Публикация

Настинка и грип - етиопатогенеза и поведение

Настинка и грип - етиопатогенеза и поведение

Резюме

 

Вирусните инфекции на дихателните пътища, се отнасят предимно до т.нар. обикновена простуда или „настинка“ (cold) и ифлуенца (грип), които са признати за един от най-често срещаните медицински проблеми в ежедневния живот на хората по света, със значително социално и икономическо въздействие. Ще ви представя накратко (от мое мащабно ревю по темата)  етиопатогенезата (причините) и съвременното поведение за „настинката“ и грипа, подчертаващи и неадекватността на съществуващите стратегии за контрола им, както и нуждата от алтернативен подход за контрол върху тях.

 

ВЪВЕДЕНИЕ

 

Инфекциите на дихателните (респираторни) пътища са признати за един от най-често срещаните медицински проблеми в ежедневния живот на хората по целия свят. (1) Инфекциите на горните дихателни пътища (ИГДП) могат да се охарактеризират с група заболявания, които включват „настинката“, фарингит, тонзилит, епиглотит , синузит, бронхит, ринит и назофарингит, които се проявяват предимно в горните дихателни пътища (над трахеята). (2) ИГДП обикновено се изявяват остро и са най-честите инфекции при хората, възникват през цялата година, но честотата е по-висока през зимата. Терминът „обикновена настинка” може да бъде посочен, като една от инфекциите на горните дихателни пътища, чийто първи засегнат участък е носът, като допълнително се разпространява в гърлото и синусите. Освен това е известно, че синузитът и острия бронхит, се предшестват от обикновената настинка. Появата на симптомите, зависи от реакцията на пациента към инфекцията, която включва кашлица, хрема, затруднено дишане, възпалено гърло, мускулна болка и главоболие. (2,4,5) Вирусите са най-честата причина за ИГДП и в повечето случаи включват: риновирус (50%), коронавирус (10-20%), аденовирус (5%), параинфлуенца, респираторен синцитиален вирус, коксаки и грипен вирус (10-15%), докато бета-хемолитичните стрептококи, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis и Moraxella catarrhalis са най-често срещаните бактерии, причиняващи ИГДП. (5-8) За повечето респираторни вируси, епидемиологията се характеризира с ежегодно избухване през зимния и пролетния сезон; някои респираторни вируси (например, параинфлуенца вируси), са преобладаващи през цялата година. Респираторните вирусни инфекции са важна причина за заболеваемостта, а в някои случаи и за смъртността. Социалното и икономическото въздействие на респираторните вирусни заболявания е значително (9) Настинката и грипа, са респираторни заболявания и термините, понякога се използват взаимозаменяемо. Двете заболявания се различават, обаче и се причиняват и от различни вируси (10).

 

1. Настинка

 

Настинката, наричана също остър вирусен назофарингит, е леко, самоограничаващо се инфекциозно заболяване, засягащо носа и гърлото, с лека отпадналост, с липса или лека температура под 38 градуса. Настинката, обаче може да бъде причинено от повече от 100 различни вируси. От тях риновирусите и коронавирусите са отговорни за приблизително 50-70% от всички настинки. (11-13) Въпреки че, обикновено са доброкачествени в симптомологията, вирусите на настинката са най-често срещаните инфекциозни болести при хората и водят до значителни разходи за икономиката по загубени работни дни и отсъствие от училище. Възрастните боледуват средно 2-4 пъти на година, а децата между 6 и 10 пъти, в зависимост от възрастта и експозицията (14). Проучване установява, че настинката води до повече от 100 милиона посещения при лекар годишно в Съединените щати, на стойност 7.7 милиарда долара. Най-малко една трета от тези пациенти получават антибиотик, въпреки че той нямат ефект върху вирусните инфекции, което не само увеличава разходите, но и допринася за развитието на антибиотична резистентност. Проучване установява също, че американците харчат почти 3 милиарда долара годишно за лекарства, които не са предписвани на рецепта, които допринасят за облекчаване на симптомите. В допълнение, приблизително 189 милиона училищни дни се пропускат, поради настинки, което като следствие, води до 126 милиона пропуснати работни дни от родители, които остават вкъщи, за да се грижат за болните деца. Въпреки сравнително лекия ход на заболяването, икономическото въздействие на инфекциите на респираторните пътища, които не са грипни, се оценява на 40 милиарда щатски долара годишно, в преки и непреки разходи. (13-15)

 

2. ГРИП

 

Грипът циркулира в света от векове и е силно заразно, остро, фебрилно, респираторно заболяване, което атакува носа, гърлото и белите дробове.Типично за него е неочакваното и бързо начало, като само за няколко часа се появяват болки по цялото тяло, вкл. очните ябълки, главоболие, значителна отпадналост и мускулно безсилие до невъзможност за движение, кашлица и съпътстваща висока температура, около и над 39 градуса с втрисане, които белези го отличават от настинката. Тази комбинация от симптоми, заедно с бързината на развитието им, по време на грипния сезон  с висока  вероятност насочва , че се касае за грип. Грипът, се причинява от грипния вирус, който има три серотипа: А, B и C, но само А и B имат значение за хората. Отделно всеки серотип се подразделя на субтипове, за А са два основни подтипа, които съответстват на два различни антигена на повърхността на вируса: хемаглутинин и неврамидаза. Хемаглютининовият антиген (НА) е гликопротеин, който позволява на вируса да се свърже с клетъчната сиалова киселина и да се слее с мембраната на гостоприемника. Неврамидазният антиген (NA), от друга страна, разгражда сиаловата киселина, позволявайки на вируса да се диспергира от заразената клетка. Грипът има широко разпространение в човешките популации и причинява редовна, мащабна заболеваемост и смъртност. По време на сезонните епидемии, 5-15% от световното население се заразява, което води до 3–5 милиона случаи на тежко заболяване и до 500 000 смъртни случая годишно (16, 19).  Макар, че всички възрастови групи са засегнати, най-честите хоспитализации, свързани с усложнения от грипа в индустриализираните страни, се наблюдават при малки деца (<5 годишна възраст) и при възрастни (≥65 години), а повечето смъртни случаи се наблюдават сред възрастните (≥65 години). Сезонният грип се случва, тъй като, докато се разпростира през популацията, вирусът постепенно променя структурата си, поради настъпващи точкови мутации, което е причина за поява на нови щамове (т.нар. антигенен дрифт). В резултат на това, имунитетът ни към вируса става все по-слаб, поради наличието на все по-малко „разпознаващи“ го антитела и отново ставаме податливи на инфекция, като на всеки 2-3 години се случват епидемии. Веднъж на всеки 10-50 години, обаче, един напълно нов грипен вирус се появява, поради пълна промяна на антигена му ( т.нар. антигенен шифт) и това води до мащабно засягане на човешката популация, тъй като хората нямат никакъв имунитет към него (нямаме антитела срещу него) и вирусът се разпространява по света, причинявайки пандемия. Болестта може да бъде много тежка и може да има милиони смъртни случая. Най-тежката пандемия от грип, настъпила през 1918 г. и е убила 40-50 милиона души, по-късни са през 1957 и 1968г. Най- тежките усложнения са пневмония, миоперикардит, енцефалити, миозити и рабдомиолиза, полиорганна недостатъчност и смърт. Грипния вирус В протича по-леко и при него няма т.нар. „антигенен шифт“, като при грип А. Така, като се вземе предвид отсъствието от работа, както и преките медицински разходи, годишното икономическо въздействие на грипа в САЩ се оценява на 12-14 милиарда щатски долара (18, 19). Според оценки на CDC (център за превенци и контрол на заболяванията –САЩ), рекордните 900 000 души са били хоспитализирани и повече от 80 000 са починали от грип през миналия сезон 2017-18г.

 

Заразяване

 

Три са начините на заразяване за настинката и грипа:

 

първи, чрез едри капки над 10 микрона, които се депозират в носа и гърлото, поради размерите си трудно достигат до белия дроб и се реализират, чрез близък контакт между човек-човек до 1,5м: втори, чрез аерозоли, които са под 5 микрона и достигат и до белите дробове и се реализират, чрез кашляне и кихане, говор, гори при дишане и могат да се разпространяват на значителни разстояния и да живеят значително време, в зависимост от климатичните особности, вкл. вентилационните системи, което е от значение за заразяването на обществени места- училища, болници, летища и т.н.; трети, чрез директно или индиректно пренасяне от заразени ръце и предмети.

 

Това обяснява ефекта за ограничаване на заразата, от честото санитаризиране на помещенията (особено в ъглите и нишите), микробицидното действие на ултравиолетовата светлина, честото миене на ръцете- които са ефективни и общодостъпни превентивни мерки, както и медицинските маски, които трябва обаче да се сменяват на всеки максимум 2 часа и се толерират от малко хора. Има и специални маски FFP3  и нагоре стандарти, на които трябва да е упоменато защита срещу вируси и които могат да се носят целодневно и са удобни, като вкл. предпазват и от финни прахови частици и газове от външната среда.

 

КОНТРОЛ НА ВИРУСИТЕ НА НАСТИНКАТА

 

Понастоящем има много незадоволени медицински нужди и липса на специфично лечение с малко одобрени средства за борба с вирусите, причиняващи настинката.(10) Големият брой на вирусите и антигенната им вариабилност, ограничава възможността за създаване на ефективна ваксина срещу обикновената настинка. Многобройни опити за намиране на ефективни профилактични или терапевтични лечения, включително фармацевтични (96) и билкови (97, 98) продукти, витамини (99-102), цинк (103) и други,  дават противоречиви резултати и не се считат за ефективни, когато се разглеждат систематично (104 -109). Понастоящем терапията за обикновена настинка, включва основно обща грижа и лечение на симптомите- лекрства от рода на аспирина с/у болките и температурата и такива за намаляване на секрецията. Докато тези мерки облекчават симптомите, досега не е доказано, че терапевтичните интервенции са ефективни за намаляване на вирусния товар или продължителността, или тежестта на обикновените настинки. (110, 111) Или най-общо казано: „И с лекарства и без лекарства, настинката трае една седмица“....Така също, непрекъснато ми се налага да обяснявам, че противогрипната ваксина, действа само срещу грипа и не срещу вирусите на настинката. Това се случва когато чуя изказване, че видите ли след ваксинацията изкарал няколко грипа, които всъщност са обикновена настинка, вероятността за чието прихващане, е много по-голяма от грипа и то, почти целогодишно.

 

КОНТРОЛ НА ГРИПА

 

Лечение

 

Понастоящем съществуват две основни категории противогрипни лекарства:

Инхибитори на йонни канали М2 (амантадин и римантадин) и инхибитори на неврамидазата (занамивир, озелтамивир - познати у нас под тамифлу и реленца; ланинамивир и перамивир,). Използването на първите- амантадин и римантадин е ограничено, поради бързата поява на лекарствена резистентност, значителните странични ефекти и липсата на ефект на лекарствата срещу вирусите на грип В. Вторите средства, засега са най-ефективните за директна борба срещу грипния вирус, като доказано ускоряват времето до клинично облекчаване на симптомите, намаляват риска от усложнения на долните дихателни пътища и хоспитализациите. Въпреки малкото им и незначими странични ефекти, проблем е нарастващата резистентност срещу тях. Това налага разработването на нови средства, срещу които има малка вероятност за развитие на резистентност. В края на миналата година FDA одобри нов медикамент за борба с вируса, което не се е случвало от близо 20 години. Xofluza (балоксавир) действа чрез различен механизъм на действие от другите налични лекарства против грип. След като грипният вирус попадне във вашия организъм система, той се възпроизвежда отново и отново и след това се разпространява в цялото тяло. Xofluza действа чрез инхибиране на ензима, който позволява на вируса да се възпроизвежда. За разлика от това, Тамифлу (оселтамивир) инхибира ензима, който причинява разпространението на вируса след възпроизвеждането му. Намаляването на вирусното натоварване в дихателните секрети и отделянето им е по-ниско след 24 часа с балоксавир, отколкото от Тамифлу, което означава, че периодът, в който някой е заразен и може да разпространи грипа на друг човек, е по-кратък, което може да означава и по-малко случаи на грип. Дава се на пациенти на възраст над 12 години. Началото на облекчаване на симптомите е сходно с това на оселтамивир, но предимство е, че се взема еднократно за разлика от тамифлу (5 дни). Малкото странични ефекти, (предимно стомашно-чревни) които са наблюдавании, са по-редки отколкото при оселтамивир. За съжаление веднага, макар и рядко, се появяват резистентни щамове спрямо и този медикамент, което вероятно ще нараства във времето.

 

Профилактика

 

Ваксините представляват първата линия на атака срещу много инфекциозни агенти и обикновено се препоръчват за рутинно прилагане по време на всяка сезонна епидемия от грипа, въз основа на преобладаващия щам от предишния сезон. Но, поради непредсказуемостта на грипните епидемии, не може да има сигурност в успеха, на която и да е ваксина. След като един нов вирусен щам е изолиран и охарактеризиран, тогава става възможно да се произведе по-подходяща ваксина, процес, който може да отнеме до 6 месеца, въпреки че няма гаранция, че защитата на общността от дадена ваксина ще бъде адекватна, особено ако вирусът става все по-вирулентен или ако няколко различни щама действат едновременно или един след друг. Според доклад на CDC ефективността на ваксината за сезона 2017-2018 е около 34%. При изследване по възрастови групи, статистически значима защита срещу грип се наблюдава само при деца на възраст от 6 месеца до 8 години (59% ефективни) и възрастни от 18 до 49 години (33% ефективни). Но, с оглед големият брой заразени, дори при тези оценки на макар и недостатъчна ефективност на грипната ваксина, ваксинацията е предотвратила много грипни заболявания, включително хиляди хоспитализации и смъртни случаи. В таблицата по-долу , е представена по сезони ефективността на ваксината.

 

Всъщност, няколко експерти поставят изобщо под въпрос, смисъла на широко разпространената ваксинация. (112-115) Нарастващата поява на лекарствени резистентни грипни щамове, подчертава необходимостта от непрекъснато търсене на иновативни стратегии за разработване на нови лекарства с подобрени антивирусни ефекти, по-висока безопасност и по-добра поносимост. (63) От своя страна, рутинната употреба на ваксини срещу Streptococcus pneumoniae (пневмококи) и Haemophilus influenzae (хемофилус), доведе пък до увеличаване броя на инфекциите на дихателните пътища, причинени от вируси. Повечето от случаите на придобита в обществото пневмония (ППО) при деца, са причинени от респираторен синцитиален вирус, грипен вирус и риновирус. Грипният вирус и респираторен синцитиален вирус, са най-често откритите вируси при възрастни, хоспитализирани с ППО. Важно е да се отбележи, че има висока степен на ко-инфекция с вируси и бактерии, като проспективни проучвания на пациенти с ППО показват, че до една трета от възрастните и децата имат повече от един идентифициран заразен микроб. Някои вирусни инфекции (включително грипен вирус, респираторен синцитиален вирус, параинфлуенца, аденовирус и риновируси) могат също да предразполагат пациентите към вторични бактериални инфекции, което може да доведе до още по-тежко заболяване. (64, 68, 78, 118) Инфекциите с вируса на грип А (ИАВ), често са свързани с вторични усложнения, причинени от бактериални патогени, най-често пневмококи. Съществува сложно взаимодействие между ИАВ и пневмококи, които са развили смъртоносна синергична стратегия, опосредствана от неврамидазите им (NA), които се намират и при двата микроба. Вирусният NA улеснява вирусното размножаване и разпространение и е мишена за нашите лекарства. Всички пневмококи произвеждат NA NanA с които се захващат за  белодробните епителни клетки. Вирусният NA осигурява от своя страна,  рецептори и хранителни вещества подпомагащи колонизацията и растежа на пневмокоите. На свой ред, наскоро беше съобщено, че пнемококите, когато се намесят като допълнителна инфекция,  потенцират вирусното разпространение, чрез произвеждането на NA NanA. Тъй като бактериалната суперинфекция е основен фактор при смъртността от грип, а вирусните и бактериалните NA са структурно свързани, двойното подтискане на двете NA, представлява иновативна стратегия за терапия. (119-131)

 

Така че, грипа, принципно се счита за предотвратимо заболяване, лекувано с ваксинации и антивирусни лекарства, чиито обхват и ефективност, обаче са ограничени и засега има игра като на „котка и мишка“ между грипния вирус и средствата срещу него.  Съответно, повечето конвенционални терапии за настинка и грип, всъщност водят само до симптоматично облекчение с лекарства, продавани и без рецепта (10).

 

Можете да остaвите Вашето мнение по темата в дискусията "Табу ли е самолечението при гри?"

Коментари