Публикация

Функционални резултати от приложена специализирана кинезитерапевтична програма(принудително индуциана двигателна терапия,ПИДТ) при хора преживели мозъчен инсулт

 

ВЪВЕДЕНИЕ
Неврологичната рехабилитация и приносът на кинезитерапията се промениха значително през последните десетилетия, тъй като научното и технологичното развитие разрешиха по-голямо разбиране на мозъчната реорганизация и механизмите на двигателния контрол, двигателното изпълнение, уврежданията и адаптациите . В тази насока са и проучванията ни в настоящата публикация. [6]

 

ИЗЛОЖЕНИЕ
Обект  на изследването
След преглед и проучване на литературата, свързана с проблема „мозъчен-инсулт“, и различните подходи на лечение и рехабилитация със средствата на кинезитерапията, . бе извършен скринингов преглед на 123 лица с история за преживян мозъчен инсулт, от 59 до 70 годишна възраст в СБАЛФРМ „Медика“-гр. Русе. По-подробна функционална диагностика направихме при 20 души с мозъчен-инсулт, които взеха участие в изследването в продължение на две работни седмици.[1].[5],[7]

Въз основа на този преглед сформирахме Опитна група – 10 лица, (59-70 годишни) – 8 мъже и 2 жени, с 3,4 и 5  стадий на възстановяване по Brunnstrom на горния крайник, седем с исхемичен мозъчен инсулт и трима с хеморагичен инсулт. За традиционна група използвахме други 10 лица с налични проблеми след преживян мозъчен инсулт, избрани на случаен принцип. Седем от тях -  мъже и три жени. Осем от тях -  с исхемичен мозъчен инсулт и двама с хеморагичен в трети,четвърти и пети стадий на възстановяване на горния крайник по Brunnstrom.

  Методика на изследването

1. Измерване на функционалната независимост – Functional Indipendance Measure (FIM).

2. ABILHAND – Manual Ability Measure (Измерване способностите на ръката).

3. Wolf Motor Function Test (Тест за двигателна функция на Wolf, WMFT) с неговите две под групи Касество на движението и Време за извършване и Динамометрия на ръката.

4. Motor Activity Log-14 (Тест за двигателна активност-14,MAL-14) с неговите два раздела Качесво на движението и Степен на използване.

 

Критерии за включване в изследването

Минимум  трети стадий  на възстановяване  по Brunnstrom за проксималната част на горният крайник;

Без  сериозни когнитивни дефицити - минимум 18 точки на тест Mini - Mental State            Examination (MMSE)

Значителна неупотребата на засегнатия крайник (сума от раздела  Степен на изпозлване не-повече от 20 точки на тест за Двигателна активност (Motor Activity log-14 (MAL-14) Без значителни проблеми с равновесието;

Без прекомерно еластичност в някоя от ставите на засегнатия горен крайник (раменна, лакетна, гривнена или в ставите на пръстите)

Със не по голяма от  оценка 2 за спастичноста на мускулите на горния крайник, оценена по Скалата на Ashworth за спастичност на мускулите

Да има поне 10° градуса екстензия в китката, а в пръстите – движение до анатомична позиция;

Давност на заболяването минимум 7 месеца.

 

Методика на кинезитерапията

Главната ни цел бе да стимулираме участниците в пълноценно използване на засегнатия горен крайник в дейностите от ежедневния живот и създаване на траен навик за това.

 

Основните задачи на кинезитерапията бяха:

1. Положително психо-емоционално въздействие за да мотивираме участниците за активно  включване в заниманията с радост и желание.

2. Имобилизиране на здравата ръка за 5-6 часа от светлата част на деня в продължение на две седмици (през работните дни) и мотивиране на пациентите да подържат имобилизацията.

3. Подбор на двигателни задачи (между 12 и 14 на брой) спрямо двигателния дефицит, възможностите и желанията на пациента.

4. Стимулиране на извършваните дейности, чрез непрекъснато окуражаване по време на процедурите и прилагане на Шейпинг подход.

5.  Подобряване на качеството на извършваните дейности със засегнатата ръка.

6.  Обучение в използване на засегната ръка при извършване на ДЕЖ.

Засилване на мускулатурата на засегната ръка и преодоляване на мускулния дисбаланс.

7.  Подобряване на координацията на засегнатия горен крайник.

8.  Подобряване на равновесната устойчивост и общо двигателните възможности на пациента.

 

 

Използвахме богат набор от средства:

Процедурата на опитната Група основана на ПИДТс Шейпинг подход започваше с педалиране на велоергометър, след това упражнения на гимнастическа стена за долните крайници, като се акцентираше върху правилното телодържанe, ключовата позиция на главата с ретракция на брадичката, прибирането на корема – „прибиране на пъпа навътре“, на физиологичната позиция на лумбалния дял и др.

Продължавахме с дихателни упражнения от различни изходни положения комбинирани с плавни движения на крайниците.

В подготвителната част застъпихме и упражненията за трениране на ортостатичните реакции и равновесие .

В основната част включихме изцяло упражнения по индивидуализирани двигателни задачи за засегнатия горен крайник, при имобилизиран контралатерален горен крайник, следвайки принципите на метода „шейпинг”.

При изпълнението на всяка двигателна задача се акцентираше на плавни и координирани движения на ръката при добро алиниране на тялото, активно изтеглянето по надлъжната ос и поддържането на главата и трупа по  продължение на гръбначния стълб.

В заключителната част редувахме дихателни упражнения с ДЕЖ.

Традиционната група(ТР) следваше рутинната за здравното заведение кинезитерапевтична програма. KT процедура следва класическата схема от три  части: Подготвителна, Основна и Заключителна. Средствата, които се прилагат са: Велоергометрична тренировка, Дихателни упражнения, Пасивни упражнения, ПНМУ, Пулитерапия, Диагонали по Кабат, Активни упражнения и Механотерапия. Процеудурите се извършват в рамките на 50- 60 мин. Всички двигателни задачи се изпълняват бимануално.

 

Анализ на получените резултати

За статистическата обработка на резултатие са приложени методи, свързани със статистика на кинезитерапевтичните изследвания [2, 3, 4].

 

 

Таб.1 Характеристика на участниците в проучването
Важно:Резултатие на талицата със средно аритметични стойности

Съкращения:ТР-традиционна група,ПИДТ-принудително индуцирана двигателна терапия.

Вижте таблицата в прикачения файл към публикацията

 

Таб 2.Средно аритметични стойности и стандардно отколение на началните и крайни резултати на Опитната(ПИДТ) и Традиционна групи
Вижте таблицата в прикачения файл към публикацията

 

Най-общо, получените резултати  от приложените тестове, даващи представа както за различни аспекти на функционалните двигателни способности на засегнатия от инсулта горен крайник на наблюдаваните пациенти, така и за общата им функционална независимост, могат да бъдат обобщени по следния начин: При вътрегруповите сравнения, и двете наблюдавани групи пациенти, подложени на две съществено различаващи се кинезитерапевтични програми показват статистически значими подобрения в двигателната сфера и ДЕЖ в рамките на проследения двуседмичен период.  Междугруповите сравнения обаче, разкриват при  крайното изследване различия  между двете групи с висока статистическа достоверност и то в полза на опитната група, третирана с ПИДТ и Шейпинг подход. И тъй като при началното изследване двете групи не се различават съществено, то този резултат може да бъде интерпретиран, като дължащ се именно на прилолжения нов кинезитерапевтичен подход.

При определяне функцията на засегната ръка чрез Wolf Motor Function Test (WMFT)  в началото и в края на изследването не бяха открити случаи, при които е налице невъзможност за извършване на някое от действията. Крайните резултати сочат подобряване на функцията на ръката. По време на изпълнение на приложените упражнения лицето се стреми да задържи тялото си коригирано под напътствията на кинезитерапевта и да изпълнява движенията плавно без да използват синергични движения. В други случаи, условията на упражненията го налагат, или в тях е заложено, с части на тялото да се контролират предмети при неспецифични ситуации, което е увеличавало издръжливостта на ръката с всяка следваща процедура. Изпълнението на упражненията отчасти се препокрива със смисъла на теста: WMFT и  предполагаме, че вероятно и за това опитната група е с по-голям процент на подобрени лица в края на процедурите.

При групата, която не се е занимавала със специализирани процедури за функцията на ръката, отчитаме също положителна промяна, но в много по-малки граници.При проследяване на Динанометричните показатели на всеки един участник се наблюдават по високи стойности на силата в полза на опитната група претирана с ПИДТ,докато резултатите на традиционната група остават сравнително еднакви смряно изходните им стойности преди започване на терапията.

            При теста ABILHAND – Manual Ability Measure (Измерване способностите на ръката) за  всички  показатели е постигната достоверна разлика между началните и крайните резултати на експерименталната група р<0,05. Специфичният характер на приложените упражнения е насочен именно към подобряване фините дейности извършвани с ръката. В условието на упражняване е заложена корекция и моделиране на всеки компонент от кинетичната верига и подобряване на проприорецепцията и координацията, свързани с повишаване на качеството на извършваните движения със засегнатата ръка.

При проследяване на резултатие от теста MAL-14 разликите в полза на опитната група при крайното изследване са по-подчертани по отношение на степента на използване на засегнатата ръка в сравнение с качеството на движението. Това се дължи на всекидневните мотивации от наша страна дейностите от ежедневието да се извършват от засегната ръка. Също така се дължи на факта, че стремежът е бил здравата ръка да бъде имобилизирана през светлата част на деня за 5-6 часа, което допълнително допринася дейностите да се извършват със засегнатия горен крайник.

Подчертана разлика в стойностите на теста FIM има в полза на опитната група при крайното изследване  само при показатели 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12 и това е така, защото те са свързани с дейнoстите от ежедневия живот, които ние упражняваме по време на процедурите, а другите показатели които остават без съществена промяна или промените в полза на опитната група не са с толкова силно изразена разлика в сравнение с контролната група при крайното изследване, считаме за логично по-слабо повлияни, защото те не са  били пряко обект на нашата работа.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   В заключение, считаме че имаме основания да твърдим, че приложената от нас  кинезитерапевтична програма на ПРИНУДИТЕЛНО ИНДУЦИРАНА ДВИГАТЕЛНА ТЕРАПИЯ, подчинена на психологичния подход ШЕЙПИНГ се оказа подходяща за възстановяване на лица, преживели мозъчно-съдов  инцидент с хемипареза, намиращи се минимум в трети стадий на функционално възстановяване на горния крайник по Brunstrom, както и ефективна и добре възприемаща се от пациентите и техните близки.  Това е в съгласие и с достъпната ни литература по проблема.

 

Получените от нас резултати при сравняването на опитната и контролната група в края на двуседмичния КТ курс по две различни КТ програми, разкриват различия с висока статистическа достоверност (Pt  0,99) в полза на групата третирана с ПИДТ, при липса на съществени различия в началните резултати. Това ни дава основание да отхвърлим нулевата хипотеза и да приемем алтернативната хипотеза, че този положителен резултат се дължи на ПИДТ и ще важи не само за нашата ограничена извадка, а и за генералната съвкупност от пациенти, преживели мозъчно-съдов инцидент.

По този начин се надяваме,че опитът ни за проучване и внедравяне на нов за националната рехабилитационна практика съвременен кинезитерапевтичен подход – ПРИНУДИТЕЛНО ИНДУЦИРАНА ДВИГАТЕЛНА ТЕРАПИЯ – би я обогатил и би допринесъл по този начин след внедряването й, за по-ефикасното възстановяване и постигането на независимост и по-добро качество на живота на големия брой българи, поразени от мозъчен инсулт.

                                                                                         

 

Литература

[1] Агьозис Ф., Л. Венова. Сравняване на различни тестове за оценка на двигателната функция при пациенти с мозъчен инсулт. Втори конгрес на АКРБ с международно участие, 5-7 юни 1998, София, резюмета (35)

[2] Грънчарова, Г., П. Христова, Медицинска статистика, Изд. Център „ВМИ – Плевен“, 2004.

[3]  Ебнер, Кл., Основи на статистиката за психолози, социолози и педагози, Изд. „Наука и изкуство“, София, 1971.

[4]  Калинов, Кр., Статистически методи в поведенческите и социалните науки, Нов български университет, София, 2001.

[5] Chen CL, Tsai WC, Lin KC, Chou SH.,Arch Phys Med Rehabil. 2007 Mar;88(3):273-8. A randomized controlled trial of modified constraint-induced movement therapy for elderly stroke survivors
 [6]  Janet H Carr, School of Physiotherapy, Faculty of Health Science, University of Sydney, East St.,Lidcombe NSW 2141, Australia, e-mail: J.Carr@fhs.usyd.edu.au, 15/02/2006

 [7]  Curr Atheroscler Rep, Constraint-induced movement therapy to e4hance recovery after stroke. 2001 Jul;3(4):279-86.

 

За контакти:

Христо Пламенов Христов-магистър Кинезитерапевт гр. Русе,тел.:
0895 750 115, е-mail: H.Hristov29@abv.bg

Коментари