доц. Пенчо Симеонов, нефролог *

Въведение и кратка история

Бъбречната трансплантация (БТ) представлява основен компонент в т.н. лечение с бъбречно заместване - renal replacement therapy. От една, страна бъбречното заместване е функционално при краен стадий на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и се осъществява чрез хемодилиза, перитонеална диализа, хемофилтрация и хемодиафилтрация. Наред с крайната фаза на ХБЗ, функционално заместване може временно да се приложи и при остро бъбречно увреждане (ОБУ). Благодарение на това стотици болни годишно у нас могат да възстановят бъбречната си функция, вкл. и такива непосредствено постоперативно след БТ. Органно бъбречно заместване се осъществява чрез БТ от жив донор или от починал в мозъчна смърт или по изключение с “небиещо” сърце. Безспорно успешната БТ постига по-пълноценно и по-физиологично заместване на бъбречната функция спрямо артефициалното очистване на кръвта, където пациентът е и зависим от очистващата процедура.

Бъбречното заместване със споменатите две направления навлиза в клиничната практика и показва бързо възходящо развитите след Вторатата световна война. През 1946 г. W. Kolff (Нобелова награда) прилага за първи път лечение с “изкуствен бъбрек” на болен с остра бъбречна недостатъчност. В последващите години и десетилетия извънбъбречното очистване на кръвта, преди всичко на крайната хронична бъбречна недостатъчност показва бурно развитие - технология, съдов достъп, клинична адекватност и др.

Няколко години по-късно (1954 г.) в Бостън урологът J. Murrey и нефрологът J. Merill –(Нобелова награда) извършват първата успешна БТ между еднояйчни близнаци (донор-реципиент). Този успех се оказва пусков момент за бързо разрастване на бъбречната и впоследствие на органната трансплантации. Тъй като става въпрос за сложна многоекипна дейност, научно-практическият прогрес показва успоредност при отделните направления - хирургическа техника, донорство (живо и от починали), трансплантационна имунология, имуносупресивна терапия и др. Междувременно нарастващият брой болни на хрониодиализа е важна предпоставка за всеки наличен донор да се подбере най-подходящият предварително оценен реципиент (waiting list).

И така, след близо 70 г. истински възход,  бъбречното заместване чрез диализа и трансплантация се прилага при милиони пациенти по света! По данни на Регистъра на ERA-EDTA, публикувани през 2014 г. с бъбречно заместване в Европа се лекуват 490 743 пациенти (prevalence), като 40% от тях са бъбречно-трансплантирани. Новотрансплантираните (incidence) са 19 406 годишно, т.е. 38 БТ на 1 млн. население. БТ от жив донор са около 1/4, което съответствува на 9 на 1 млн. население.

Преди около половин век в България се регистрират първите опити за бъбречно заместване (почти едновременно диализа и трансплантация).

Прави чест на нашите предци и учители, че те са започнали  това трудно дело с неголямо закъснение спрямо напредналите страни. Уролози в “Пирогов” и ИСУЛ през 1968 г. и в Александровска болница през 1969 г. поставят началото на БТ у нас. Но на практика реална дейност в тази насока се започва в Урологията на Александровска болница през 1975 г.

Цел на разработката

На годишна база след 1975 г. да се покажат, оценят и сравнят количествените и качествените показатели за бъбречно-трансплантационната дейност в България до наши дни. Става въпрос за трансплантационната активност - брой трансплантации/1млн., преживяемост на реципиента и присадката. Цифровите данни за тези показатели са заимствани от Публичния регистър на Агенцията по трансплантация, документи от Диспансера по бъбречна трансплантация (ДБТ), публикации, материали от конгреси у нас и в чужбина и, разбира се, многогодишни собствени наблюдения. За съжаление, у нас липсва достъпен и достоверен публичен регистър за годишната преживяемост на присадката и реципиента при бъбречнотрансплантираните. Затова ще се използуват неофициални, приблизителни дани, които ще се сравняват  с постигнатото в други страни.

Важна цел на изложението е и анализът на еволюцията в годините на организационно-устройствените аспекти на трансплантационните звена за хирургия, донорство, имунология, терапия с диспансерно наблюдение и др.

Искам да подчертая и това, че нямам за цел и не притежавам необходимата конкретна информация за подробен исторически анализ на БТ в България. Затова се въздържам да споменавам имената на десетки достойни колеги, на които дължим осъществяването на тази нелека дейност. В същия смисъл няма да обсъждам извършеното у нас по сърдечните, чернодробните, костно-мозъчните и др. трансплантации.

Опит за периодизация на половинвековното развитие на БТ в България

Опитът за периодизация ще бъде направен на базата на анализ в динамиката на споменатите вече фундаментални показатели, характеризиращи БТ като клинична дейност. Става въпрос за трансплантационната активност на годишна база, преживяемост на реципиента и присадката, организацинно-устройствени и законови аспекти. Оценката на тези показатели позволява отграничаването на три отчетливо обособени периода:

      - НАЧАЛЕН

      - ВЪЗХОДЯЩ

      - СТАБИЛИЗАЦИЯ

Начален период - това е периодът на “пионерството”, на ентусиазма, личната амбиция и идеализма. От Табл. 1 се вижда, че началният период е с продължителност 17 г., тъй като реалната трансплантационна дейност на бъбреци е започнала след 1975 г., а не от годините на първите опити - 1968-69 г. От същата таблица става ясно, че трансплантационната активност, изразена като среден брой БТ годишно - 3,8+-4,2 или БТ/1 млн. население - 0,54 е в пъти по-ниска спрямо другите два периода.

Друга особеност на началния период е големият диапазон на колебанията в броя на БТ годишно - от нулеви години до рекордните 14 БТ през 1987 и 12 - през 1988 г. В началния период 100% от направените БТ са от починали донори в мозъчна смърт. Може би единственият несполучлив опит за БТ от жив родствен донор в болницата "Пирогов" бе повод за закриване на учредения през 1980 г. там трансплантационен център.

Анализът на данните от Табл. 2 цели да се установят корелациите между организационно-устройствените структури, законовата база и финансирането, от една страна, и трансплантационната активност - от друга, в трите периода.

В началния период трансплантациите и донорските експлантации са извършвани от лекари на Урологичните клиники на Александровска болница. Донорството е изключително от починали в мозъчна смърт, които са хоспитализирани в реанимациите на Пирогов. Извършването на  65 БТ за 17 години е твърде малка бройка, но все пак в тези ранни времена, това е постижение. Бройката щеше да бъде със сигурност по-малка, ако уролозите не упражняваха активен подход спрямо реанимационните клиники като донорски бази, вместо пасивно-очаквателен. Съвсем естествено, поради малкия брой БТ, тази дейност е извършвана “между другото” спрямо основната урологична активност, на моменти с тежко допълнително натоварване. Опитът да се реализира обособен трансплантационен център в Пирогов през 1980 г. не беше успешен.

Уролозите продължиха да действат по системата ”между другото”, като в центъра щатно обособено беше само нефрологичното звено с диализа. Като нещо положително и полезно на тези трансформации може да се изтъкне учредяването на Диспансера по БТ,  който впоследствие се прикрепи към Клиниките по урология в  Александровска болница. Трансплантационната имунология с типизация в този начален период се осъществяваше от Сектора по клинична имунология към Катедрата по нефрология - Алексанровска болница. Кардиохирурзите в болницата “Св. Екатерина”, наред с първите сърдечни трансплантации у нас, се включиха и в присаждането на бъбреци. Междувременно в тази болница бяха извършени серия БТ от неродствени (неалтруистични) живи донори - чужденци. След това повече БТ в “Св. Екатерина” не са правени.

Участието на България в тогавашната международна организация за донорство Интертрансплант е с минимален ефект.

В началния период липсват законово-нормативни разпоредби, касаеши бъбречната трансплантация. Като изключение в тази насока може да се спомене легитимирането от Главната прокуратура на мозъчната смърт и съответно - правото подобни починали пациенти да бъдат донори за трансплантация. В този период липсва целево финансиране на звената от комплекса БТ.

Периоди - възходящ и стабилизация 

През възходящия период след няколко нулеви години, започва увеличаване броя на БТ - в началото за сметка главно на живи родствени донори, а след това и от трупни донори. През периода на стабилизация това ниво на трансплантационна активност стана константа, даже леко се повиши, като съществени отграничаващи признаци са и въведените законово-нормативни уредби с целево финансиране.

От Табл. 1 се вижда, че данните за трансплантационна активност показват тенденция към повишаване през периода на стабилизация, без да са статистически значими спрямо възходящия период - съответно 34,0+-12,6 и 30,2+-16,8 средно-годишно брой БТ и брой БТ/1 млн - 4,81/4,31.

През периода 1994 - 2003 г. наистина е налице възходяща тенденция за увеличение броя на БТ/годишно. След предходните нулеви години (1992 - 93) успешно се изпълнява програма за живо донорство. Допълнителен стимул за нейното осъществяване бяха двукратнитните посещения на Проф. Лакомб - съдов хирург-трансплантолог. Съвместно с нашите уролози и анастезиолози-реаниматори от Александровска болница бяха извършени серия успешни БТ от листа за чакащи двойки (жив родствен донор). Към трансплантациите от живи донори се прибавят нарастващ брой  БТ от починали донори. Може да се подозира индиректно позитивно повлияване между двете тенденции, но важното е това, че през 1999 г. се извършват рекордните 70 БТ (10/1 млн.), през 2000 г. година - 57.

В периода на стабилизация тези нива на трансплантационна активност се утвърждават, като и тук е налице вълнообразност в годините. Върхови резултати са постигнати през 2010 г. - 48 , 2014 г. - 56 и 2015 г. - 51 БТ.

Пак от Табл. 1 личи, че във възходящия период преобладават БТ с живи донори - 2/3 към 1/3 от БТ от починали. В периода на стабилизация тези съотношения се обръщат - 2/3 от починали донори и 1/3 - от живи донори. Като положителен факт трябва да се отбележи увеличението на кадаверните БТ. За съжаление, в периода на стабилизация намалява абсолютният брой  на БТ от живи донори.

През разглеждания половинвековен период в страната се регистрират и наблюдават пациенти с БТ, направени в чужбина. Малка част от тях са трансплантирани в Западна Европа или Русия (Москва, Донецк). Истинска експанзия се отбелязва след 1990 г., когато наши сънародници пътуват за Индия, Пакистан и Сирия за платени БТ от жив неродствен донор. Въпреки големия риск и финансовия разход, те са компенсация на изключително малката вероятност тогава да се дочака БТ у нас. Статистиката показва, че до 2004 г. от всичко 680 БТ - 292 (/42,9%) се направени в чужбина. Тези БТ ние естествено не включваме в нашите данни (Табл 1). В последно време Турция се явява дестинация за БТ с жив донор.

В периодите възходящ (стабилизация) - Табл. 2 най-много БТ са извършени от уролозите в Александровска болница в сътрудничество със съдовите хирурзи от Националната кардиологична болница и УМБАЛ "Св. Екатерина".

Сърдечните хирурзи и уролозите в болница "Лозенец" се включват активно след 2005 г. в извършването на БТ предимно от починали донори, като техният брой показва тенденция към увеличение през последните години. Освен това трябва да се подчертае, че в болница "Лозенец" се осъществяват и трите вида органни трансплантации - бъбречни, сърдечни и чернодробни. Сравнително малък брой БТ на деца са извършени от детски уролози в "Пирогов", с помощ от чужбина. По същия начин уролози от болницата "Св. Марина" - Варна са извършили 16 БТ от жив родствен донор.

Анализът на донорството в периодите възходящ / стабилизация има голямо практическо значение, защото донорството е “единица пред нулите” за трансплантационния комплекс. (Табл. 2)

Вече се спомена, че периодът след 1994 г. се характеризира с нарастване (от база 0) на бройката БТ от жив родствен донор. През 1998 г. се осъществени рекордните за нашата страна 29, а през 2000 г. - 27 БТ от жив родствен донор. Вече споменах за Проф. Лакомб като промотор на този процес. Но много по-важна е била вътрешната нагласа (bias) на активните тогава уролози-трансплантолози да се увеличават БТ от жив родствен донор (планове за 1 БТ/седмичо). Всичко това се допълва от оптималното взаимодействие с болничната администрация, нефролози, имунолози и пр. Доверието на реципиентите и техните близки (потенциални донори) спрямо трансплантационния екип явно е било достатъчно високо, за да се оформи лист за чакащи двойки.

Няколко нулеви години на БТ от починали донори предхождат 1998 г., когато започва бързото им увеличаване до 54 през 1999 г. (27 донора) и 30 през 2000 г. (15 донора). Може да се предполага някакво влияние на успешната програма БТ с живо донорство. Много по-важно е това, че при относително неголемия брой диагностицирани и кондиционирани пациенти в мозъчна смърт, по-нисък е процентът на отказите на близките за донорско съгласие (refusal of concent).

В периода на стабилизация донорството от починали и съответно БТ стабилизират своя брой особено след 2013 г. Тази благоприятна тенденция с донорството от починали (2004-2017 г.) до голяма степен се базира на предприетите законово-административни мероприятия - Закон за трансплантацията, донорските бази, целевото финансиране. Учредената по това време Агенция по трансплантация играе важна регулаторна роля не само за развитието на БТ, но и на останалите органни и тъканни трансплаантации.

Единственият у нас Диспансер по бъбречна трансплантация (ДБТ) е базиран територеално и кадрово в Клиниката по нефрология и трансплантация - Александровска болница.

Основна задача на ДБТ е продължителното амбулаторно наблюдение и прилагане на съвременна терапия на нарастващия брой бъбречнотрансплантирани пациенти (над 500 понастоящем). Освен това, на по-сериозните терапевтични усложнения е осигурен безотказен прием в клиниката с прилагане на съвременни диагностика (вкл. морфологична) и лечение. Съществено е участието на ДБТ  в оценката на потенциалните реципиенти за включване в Листа за чакащи и непосредствено преди БТ, както и подготовката на двойките (донор-реципиент) за БТ с жив родствен донор.

Референтната лаборатория по трансплантационна имунология осигурява цялостна имунологична подкрепа на органната трансплантация на европейско ниво.

Периодът на стабилизация се свързва и с въвеждане на целево финансиране на трансплантационната дейност (Табл. 2). Наредба 29 от 2007 г. на МЗ, вкл. и с последващите допълнения регламентира финансирането от Държавния бюджет на дейности, свързни с трансплантационната хирургия, донорство, терапия и лаборатория. Поддържащата имуносупресивна терапия от Наредба 34/МЗ се прехвърля в НЗОК по програма за скъпоструващи лекарства за трансплантирани.                       

На базата на така представените факти и анализи за развитието на БТ у нас (Табл. 1 и 2) има всички основания да твърдим, че и трите периода - начален, възходящ и стабилизация са по своему положителни и успешни. Тези оценки стават още по-значими, като се има предвид, че БТ е свързана с редица комплициращи характеристики:

•       животоспасяваща дейност-борба срещу природата - тъканна несъвместимост!
• предопределена недостатъчност на донори при увеличаващ се брой кандидат-реципиенти;
• тежки морално-етични проблеми;
• трудна за организация дейност - многоекипна и др.

Актуално ниво на БТ в България - сравнение с резултатите от EU и съседните страни

Изразените позитиви за досегашното състояние на БТ в България съвсем не означават, че е достигнат оптимумът и липсват сериозни проблеми и недостатъци. Най-добре това може да проличи, като трансплантационната активност и преживяемостта на реципиента/присадката у нас се съпоставят с данните от другите страни:

• 5-7 пъти по-ниска трансплантационна активност спрямо средно-европейското ниво - 36 БТ/1 млн (Регистър на ERA EDTA 2014 г.) спрямо средно 4,1 до 7-8/1 млн. у нас. “Отличниците” - Испания, Австрия, скандинавските  страни и др. правят над 50-60/БТ/1млн. годишно.
• най-ниска трансплантационна активност спрямо съседните страни - брой БТ млн/год (Регистър ERA EDTA 2014):

България - 7/4,81/

Босна и Херцеговина - 8

Албания - 9

Сърбия - 10

Румъния - 11

Гърция - 13

Черна гора - 14

Македония - 21

Турция - 38

Хърватия - 48

Най-голям е интересът към балканските “отличници” - Турция и Хърватия. На Конгреса на ERA EDTA в Истанбул 2013 г. турски колеги съобщиха за почти 10-кратно увеличение броя на БТ от 2000 до 2012 г. от 360 - на близо 3000 годишно! Около 80% от БТ са от жив донор. За същия период подобно бързо увеличение броя на БТ се осъществява и в Хърватия. Тук донорите са предимно починали, като е постигната транспантационна активност над средноевропейското ниво!

С голяма вероятност можем да приемем, че качествените показатели за успеваемост на БТ - преживяемост на реципиента и присадката у нас са по-ниски спрямо данните от Европейския регистър. Този извод е закономерно следствие на значително по-ниската трансплантационна активност - клиничната практика е доказала, че по-големият обем работа повишава качеството и обратно. За съжаление, актуални цифрови данни от България за преживяемостта на приемателя и присадката не бих могъл да предоставя. Не ми е известно у нас да има достъпен публичен регистър в това направление. От наша публикация за глобалната преживяемост на графта и реципиента (1994-2004 г.) при 518 БТ става ясно, че годишният леталитет и връщане на диализа е по около 3% годишно, което е сравнимо с напредналите страни. Едновременно с това се отбелязва много по-голям спад в преживяемостта след първата година на БТ-87,45% за реципиента и 77,22% - за присадката. За сравнение параметрите за 5 годишната преживяемост от Европейския регистър са значително по-добри отколкото 1-годишната у нас - за реципиента от жив донор - 95,7%, от починал донор -92,3%, а за графта- съответно 87% и 81,6%. 

От направените сравнения с резултатите на БТ с европейските и балкански страни стигаме до извода, че стабилизацията у нас на БТ е на твърде ниско ниво. Така не може да се отговори на надеждите на стотиците чакащи и недочакващи БТ болни у нас. Въпросът е дали на базата на настоящото статукво може да се очаква спонтанно и постепенно увеличение на броя БТ. Вероятността за подобно развитие е много малка, като се има предвид бавната скорост  (половин век!), с която текат процесите в БТ у нас.

В тази връзка,  аз съм дълбоко убеден, че могат да се предприемат активни комплексни мерки, които да доведат до преход на БТ в България в 4-ти период “на растеж”. Вече споменах,че в Турция и Харватска това е постигнато. За целта трябва да се идентифицират факторите, които са значими за БТ в България и съответно тяхното оптимизиране с оглед реално преминаване във фаза на “растеж”.

Фактори, отговорни за развитието на БТ в България и мерки за тяхното оптимизиране

Тези фактори бихме разделили на две групи: непроменяеми (non modifiable) и променяеми (modifiable).

Непроменяеми фактори

Те имат макромащабен характер и трудно биха се повлияли от участниците на трансплантационния комплекс.

1. Между  брутосоциалния продукт и броя БТ (на 1 жител от дадена страна се установява умерено-значима положителна корелитивна връзка/r=0,68). Този факт едва ли предизвиква учудване, но установената корелация не би трябвало да се абсолютизира - възможни са различни изключения:

• клиничната медицина и особено трансплантационната дейност са квазипазарни. Ако например парите за 1 БТ се увеличат двойно, броят на БТ няма да се увеличат в същия размер;
• хрониодиализата е скъпоструваща дейност, въпреки ниския брутосоциален продукт у нас, от НЗОК се дават на 80 млн. лв. годишно броят на диализно болните в България (578/1млн.) не се различава сигнификантно от средноевропейското ниво (672/1млн.);
• парадоксален е фактът, че възходящият период на БТ у нас през 90-те години на миналия век съвпада с тежка финансово-икономическа криза.

2. Степента на организираност на здравеопазната система е важна предпоставка за успешното функциониране на клиничната трансплантация, защото тя е високотехнологична многоекипна дейност. За съжаление, у нас здравеопазната система се характеризира с много структурни дефекти и кадрово-финансови дисбаланси и дефицити. Поради всичко това, не би могло да се очаква БТ да бъде “изолиран остров” на успеха.

3. Налице е предопределен дефицит на донорски органи за БТ. Малък процент от починалите в реанимационните звена и то преди всичко в мозъчна смърт могат да бъдат донори на жизнени и функционално годни органи. В този смисъл наименованието "трупни", "кадаверни" бъбреци се асоциира с нежизненост и рядко се използува в  публикациите напоследък. Смъртта в медицината носи винаги много негативна енергия, което обяснява разностепенната резистентност на персонала от донорските бази да има воля за подобна дейност. По същата причина от 30-40% до над 90% от близките на починалия не дават съгласие за донорство (refusal of concent), въпреки че  категорично е доказана мозъчна смърт.

Живото родствено донорство също има своите лимити, свързани със страха от анестезията, операцията, усложненията, както и във връзка с наличните възрастови и други противопоказания. Неродственото, комерсиално живо донорство от морално-етична и всяка друга гледна точка е неприемливо. Световният опит показва, че емоционално-свързаното (алтруистично) ,кръстосаното и АВО несъвместимото живо донорство могат да бъдат не компенсация, а надстройка на максимално разгърнато живо родствено донорство.

Променяеми фактори 

Това са фактори, които, след съответни адекватни промени (административно-устройствени, законови и др.), би могло да се постигне значимо нарастване броя на БТ, т.е. да се премине в 4-ти период на “растеж”.

1. Трансплантационната хирургия е най-важният промотор, “пейсмейкър” на трансплантационната система, защото “без операция няма трансплантация”. Вече близо 50 години хирурзите в тази система (главно уролози за БТ) се позиционират пасивно-очаквателно: ако има донор се оперира. БТ е допълнителна спрямо основната специалност активност, вършеща се "между другото". Приема се, че тази организация е целесъобразна, поради малкия брой донори. Но едновременно с това, на базата на обратната причинно-следствена връзка има основание да се твърди, че подобна допълнителна инцидентна ангажираност предполага и по-малък обем. Това е така, защото при “уплътняване” на трансплантационната дейност се налага самоограничение за водещите уролози, съдови хирурзи-трансплантолози, тъй като наред с основната си клинична дейност са и Ръководители на клиники, катедри и др. Естествено, при това положение не може да се очаква от тях силна вътрешна воля и активен подход за увеличаване на трансплантационната активност.

Ще си позволя да използувам мъдростта на популярната българска народна приказка -

“Дядо вади ряпа”. Наистина ряпата е извадена с общите усилия на дядото, бабата, внучката, кучето, котката и мишката, т.е. това е поуката. Но без съмнение, от друга страна, дядото има водеща роля - той е главният “дърпач”. Ако се отнесем сериозно към тази шеговита метафора и направим паралел с многоекипната трансплантационна дейност, то стигаме до извода, че хирургическият екип има водещо, пусково значение за БТ. Тогава хирургът-трансплантолог, наред с неколкочасовата операция при наличен донор, има активно отношение към донорските бази, живото донорство, реципиентите, терапията и пр. Тогава относителният дял на трансплантологията в неговата битност на уролог, съдов хирург, коремен хирург е много по-голям с търсене на възможности за повече донори и повече трансплантации. Най-радикална и най-успешна е системата на максимално обособяване с мултиорганни трансплантации - бъбрек, черен дроб, панкреас, черва, комбинирани (без сърце и бял дроб). Подобна е практиката в Австрия, Германия, Скандинавските страни, Великобритания и др. Ще си позволя да представя моите наблюдения от кратката ми специализация в Инсбрук - Австрия. В Университетската клиника по обща и трансплантационна хирургия (проф. Марграйтер) се извършват мултиорганни трансплантации, които през 2002 г. имат следната  статистика - брой трансплантации годишно:

• 140 - бъбречни;
• 67 - чернодробни;
• 43 - панкреасни;
• 8 - островни (инсулинови);
• комбинирани: бъбрек-черен дроб, бъбрек-панкреас.

С голяма вероятност, след 15 г. обемът да е още по-голям. Биха могли да се дадат и много примери за високообемна и успешна БТ, концентрирана в малко центрове, осъществявана от уролози или съдови хирурзи. У нас досега БТ са правени на 7 места, в повечето случаи със символични бройки!

2. Чувствително увеличение на донорите от починали за БТ може да се постигне само при действеното включване на донорските бази от големите болници в страната. По-конкретно, най-малко 2/3 от потенциалните донори би трябвало да идват от 4-5 университетски болници в София и тези в Пловдив, Варна, Плевен и Ст. Загора. В последните няколко години наистина има известно оживление на БТ от починали донори - до 2-3/1млн., но това е крайно недостатъчно. Австрия е постигнала 24 донора/1млн., като е поставена близка цел за 30 донора/1 млн.! Доколкото ми е известно (не разполагам с официални данни), донорите се поддават от единични донорски бази (напр. В. Търново, Варна и др.), където има повече ентусиазъм и воля за осъществяване тази трудна дейност. За съжаление, споменатите по-горе болници с над 500 легла имат скромен принос, въпреки реанимациите с голям обем на работа, наличния квалифициран персонал с водещи специалисти.  Те имат достатъчен авторитет, за да се постигне по-нисък процент откази за съгласие от близките на починалия в мозъчна смърт. Ще си позволя да дам пример с Университетската болница в Маастрихт със 715 легла (Nephrol. Dial. Transpl./2012/, 27: 4219-4223). В нея през последните 8 г. са диагностицирани и кондиционирани средно годишно 70 донора, подходящи за трансплантация. Ако  всяка от донорските бази в нашите големи болници с подобен брой легла направи само 1/10 част от това, което се съобщава в Маастрихт, ефектът върху броя трансплантации ще бъде впечетляващ.

3. Няма обективни причини да не се извършват повече, даже значително повече БТ от жив родствен донор. Това ще допълва и компенсира много по-проблемното донорство от починали. За съжаление, през последните години броят на БТ от живи донори не само не се увеличава, но дори намалява. И всичко това въпреки уреденото в Наредба 29 финансиране на цялостния пакет скъпоструващи изследвания за подготовка на потенциалния донор. Явно финансирането е само необходимо условие за разширяване на живото донорство. Достатъчното условие е активният действен подход на трансплантациония екип спрямо новите болни, започващи диализа и техните близки - информираност, личен контакт, укрепване на доверието и съгласието.

• по-успешна ще бъде работата по набиране на повече двойки за трансплантация, ако в срещите се включват и трансплантационни хирурзи, анестезиолози, имунолози, наред с екипа на ДБТ;
• главните аргументи за спечелване съгласието на потенциалните двойки донор/реципиент са: БТ с жив родствен донор е реална възможност за скорошна трансплантация, по-висока преживяемост на присадката и реципиента, спрямо БТ от починали донори и минималния риск за донора;
• децентрализацията на ДБТ - допълнителен фактор за мобилизиране на повече двойки за БТ- по-близка работа с регионалните нефролози и диализни центрове;
  търсене възможности за увеличаване броя на т.н. preemptive/преди започване на диализа/БТ;
• въвеждане на лапароскопска нефректомия за БТ - по-малко травматична за живия донор, влязла в практиката от 1995 г.

Статистиката показва, че у нас, по широки индикации хрониодиализа започват над 130 пациенти /1млн./год, което означава над 1000 души. Би могло да се приеме, че при 50-70, даже 100 от тях има реални предпоставки за живо родствено донорство с последващо търсене на съгласие и подготовка за БТ.

Отново бих искал да отбележа, че за еволюция към емоционално-свързаното (неродствено) донорство, кръстосаното (”домино”) донорство и АВО-несъвместими БТ, може да се премине, когато е достигнат оптималният обем БТ от живи родствени донори. Такъв е световният опит, като от него проличава, че тези нови медицински технологии не са елементарни и със свързани с проблеми и усложнения.

4. Преминаването на БТ в 4-та фаза на “растеж” налага и еволюция във финансирането. Наредба 29 на МЗ от 2007 г. за финансиране на трансплантационните дейности и с последващите допълнения изигра положителна роля за развитие на БТ и другите органни трансплантации. Едновременно с това има достатъчно аргументи, които доказват, че Наредба 29 трудно може да бъде база за преход към период на “растеж” на БТ:

• в периода на стабилизация, когато действува Наредба 29, трансплантационната активност показва само тенденция към повишаване, без да е налице сигнификантна разлика с предния възходящ период (без Наредба 29);
• начинът на финансиране от Наредба 29 не е достатъчно гъвкав (изключвам субсидиите за лабораториите) - за трансплантационните екипи това означава бонуси, за които нередко има спорове, а не достойно заплащане на една рутинна дейност;
• сумите, с които се заплащат отделните дейности, са твърде произволни, като има позиции, които не се финансират

 Смятам, че в интерес на интензифициране трансплантационните дейности е да се направят добре обмислени промени във финансирането им. Не съм подготвен да предлагам конкретни стъпки, но съм дълбоко убеден, че финансирането от НЗОК може да донесе ползи. Особено, ако реално се остойностят отделните позиции, като в тях на първо место  се предвиди достатъчно висок относителен дял за трансплантационните екипи. Те трябва да бъдат добре мотивирани да изпълняват рутинно тази най-съвременна клинична дейност.

За ползата от подобна трансформация ще дам пример с хрониодиализната мрежа у нас. След като се премина на финансиране от МЗ в НЗОК, системата се стабилизира - безотказно се лекуват всички нуждаещи се, появиха се частни диализни центрове, което води до здравословна конкуренция, като има още доста за надграждане. Всичко това се постига при цена на 1 хемодиализа в пъти по-ниска спрямо средноевропейското ниво.

5. Децентрализация (демонополизация) на диспансерното наблюдение (follow-up) на бъбречнотрансплантираните и усъвършенстване на начина на финансиране. Единственият засега у нас ДБТ, базиран в Александровска болница, се утвърди в десетилетията като успешен сектор в системата на БТ. Нещо повече, ДБТ е добър пример за реална и ефективна диспансерна дейност (/наблюдение +лечение), за разлика от много други диспанери, които до голяма степен са формално-документални. Ако наистина се възприеме и реализира линия за чувствително повишаване броя на БТ (период на растеж), ДБТ в сегашния си вид не би могъл да отговори на това предизвикателство. Ако премем за оптимална норма средно 6 визити/годишно на БТ пациенти (по наши наблюдения), то при сегашната бройка наблюдавани диспансерно, са необходими около 3500 - 4000 прегледа. При постигане съществено увеличение БТ, то и визитите за посттрансплантационно наблюдение ще нарастнат с хиляди. Като се имат предвид и многото други ангажименти на Клиниката по нефрология и трансплантация (обща нефрология, обучение на лекари, студенти, научна работа и др.), трудно ми е да приема, че подобен нарастващ обем няма да повлияе качеството. За осъществяване на диспансерната децентрализация предлагам следните ключови стъпки, представени накратко:

• изграждане ДБТ към нефрологичните звена на МУ - МФ Лозенец, Пловдив, Варна, Плевен, Ст. Загора и, разбира се, водещият МУ София- Александровска болница;
• пациентите с БТ (новотрансплантирани или заварено положение) съвсем доброволно на базата на територеален принцип или личен избор се разпределят в съответния ДБТ за по-нататъшно наблюдение;
• утвърждават се подробни стандарти за работа на тези звена със съответно обучение и методична помощ - от ДБТ - Клиника по нефрология и трансплантация;
• целево финансиране на амбулаторните визити с амбулаторен лист за пациента, ОПЛ, МЗ, НЗОК и въвеждане на клинични пътеки за специфични и налагащи хоспитализация усложнения на БТ      

Въвеждането на подобна организация в продължителното наблюдение и лечение на БТ болни би било от полза за пациентите с БТ, за персонала на единствения в момента ДБТ, както и за повишаване на трансплантационната активност:

• за пациентите с БТ - право на избор, повишаване качеството на наблюдение - благородна конкуренция, редуциране на многочасовите уморителни пътувания и др.;
• за ДБТ и Клиниката по нефрология и трансплантация - оптимизиране на работата, повод за ново развитие с доближаване до европейския опит;
• за трансплантационната активност - децентрализирането на ДБТ чрез по-тясното взаимодействие с локалните диализни центрове и нефролози, може да бъде база за реално повишаване броя на потенциалните двойки (донор-реципиент) за БТ, а защо не и активиращ ефект върху регионалните донорски бази;

По този начин БТ ще стане наистина национална кауза, а не само “софийска работа”, мнение, породено от прекалената централизация.

5. Добре развитата у нас диализна мрежа не е конкурент, а допълва и подпомага БТ. Наличието на лист за чакащи от близо 1000 болни на хрониодилиза позволява те да чакат по-дълго - месеци и години успешна БТ. Не така стоят нещата с чакащите сърдечна, чернодробна или белодробна трансплантация. 

Ще се опитам да оспоря това, което съм чул и прочел, че диализните звена са финансово незаинтересовани да съучастват в БТ със своите пациенти-потенциални реципиенти. Казано директно - 150 хемодиализи по-малко на пациент/годишно, всяка от които по 144 лева - при реализирана БТ:

• диализният екип (вкл. много важната за провеждане на процедурата диализна сестра) не получват по-високо заплащане или такова ”на парче”, въпреки отговорната животоподдържаща интервенционална дейност; постъпленията от НЗОК “дифундират” в администрацията и има все по-голям дефицит на персонал;
• ако наистина се премине във фаза на “растеж” на БТ,  диализните отделения  не са заплашени от намаляване обема на работа или закриване; съгласно Регистъра на ERA EDTA 2014, при сегашните широки индикации, в България диализа започват 166 пациенти/1млн. годишно; увеличаване трансплантационната активност на 10-15 и повече БТ/1 млн годишно няма да окаже значимо влияние върху диализните обеми;
• при това диализните отделения имат допълнителна работа за извършване: намаляване на значителната смъртност (съобразяване с високата възраст и коморбидитета), съвременен подход към острите и обострени случаи с бъбречно увреждане (с диализна зависимост), нови методи за извънбъбречна депурация, обхващане и наблюдение на преддиализни ХБЗ и др.
• твърдението, че бройката на чакащите БТ в waiting list у нас е недостатъчен  по вина на диализните отделения е несъстоятелен; от около 3500 болни на хрониодиализа като чакащи БТ са регистрирани малко под 1000 -, т.е. 28%; по данни на ERA EDTA от 2012 г. в списъка на чакащи има 65000 от 170000 хрониодиализирани - 38%; този процент наистина е по-висок, но това се обяснява с факта, че при 65000 чакащи годишно се правят малко под 20000 БТ/годишно, което означава около 30% (средно чакане - 3-4 г.); у нас при 30 БТ/1000 чакащи годишно - 3% трудно може да се изчисли вероятността за бъбрек.

В заключение, отграничаването на 3 периода в почти половинвековното развитие на БТ в България почива  на обективни количествени и качествени параметри. Приемайки, че всеки един от тези периоди е посвоему положителен и успешен, категорично е аргументирана нуждата от съществено увеличаване на трансплантационната активност, Това  предполага системата да се менажира за преход  към четвърти период - “на растежа”. Идентифицирани са факторите и предложени съответни промени, които биха съдействали за реализиране на този преход. Вижда се, че, от една страна, става въпрос за еволюция (надграждане) и, от друга, необходимост от промени във всички компоненти на системата за БТ. Дори да приемем, че така представените постановки са правилни, много по-лесно е това да се напише отколкото да се осъществи напрактика. По този повод ще цитирам  в оригинал мисъл на Гьоте:   

      “Es ist nicht genug zu wissen, man muss es auch anwenden

       Es ist nicht genug zu wollen, man muss es auch tun”-  J. W. Goethe/1749-1832/

      “ Не е достатъчно да се знае, трябва да се прилага

       Не е достатъчно да се иска, трябва да се направи”

----------------------------

К Н И Г О П И С

      1. Панчев П. и кол. Александровска болница - национален център по бъбречна трансплантация. Медицинска мисъл, Сборник научни трудове, том 1, 2004, 30-43

      2. Nephr Dial Transpl /2012/, 27:4219-4223

      3. Clin Kidney J vol 8/3,  248-261, 2015

      4. Clin Kidney J vol 11/1, 108-122, 2018      

* Статията е публикувана първоначално в "Българско списание за обществено здраве", т. 10, кн. 3, 2018 г.