Публикация

Практически аспекти на терапията при подагра и хиперурикемия

Практически аспекти на терапията при подагра и хиперурикемия

 

Пациентите с подагра или хиперурикемия често попадат при различни специалисти, а в много от малките населени места се лекуват при личните си лекари. Ето защо е важно повече медици да се запознаят в дълбочина с различните терапевтични стратегии при това заболяване и активно да проследяват рисковите пациенти (тези със завишени стойнсти на пикочната киселина).

Как да отделим хиперурикемия от подагра

„Историята на подаграта е пълна с противоречия и различни виждания. Едно е категорично – тя се дължи на отлагане на кристали от пикочна киселина в ставите и предизвиква криза. Деликатен момент е как да отделим хиперурикемията от подаграта. Хиперурикемията е състояние, в което има повишена пикочна киселина, но без типичната подагрозна криза. Първата криза превръща това състояние в подагра.“  Това пише проф. Златимир Коларов, един от най-опитните ревматолози у нас с богат опит в лечението на това заболяване. Той бе модератор в дискусия за ОПЛ и специалисти, където 426 медици обсъдиха клинични случаи и въпроси от практиката.  

Какво представлява подаграта

лечение на подагра

Подаграта е метаболитно-ставно заболяване, което се изразява с кризи на възпалителен артрит. Това, което ние можем да направим, е да раздалечим кризите и да намалим продължителността и силата им, посочва проф. Коларов. Последователно във времето трябва да преценим необходимостта от уратпонижаваща терапия. В това отношение има различни терапевтични стратегии:

  • урикоинхибиция (потискане на синтеза на пикочна киселина);
  • урикоелиминация (повишаване на излъчването на пикочната киселина).

Те могат да се реализират по различни механизми, за които има различни препарати.

Много точно трябва да се прецени, кога какъв да е подходът, защото ако в бъбрека има уратна литиаза, това прави пациента неподходящ за уратни елиминатори. При бъбречна недостатъчност се прилагат урикоинхибитори.

 

Решението дали пациентът има просто хиперурикемия, или класическа подагра, трябва да се вземе от ревматолог. За правилната интерпретация на фактите е необходим много личен опит и патогенетично познаване на проблема.

Дискусия в CredoWeb открои основни проблеми (линк)

Ето и някои от по-важните коментари в дискусията:

Проф. Златимир Коларов, днм:

Трябва да се изследва  бъбречната функция, за да се определи вида на подаграта - първична или вторична, бъбречна или метаболитна.Всеки болен е индивидуален и трябва да се оцени комплексно, най-добре от ревматолог.“

д-р Мария Маринова Данчева, ревматолог:

Дискусията е актуална и може да бъде безкрайна. От последните научни проучвания, е установено,че в 50% от случаите, хиперурикемията се превръща в подагра! Дали да се лекува хиперурикемията е спорно! В някои страни е задължително да се лекува, защото независимо повишава риска от сърдечно- съдови и бъбречни заболявания!“

Ползата от използването на урат-понижаващите  медикаменти за лечение и профилактика на уратната литиаза  и интердисциплинарен подход при решаване на усложненията при подагра.

 

Проф. Златимир Коларов, днм:

Проблемът е интердисциплинарен, като много други в съвременната медицина... На проблема: "Подагра - клиника, диагноза и лечение" всеки медицински специалист трябва да погледне от своята "камбанария" и това прави проблема интердисциплинарен в голяма степен, като в основата са ревматолозите - казвам го не от "патриотичност" към специалността ми, а като медицинска реалност.

д-р Калоян Давидов, уролог:

При болните с подагра има малко по-голяма вероятност да се образуват камъни от пикочна киселина. Затова ние уролозите трябва първо да ги диагностицираме и при наличие на някаква клинична картина, като кръв в урината, запушване на пикочно-отделителната система, да решим този проблем.

Определяне на  прицелната стойност на пикочната киселина при лечението на подагра

подагра лекарства

Урикоинхибиращата терапия има своето място както при лечение на подагра, така и при асимптомна хиперурикемия. Ето какво споделят лекарите по този аспект.

 

Проф. Златимир Коларов, днм:

Започваме най-често с 80 мг и проследяваме стойностите на пикочната киселина. Целта е достигане на ниво под 357 мкмол. Би могло дозата да се повиши или понижи според стойностите. Започва се в извънпристъпен период. Меки, нефиброзирали тофи могат да намалят по размер или да изчезнат при подържане на ниски стойности на киселината. При екстрено високи стойности на пикочната киселина и наличие за сърдечно-съдови рискови фактори е уместно хиперурикемията да се овладее с урат-понижаващи препарати след обстойно изследване на бъбречната функция и метаболитния профил на болния...

 

Всички сме убедени в качеството на Фебуксостата. Очаква се още един генеричен продукт... Кризата се овладява с Колхицин в доза 2 х 0.5 мг дневно. Милуритът трябва да се спре, а Фебуксостатът може да се дава и по време на криза - така е по кратката характеристика на продукта....Пристъпът се коригира с колхицин и НСПВС или СОХ2 инхибитори. Уместно е фебуксостатът да се дава в извънпристъпен период...Може да се редуцират тофите, но само тези, които не са фиброзирали, т.е. старите тофи, ако мога така да се изразя.

Д-р Яна Коларска, нефролог:

Безпорно препаратът Фебуксостат е с много по-силен ефект от Алопуринол и 60 мг Фебуксостат често се оказват необходимата  доза за част от пациентите. Няма максимум за време прилагане на медикамента. Спирането му ще доведе отново до покачване на стойностите на пикочна киселина. Някой новопоявили се съпътсващи заболявания като съдечно-съдово заболяване, щитовидна патология или чернодробно заболяване може да е показание за спиране на медикамента. При гломерулна филтрация под 30 мл/мин дозата се намалява на 40 мг/дн. В Европа медикамента се прилага даже и при пациенти с подагра на хемодиализно лечение.

д-р Ирина Момчева, ревматолог:

От опита, който ние ревматолозите имаме през последните години се оказва, че Фебуксостат е с най-мощен урат-понижаващ ефект и при хронична тофусна подагра сме свидетели за намаляване размера на младите тофи при пациенти с добър комплайънс към терапията. Дозовият режим мотивира пациентите, поносимостта е добра. Все още лимитиращ фактор се оказва цената за част от пациентите.

д-р Габриела Георгиева-Славчева, ревматолог:

Бих искала като ревматолог да споделя своя опит. Проследявайки пациентите си,които са на терапия с Фебуксостат, смея да твърдя, че е изключително ефикасен за значително намаляване на стойностите на пикочна киселина в серума на болните, както и за намаляване на честотата и тежестта на подагрозните кризи.

д-р Цветан Стойковски, общопрактикуващ лекар:

Имам доста натрупан опит с препарата отличен ефект в по малко дози 60мг редовен контрол но и редовен прием.

Коментари

25 юли 2019 14:37

Уважаеме д-р Кючуков, искам да поясня, че в писмото на ИАЛ отпреди седмица пише "каква да е причина за смъртност", но е уточнено, че е свързана със сърдечно- съдовата смъртност. Затова в кратката харктеристика на продукта е написано: "4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Сърдечносъдови заболявания. Не се препоръчва лечение с фебуксостат при пациенти с исхемична болестна сърцето или застойна сърдечна недостатъчност." 

Сега предстои към нея да се добавят резултатите от новoтo проучване CARES, но то не е в Европа. Резултатите от това в Европа, което се казва FAST както е ще са готови през 2 -то тримесечие на 2020 г. Разбира се, важно е да се предписва препаратът с повишено внимание при рисковите групи. Фебуксостатът има място в нашата практика и ние имаме опит с него. Това Ваше изказване ни дава повод да продължим дискусията. Ще се радваме повече колеги да споделят техните знания и клиничен опит.

23 юли 2019 12:37

Фебуксостат  /Аденурик/ увеличава смъртността по неизвестни причини- Европейско проучване-2019 год.