Различните фази на АП са израз на отваянето и затварянето на волтажзависими канали, които селективно провеждат различни йони. Формата на потенциалите е различна в отделните райони на сърцето от които са записани. Това се дължи на факта, че клетки в различни региони експресират различни плътности на йонни канали, което определя и формата на акционния потенциал. Разликите в експресията на йонни канали е причина продължителността на АП в предсърдните клетки да бъде много по-кратък отколкото АП в камерния миокард или влакната на Purkinje.Поради тези различия в изявата на йонни канали, АП на клетките извън миоцитите на контрактилния миокард , се изявява с липсата на ясна плато фаза (напр SA възел),отсътвие на фаза 1 (SA възел, камерен ендокард), или разполагат с автоматизъм(Ca-медииран ход в SA възел и AV възел).

ЕКГ е графичен запис на векторите на деполяризация и реполяризация на миокарда на предсърдията и камерите. Големината на вектора и пространствената му насочесност са в съответствие с анатомичната и електрическа ориентация на сърцето спрямо различните отвеждания. Електрокардиографията е основен диагностичен метод за определяне характеристиките на сърдечния ритъм и нарушенията в предсърдната и камерна проводимост.В допълнения изледването на процеса на реполяризация позволява да се получи информация за исхемия и миокардно инфарциране, фармакологични ефекти, електролитни и метаболитни нарушение, хипотермия и вродени болести на йонните канали, които могат да доведат до внезапна смърт.

Въпреки факта, че информацията, предоставена от ЕКГ не е напълно чувствителна и специфична, нейната простота на изпълнение, ниска себестойност и възможност за възпроизводимост в комбинация с клинични данни е незаменим инструмент за сърдечна оценка на пациента, избор на терапевтично поведение и скрининг при лица свързани с рисковата дейност и спортни състезания.

Ранната реполаризацияе електрокардиографска находка, която се характеризира с eлевация в точкатаJ , вдлъбната(конкавна) ST-елевация ≥1 мм и положителни високи Т-вълнив поне две съседни отвеждания. Елевация в точката J се явява под формата на сливане в края на QRS и началото на ST(т.нар заваляне) или назъбване(положително отклонение в терминалната S вълна),означавано като J-вълна .

Исторически погледнато, терминът ранна реполяризация е използван да опише ST-елевация в отсъствието на гръдна болка и да се разграничат тези промени от ОМИ или пердикардит. Модел на реполаризационни промени(ERP) може да се представя при различни патологични състояния: миокардни увреди, инфаркт, Takotsubo кардиомиопатия, перикардит, хипотермия (Osborn вълни). При липса на тези условия, ранната реполяризация се счита за вариант на нормалната електрокардиограма.Изследването на  ЕКГ се усложнява от присъствието на не една, а няколко ключови характеристики, които трябва да се отчитат, включително локализацията и броя на отвежданията в които реполаризационните промениприсъстват,характеристиката на QRS-комплекса, промените в J точката (назъбване или заваляне), големината и продължителността на елевацията на J-точка и издигането на ST- сегмента.(1-10)

През 1936 г. Shipley and Hallaranописват модел на ранна реполаризация в ЕКГ в 4 отвеждания при 200 здрави индивида на възраст между 20-35 год. и забелязват елевация в ST – сегмента във II отв. при 25% от мъжете и 16% от жените (11). 1938г.,Tomaszewski описва вариацията при мъж починал от хипотермия, (12)а термина „ранна реполаризация“ е въведен от Grant през 1951 г. при изучаване на вектора на ЕКГ.(13)

Осборн през 1953 г. описва наличието на J-вълна(вълна на Осборн) при хипотермични кучета. Вълната на Осборне възможно да се диагностицира освен присърдени заболявания, и примозъчни увреди, изразена ваготония, хиперкалциемия ихипотермия.(7)Това я превръща в неспецифичен белег за различаване на ранна реполяризация. През 1961 г., Wasserburger и сътр. допълват наблюденията върху ранната реполяризация, като описват наличието освен на деформациите в J-точката , но и на ST-елевация започваща от QRS комплекса, варираща от 1 до 4 мм от изоелектричната линия, придружена от низходящконкавнитет на ST-сегмента и симетрична T вълна, често с голяма амплитуда в леви прекордиални отвеждания.(14)

През следващите години няколко изследователи търсят да се характеризира клиничнотозначение на електрокардиографския модел на ранна реполаризация и не успяват да намерят някакви непосредствени и дългосрочни последици.Измесване на фокуса за доброкачествения характер на J-вълната започва през 1984 г., когато Ото и сътр. представят три случая на камерно мъждене, което възниква по време на сън при млади мъже от Югоизточна Азия, които са имали структурно нормални сърца. Единствената известна ЕКГ аномалия при тези пациенти е видима J вълна придружена от елевация на ST сегмента.(15)

През 80-те г. в Центъра за контрол на заболяванията на САЩ са получени около 120 доклада за отделни случаи на ВСС при бежанци от Югоизточна Азия, които очевидно са били здрави.(16)През 1992 г. Педрои Йозеп Бругадапубликуват забележително изследване при осем пациент с ВСС с ЕКГ данни за “десен бедрен блок” и ST-елевация в прекордиални V1-V3 отвеждания, при структурно здрави сърца(1996 г. се наименова- Синдром на Бругада(BrS).(17)

През 1999 г. Gussak и Antzelevitch предполагат, че в някои случаи ранната реполяризация може да е злокачествена.(18) Изследване в подкрепа на тази хипотеза предоставят Kalla(19) и Takagi(20) през 2000 г., които съобщават за камерно мъждене при пациенти с J- вълна и ST-елевация в долни отвеждания и че ИКМ при модел на ранна реполяризация в долни отвеждания може да представлява вариант на синдрома на Бругада. През 2008 г. Haissaguerre доказва окончатело връзката между J-вълната при ранна реполяризация и камерно мъждене.(21)Всички тези клинични наблюдения предполагат критична роля за J вълна в патогенезата на много различни форми на ИКМ.

Патофизиологичната основа на ER понастоящем не е напълно изяснена. Най-дискутирана е хипотезата, че може да се дължи или на повишена чувствителност и уязвимост към сърдечен арест при критични исхемични състояния(ОКС)(22), или на малки промени в акционния потенциал.(23)

Ранна реполяризация в най-простата си форма се появява в началото – фаза 1 на АП и е причинена от преходен калиев ток навън(Ito). Ако е налице намалена плътност на каналите Ito в ендокарда в сравнение с епикарда или средата на миокарда, се генерира потенциална разлика на Ito потока, графичен израз на което е появата на J вълна и склонността да генерира  животозастрашаващи аритмии.(24)

Под подозрение попадат и генни мутации, свъзанни с гени кодиращи натриевия и калциев поток навътре или насочения навън калиев ток. Тази хипотеза стой в основата на възгледа, че промените във фазата на реполяризация се дължата на промени още от фазата на деполязирация, какъвто механизъм стой в основата на Синдрома на Бругада.Остава неизяснено възможно ли е тези мутации да са по-функционално значими в епикарда и да довеждат до по-силно изразена потенциална разлика между ендокарда и епикарда.

В основата на аритмогенезата при синдрома на ранна реполяризациястоят местните несъответствия в продължителността на AP. Тъй като ефекта на началото на реполяризацията определя продължителността на АП, колкото по изразена е тя толкова по скъсен е АП.

Едно от широко разпространените схващания е, че АП от относително морфологично незасегнатите клетки е възможно да се разпростани към клетките е бърза реполяризация и да генерира re-entry аритмия.(25) Друга теория гласи че е възможно ток от деполяризираните епикардни клетки да се разпространява по съседство към вече реполяризираните участъци и да подаде прагов потенциал за повторна деполяризация.(26)Във всеки случай, независимо от механизма за инициирането, трансмурален ре-ентри се улеснява от градиента в АП и поддържа тахиаритмията.

Разбирането на основните йонни механизми помога за изясняване на отговора към интервенции. Например, адренергичното активиране с изопротеренол е ефективно за потискане на аритмии, вероятно чрез засилване, особено на L-тип, Ca2 + ток навътре, който компенсира засиления К+ ток навън. Хинидин е също ефективен, чрез потискане на Ito потока.  Вагусът антагонизира адренергичните ефекти и най-вероятно е отговорен за събития, които са предизвикани от нахранване и по време на сън.(25)

Синдрома на ранна реполяризацисе наблюдава често при спортисти, употребяващи кокаин, ХОКМП и дефекти на междукамерния септум. Честотата варира от 3% до 24% в зависимост от изследваната популация и от използваните ЕКГ критерии. Младите индивиди(<50 год), особено тези, предразположени към ваготонията, мъже, афро-американците и спортисти са субпопулации с известно по-висока честота на синдрома.(27,28)

Спрямо клиничното представяне пациентите се разделят на две групи. Първата включва тези с манифестна изява на синдрома. Това са високо рискови пациенти със синкоп и оцелели след сърдечен арест.(29)Едно изследване на Abe(30)и сътр. показва, че ранна реполяризациясе забелязва при 18,5% от пациенти със синкоп в сравнение с 2% при здрави контроли, което се равнява на почти 10 - кратно увеличение на риска от синкоп при пациенти с ранна реполяризация.

Haissaguerre демонстрира 41% риск от рецидив на аритмия в тази кохорта, при проследяване на 64 пациенти с ранна реполяризацияв продължение на средно 51 месеца.(21)

Втората и най-често срещана група са асимптомни пациенти, при които модел на ранна реполяризация на ЕКГ е случайно регистрирана находка. Като цяло, тази група е по-малко вероятно да имат неблагоприятни сърдечни инциденти, а предизвикателството се крие в определянето на риска от внезапна сърдечна смърт и вероятност за доброкачествен ход на заболяването.(31,32)

ЕКГ характеристика-според локализацията(33)

Тип І – предимно локализиран в областта на латералните прекордиални отвеждания – най-често срещания тип, при млади спортуващи мъже- бенигнена прогноза

Тип ІІ – локализация предимно в долните или долно-латералните отвеждания.Асоциира се с умерен риск по отоншение на ВСС. Наличие на елевация > 2 мм дефинира със значителен риск за ритъмна смърт

Тип ІІІ – едновременно в долните, латералните и десни отвеждания. Асоциира се със значително повишен риск за смърт/електрическа буря- най-рядък вариант.

ЕКГ определяне според промените в ST:

1. J-точка с бързо изкачващ се ST сегмент е смятана за доброкачествена форма.

2. J-точка с хоризонален или низходящ ST сегмент се смята за злокачествената форма.

Последните проучвания пропускат ST-елевацията в определението за синдром на ранна реполяризация и посочват, че промените в J точката  са достатъчни за да се диагностицира.(34)

Включването или изключването на десните прекордиални отвеждания също е област на дебат. Haïssaguerre(21) и сътр. твърдят, че за диференцирането на синдрома на ранна реполяризация от Brugada синдром, десните прекордиални отвеждания трябва да бъдат изключени, докато други твърдят, че разликата им е много неясна. Подкрепя се становището , че поради сходните си механизми, генетично преразпределяне, протичане и прогноза синдромите на ранна реполяризация и Brugada в клиничен смисъл представляват едно състояние – Синдром на J - вълната.

Синдрома на Бругада е описан от братята Бругадапрез 1992 г., и е свързан с висок риск от КМ. ЕКГ характеристики на пациента с Brugada включва подчертана J вълна имитиращи непълен десeн бедренблок (RBBB) и ST-елевация в десни прекордиална отвеждания(V1-V3).(17)

Епидемиологичните данни са ограничени. Широко разпространен е в Югоизточна Азия страни, особено Тайланд, Филипините и Япония, където достига честота 0.5-1 на 1000. В някои части на Азия, Бругада сндрома е най-честата причина, около 20%, от случаите на ВСС при структурно здрави сърца при мъже под 50 години. Тойе 8–10 пъти по-често при мъжете.(35,36)

Синдромът на Бругада се свързва с мутация на гена SCN5A, кодиращ алфа-субединицата на сърдечните натриеви канали и представлява автозомно доминантно заболяване с непълна пенетрантност.12 гена с повече от 80 мутации се свързват с този синдром, но те се срещат при около 1/3 от болните със синдрома на Brugada. Дефект в SCN5A гена се открива при 30 % от случаите.Дефектните натриеви канали понижават входящите натриеви потоци и така намаляват продължителността на нормалния акционен потенциал.(17)

ТИП1 БрС: десцендентна ST-елевация с конвекситет (сводест тип)>2 mm с последваща отрицателна T-вълна в повече от едно от отвеждания V1–V3, позиционирани във 2ро, 3то или 4то междуребрие, спонтанно или при провокация с Клас I антиаритмични медикаменти

ТИП2 БрС: характеризира се със седловиден тип на ST-елевацията >2 mm в съчетание с позитивна или бифазна Т- вълна

ТИП3 БрС: елевацията на ST-сегмента е<1 mm.

В диференциално диагностично обсъждане на синдрома на ранна реполяризация влизат:Синдрома на Бругада, LQTS , както и други състояние причиняващи елевация на ST сегмента – ОМИ и остър перикардит.

Докато пациенти с остър инфаркт на миокарда с ST-слевация (STEMI) може първоначално да се представят с елевация в J-точка с вдлъбната(конкавна) ST-елевация, то с напредване на инфаркта ST-елевацията обикновено става по-силно изразена и изпъкнала (конвексна).

Клиничните наблюдения показват връзка между Ito плътноста и риска от първично КМ по време на инфаркта. Например, жени с коронарна болест на сърцето имат само ¼ от риска за ВСС в сравнение с мъжете.(37) Това може да се дължи отчасти на по-изявен експресия на Ito, които е отговорен за преобладаването на J-синдромите при мъжете.По същия начин, честотата на първично КМ е по-висока при пациенти с остър долен миокарден инфаркт с деснокамерно засягане (8,4%), отколкото тези без (2,7%) или при тези с преден MИ (5.0%)(38). Това може да се дължи на факта, че Ito е по- силно представен в ДК спрямо ЛК епикард.(39)

Различията при МИ спрямо ранната реполяризация се изразяват в : морфология на ST-сегмента,  наличието на реципрочни промени, лисваща прогресия на R зъбеца, оформяне на Q- зъбец по предна стена , терминални QRS промени.

При наличен перикардит се наблюдават: генерализирана ST елевация, депресия на PR, нормална амплитуда на T вълната, индекс ST / T > 0.25, Еволюция на ЕКГ промените във времето.

ST / T вълна >0.25
 

ST / T вълна <0.25
 

По-вероятно е да се касае за ранна реполяризация при ST елевация от J-точката с конкавна форма, назъбване в J-точката, конкордантна, проминираща T-вълнас голяма амплитуда, нормална прогресия на R-зъбеца и относително стабилна ЕКГ сравнена с предходни такива.

Mногоцентрово кохортно проучване е доказало, че изопротеренол при остри случаи и хинидин при хронични случаи е ефективна терапия за потискане на КМ свързано приранна реполяризация.В това проучване са вкл.  122 пациенти( 90 мъже, средна възраст 37 ± 12 години),  с ранна реполяризация в долнолатерални отвеждания с > 3 епизода на идиопатично КМ (включително тези с електрически бури). Изопротеренол инфузия незабавно потиска електрически бури при 7 от 7 пациенти, а хинидин намалял рецидивите на КМ. В допълнение, хинидин възстановява и нормалната ЕКГ. В серия случай с емпирична лекарствена терапия, няма установена полза от други антиаритмични средства (в-блокери, верапамил, мексилетин, амиодарон или клас 1С).(40)

Препоръки за поставянето на ICD(41)– табл.

Имплантируем ICD се препоръчва при пациенти с диагноза  ER и преживяли сърдечен арест.
КЛАС 1
Инфузия на изопротеренол е удачна при електрическа буря при пациенти с диагноза ER синдром.
КЛАС II a
Хинидин в допълнение на ICD се употребява за вторична превенция на КМ при пациенти с ER синдром.
 
ICD имплантация може да се обсъди при асимптоматични лица, които се представят с ЕКГ модел на ER с повишен риск (висока амплитуда J-вълна, хоризонтална / низходящ ST) в задно-долни отвеждания при силна фамилна анамнеза за непълнолетни с необяснима внезапна смърт с или без патогенни мутации.
КЛАС II в
ICD имплантация не се препоръчва при асимптоматични пациенти с изолиран ER модел на ЕКГ.
КЛАС III
 

В момента няма налични препоръки за провеждане на ЕКГ скрининг в семействата на лица с безсимптомна ранна реполяризация или лица с фамилна анамнеза за ER или ER с КМ. Не са признати провокативни тестове, които да помогнат за диагностицирането на скрита ранна реполяризация в семейството на пациенти с изявен синдром, въпреки че наблюдения свидетелсват , че скрити случаи на ER може да бъде заподозряни при Valsalva маньовър.(42,43)

ЛИТЕРАТУРА:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2843811/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4150048/#bib22

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4549780/#B50

http://circ.ahajournals.org/content/127/15/1620#sec-3

http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/16/14/51/early-repolarization-syndrome

http://www.emdocs.net/ber-vs-anterior-stemi/

http://circ.ahajournals.org/content/133/15/1520