху лигавицата на носа  е резултат от полепването им към гелната съставка на секрета и придвижването им от ресничестия епител  към назофаринкса, от където чрез акта на гълтане попадат в стомаха.

Специфичната защита се осъществява от лимфоидния гърлен пръстен на Валдайер-Пирогов и системата MALT.

Патогенеза на ОРИ

Между външната среда и защитните системи на организма съществува динамично равновесие, което често е неустойчиво. Увреждането на епитела, нарушаването на мукоцилиарния клирънс и  местния имунитет, подпомага микроорганизмите в преодолявано на защитните бариери и създава предпоставка за адхезия към респираторния епител (фиг.3).

Резултат на това е патологичен процес, в основа на който лежи възпалението. В началният етап възпалителния процес ангажира само повърхностния слой на лигавицата. При персистиране на възпалението се създава потенциална възможност за дълбоки и тежки изменения в лигавицата и активиране на собствената микробна флора. Активирането и размножаването на бактериите, на фона на остра вирусна респираторна инфекция е причина за възникване на усложнения (тонзилити, отити, риносинуити, обструктивни бронхити и пневмонии).

Клинична картина на ОРИ

При вирусните респираторни инфекции равновесие между защитната система и патогенните фактори е нарушена, резултат на което е възпалението на респираторния тракт. Епителните клетки на дихателните пътища се увреждат от вирусното въздействие, отделят  медиатори на възпалението, които активират нервно-рефлекторни механизми (фиг.4).

ОРИ се характеризират клинично със симптомо-комплекс, включващ възпалителни изменения в назофаринкса (затруднено носно дишане, патологична носна секреция, болки в гърлото), кашлица и явления на интоксикация (фебрилитет, отпадналост, мускулни и ставни болки).

 Острите респираторни инфекции в повече от 90% се причиняват от различни вируси. Това обуславя  различие в клиничните симптоми, продължителността и тежестта на протичане. Установено е, че риновирусите засягат предимно носната и назофарингеална лигавица, аденовирусите имат афинитет към лигавицата на мезофаринкса, а респираторно-синцитиалния вирус проявява афинитет към лигавицата на трахеята и бронхите. Симптоми на тежка обща интоксикация са особено характерни за грипната инфекция, докато леко протичащо катарално възпаление на назофаринкса е по типично за риновирусните инфекции.

Фармакотерапия на ОРИ

Кашлицата, като чест симптом на ОРИ е разумно да бъде разгледана в общия терапевтичен план. Обемът на лечение на ОРИ  зависи от причинителя, тежест на протичане на инфекцията, възраст и други фактори. Терапията на  респираторните инфекции е: етиотропна, патогенетична, симптоматична и общоукрепваща. 

 • Етиотропна терапия – противовирусна, антибактериална.

 • Патогенетичната терапия  е насочена към повлияване на възпалението на респираторния тракт т.е. противовъзпалителен ефект.

 • Симптоматична терапия – въздейства върху основните симптоми.

Етиотропната терапия в качеството на противовирусна и антибактериална се прилага при спазване на строги показания. Към настоящия момент етиологично лечение е разработено единствено за грипната инфекция. То включва т.н. невраминидазни инхибитори, блокиращи вирусната репликация.

Антибактериална терапия в болшинството от случаите не се налага, поради приоритетната вирусна етиология на ОРИ. Ранното включва на антибактериални средства, не съкращава периода на боледуване, не повлиява тежестта на протичане на инфекцията,  не намалява риска от възникване на усложнения и създава условия за  развитие на бактериална резистентност и формиране на бактериални биофилми. Биофилмите имат водеща роля в  патогенезата на хроничното възпаление и инфекция.

Патогенетичната терапия заема важно място в лечението на ОРИ. Включването и трябва да бъде в самото начало на заболяването, още при появата на първите клинични симптоми.

Резултат на патогенетичната терапия е прекъсване на патогенетичния порочен кръг, ефективно повлияване симптомите на острото респираторно възпаление, както и превенция на усложненията.

Един от малкото препарати, оказващи патогенетично въздействие върху острото респираторно възпаление е фенспирид хидрохлорид. Фенспирид при клинични изследвания демонстрира противовъзпалителен, антихистаминов, спазмолитичен и противокашличен ефект. Противъзпалителният ефект се дължи на инхибиране на фосфолипаза А2, индуцираща „каскадата“ на арахидоновата киселина (фиг.5).

Това обуславя инхибиране синтеза на проинфламаторите: простагландини, левкотриени и тромбоксан. Освен това фенспирид блокира Н1рецепторите, a1-адренеергичните рецептори и инхибира синтеза и секрецията на цитокини.  Резултат от противовъзпалителния ефект на фенспирид е намаляване на възпалителния тъканен оток, инхибиране секреторната активност на чашковидните клетки и жлезите в субмукозата, супресия на факторите отговорни за хемотаксиса и  миграция на клетки в огнището на възпаление. Тези ефекти предизвикват намаление  на патологична секреция т.н. „подсушаващ ефект“ и деструкцията на клетките и тъканите (фиг.6, фиг.7).

Противокашличният ефект на фенспирид се дължи на намаляване на лигавичния оток, подтискане на хиперсекрецията и бронходилатативен ефект. Средство на избор в търговската мрежа е Siresp sir.

Siresp със своя комплексен противовъзпалителен ефект, заема ключово място в комплексната терапията на ОРИ. Осигурява бърз и траен ефект върху симптомите, особено кашлицата и съкращава периода на боледуване.

Редица проучвания установяват повлияване на кашлицата още на 3 ден от лечението и статистически значимо намаляване на 10 ден от  лечението (фиг.8).

Siresp е изключително ефективен и безопасен препарат. Прилага се след 2г. възраст в доза 4 мг/кг. Siresp сироп се прилага при деца в следната доза: до 10 кг- 3 пъти по 5-7 мл., над 10 кг- 3 пъти по 10-20 мл., възрастни- 3 пъти по 15-30мл. Лечението продължава 7-10 дни.

Затрудненото носно дишане и патологично повишената носна секреция са водещи симптоми на ОРИ. Не рядко в практиката се срещат пациенти с липсващи аускултаторни и рентгенологични данни за възпаление на долния респираторен сегмент и упорита нощна кашлица. Това се обуславя от т.н. postnasal drip синдром. Този термин обединява група заболявания, протичащи със стичане на секрет от носната кухина и/или носоглътката по задната фарингеална стена. Този секрет попадайки върху структурите на фаринкса и ларинкса предизвиква кашлица. Характерно за нея е нощния и характер, резултат на дразнене на рефлекторните зони във фаринкса. През деня този секрет се преглъща рефлекторно и не предизвиква изразено рецепторно дразнене. При голяма част от пациентите с постазален дрип, кашлицата може да бъде единствения симптом. Често в детската възраст възпалението на лигавицата на носната кухина и назофаринкса се проявява клинично със симптома кашлица. Тези факти обосноват и обясняват ефекта на деконгестантите върху кашлицата. Поради страничните си ефекти  и възрастовите ограничения  приложението на системните деконгестанти е ограничено. Най-често използвани са локалните деконгестанти, в лицето на xylometazoline hydrochloride. Ксилометазолинът притежава бърз и мощен съдосвиващ ефект върху носната лигавица, който осигурява подобрение на носното дишане, намаление на патологично повишения носен секрет и повлияване на кашлицата. Освен това локалният деконгестант, създава потенциална възможност за прекъсване на порочния кръг: локално възпаление - системно възпаление - общо респираторно възпаление. Препарат на избор в тази група е Xylogel spray. Xylogel spray съществува под две форми 0,05%  и 0,1%, което позволява широко възрастово (от 3 години до дълбока старост) приложение (фиг.9).

Специалната му формула осигурява оптимално, дифузно и продължително (8-12часа) въздействие върху носната лигавица, съчетано с удобство и липса на неприятни вкусови усещания. Прилага се 3 пъти по 1-2 впръсквания във всяка ноздра за период 3-5 дни. Дълготрайната употреба на локални деконгестанти, създава риск за развитие на медикаментозен ринит.

Кашлица с давност повече от 3 седмици, изисква задълбочен и мултидисциплинарен диагностичен и терапевтичен подход.

Заключение

Кашлицата е неспецифичен защитен механизъм на дихателната система, целящ изгонване на патологично съдържимо и чужди субстанции. При някои болестни състояния тя сериозно нарушава ежедневието и съня на болния.  Най-често е симптом на остра респираторна инфекция. Поради анатомо-физиологични особености на детската възраст, кашлицата е чест и сериозен проблем. За постигане на оптимален ефект, важно условие е терапевтичният подход да бъде комплексен с фокус към етиологията и патогенезата.

Литература:

1.       Бердникова Н.Г., Мальцева Н.А., Цой А.Н. Место фенспирида в фармакотерапии респираторных заболеваний. Consilium Medicum. 2007; 10 (12): 64–9.

2.       Гълъбов И. , Инфекции на горните дихателни пътища, Практическа педиатрия, 2001, бр. 3, стр. 3-6. 

3.       Дворецкий Л.И., Полевщиков А.В., Соколов А.С. Эффективность противовоспалительной терапии при острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых в амбулаторной практике: результаты программы «ЭСКУЛАП». Consilium Medicum 2006; 8 (10).

4.       Кендерова В. Остри респираторни инфекции в детската възраст. Мединфо, 2009; бр. 8.

5.       Козлов В.С. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний. Cons. Med. 2003; 5 (10): 213–25.

6.       Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004.

7.       Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Современные подходы к профилактике и лечению ОРВИ и гриппа. Рус. мед. журн. 2006; 14 (27): 1968–73

8.       Переновска П. Остри респираторни инфекции в детската възраст-диагноза, лечение и усложнения. Мединфо, 2012; бр. 3.

9.       Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия. 2011; 90 (1): 102–6.

10.    Самсыгина Г.А. Противовоспалительная терапия при лечении органов грудной клетки. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 52–3.

11.    Самсыгина Г.А. Кашель у детей (патофизиология, клиническая интерпретация, лечение). М.: Педиатрия. 2016.

12.    Спичак Т.В. Место противовоспалительной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия. 2012; 91 (5): 67–73.

13.    Busse WW, Gern JE, Dick EC. The role of respiratory viruses in asthma. Ciba Found Symp 1997; 206: 208–13.

14.    Chung K. et al. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. 2003, p.3

15.    Evrard Y, Kato G, Bodinier MC et al. Fenspiride and inammation in experimental pharmacology. Eur Resp Rev 1991; 1 (rev. 2): 93–100. 3.

16.    Irwin RS, Boulet LP, Clouter MM et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; (Suppl. 114): 133–81.

17.    Haaheim L, Pattison J, Whitley R. A practical guide to clinical virology. Ed. John Wiley and Sons, 2001.

18.    Pratter М. Cough and the Common Cold ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129 (Suppl.): 72S–74S.