Публикация

Съчетание на парциална калканектомия и „ураганна“ инцизия при лечение на диабетно-стъпални улцерации в областта на петата

 Съчетание на парциална калканектомия и „ураганна“ инцизия при лечение на диабетно-стъпални улцерации в областта на петата

Петата често е мястото на поява на невротрофични язви поради костните изпъкналости на калканеуса. Язви и участъци на  гангрена могат да се развият по неговата заднолатерална повърхност, когато неподвижен пациент лежи на гръб. За разлика от това, лезиите на задната част на петата обикновено се появяват в следствие на съчетанието от прекомерно ходене и нечувствително стъпало. При язви и гангрена в петата, крайникът нерядко не може да се съхрани, защото дебридманът и ампутациите в тази област могат да направят невъзможно понасянето на тежестта, като транстибиалната и трансфеморалната ампутация може да бъдат единствения начин на лечение в тези случаи.

 

Рисковите фактори за развитие на остеомиелит при пациенти с диабетно-стъпални улцерации (ДСУ) включват дълбоки рани, проникващи в костите, предишна анамнеза за улцерации на стъпалото, повтарящи се или множествени стъпални рани.

   

Костните инфекции като цяло са в резултат от непрекъснато разпространение на процеса от дълбоките меки тъкани през кортекса (остеит) към костния мозък (остеомиелит). Тъй като много пациенти с диабет  и със  стъпален остеомиелит имат периферна съдова недостатъчност, това не е основното патофизиологично последствие при инфекцията. Около 50% до 60% от тежките инфекции на ходилото са усложнени от остеомиелит 2,3. Делът на леките до умерени инфекции, които имат костно засягане вероятно е в диапазона от 10% до 20%. Няма валидни или широко приети указания за диагностициране или лечение на диабетностъпален остеомиелит. Сред важните съображения са анатомичното място на инфекцията (т.е. предната, средната  или задната част на стъпало), съдовия статус, степента на мекотъканното засягане, наличието на костна некроза, степента на системното заболяване. Всички пациенти с дълбока или продължителна язва или инфекция (особено ако се намира над костна проминеция) се оценяват клинично за възможен подлежащ остеомиелит. По-големи      ( > 2 cm) и по-дълбоки (> 3 mm) язви са по-често свързани с подлежащ остеомиелит. Клиничната  оценка винаги включва изследване на раната със сонда. Контактът с костната повърхност на  стерилната  метална сонда има висока положителна предиктивна  стойност за наличие на остеомиелит, особено  при пациенти с висока вероятност за заболяване.

 

Парциалната калканектомия е била описана в литературата през 1931 г., когато Gaenslen4 публикува своя ръкопис, описвайки разделянето на калканеуса на две половини, медиална и латерална, с последващо премахване на всички инфектирани костни сегменти. След това, други автори като Wilste 5, Crandall и Wagner, 6 и Baravarian7, показват успеха на тази операция.

Инцизията на Gaenslen обикновено е избраният подход за извършването на частична калканектомия.

 

Други инцизии, описани в литературата включват: медианна лонгитудинална инцизия, разделяща Ахилесовото сухожилие; инцизия, започваща проксимално на инсерцията на Ахилесовото сухожилие и достигаща дистално до калканео-кубовидната става, подковообразен разрез, напречен разрез над калканеуса, модифициран полуелиптичен надлъжен разрез, с който се отстранява плантарна язва .

Timothy K. Fisher и David G. Armstrong 8 докладват примери, един успешен и един по-малко, когато серпентинообразна, планатарно базирана инцизия е използвана, за да се ексцизира улцерацията, да се извърши парциална калканектомия и да се затвори първично получената рана. Този подход е идеален за използване при пациенти, които страдат от плантарни рани на петата, когато трябва да се избягва прекомерната експозиция на калканеуса и задната повърхност на подбедрицата. Той също намалява размера на резекцията на задната част на петната кост, когато засегнатата област е предимно плантарна. И в двата описани примера раните се затварят първично, предимно при отсъствието на активна инфекция и с цел да се елиминира основната причина за хирургическата интервенция, хроничната язва.

 

Същност на метода

Извършва се плантарен разрез с две полуелиптични инцизии, които обхващат улцерацията, разположена по плантарната повърхност в областта на петната кост, целящ ексцизирането на язвата изцяло. Инцизията продължава както проксимално, така и дистално от полюсите на раната. Извършва се дисекция на меките тъкани в пълна дебелина, за да се експозира петната кост плантарно. След това се използва остеотом или сагитален трион за резекция на плантарната изпъкналост на калканеуса или на всеки девитализиран участък от костта. Наша модификация е използването на длето за отстраняването на гореописаните елементи. След като приключи частичната резекция на костта, кожата се приближава мануално за да се прецени наличието на напрежение преди затварянето. Ако такова съществува, се извършва допълнително подкопаване на меките тъкани. Извършва се обилен лаваж на раната последователно с кислородна вода, физиологичен разтвор и разтвор на йодповидон, като раната се затваря по избор на хирурга. Поради това, че отстраняването на шевния материал е в сравнително късни срокове (между 21 и 28 ден), и поради опасността от прорязването и инфектирането му, ние използваме метални сутури като основни, и допълнителни укрепващи монофиламентни нерезорбируеми конци. Поставяме дренаж по Redon за намаляване на  всякаква потенциална формация на хематом или сером. Тази операция е назована от авторите „Hurricane Incision” („Ураганна инцизия“), поради приликата си със символа, разпознаваем от метеорологията.

 Съчетанието на парциална калканектомия и “Hurricane Incision” е използвана от нас при двама пациенти с тежко изразена диабетна невропатия и с хронични рани, разположени по плантарната повърхност в областта на петата, като резултатите са пълна епителизация на лезиите в двата случая.

 

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1

53-годишен мъж с диабет тип 2, изразена невропатия, с плантарна язва в областта на  дясната пета  с 20-месечна продължителност, първоначално лекуван в хирургичната клиника на МИ-МВР от флегмонозно възпаление на стъпалото, довело до септично състояние и остеомиелит на петната кост с оформяне на секвестри.

Претърпял инцизии, отстраняване на костните фрагменти на петната кост, третиран с широкоспектърни антимикробни средства, отрицателно налягане за 60 дни и използвал сваляемо устройство за ходене (Darco walker II). С този комплексен подход инцизионната рана намаля по размери и дълбочина, петната кост се покри от гранулации, но не се постигна епитализация в продължение на дълги месеци.

Използвахме описания хирургичен подход като извършихме дебридман на петната кост и първично затваряне на оперативната рана.Постави се дорзална шина и стриктно се забрани натоварването на оперирания долен крайник. След отстраняване на 28-ия ден на шевния материал се установи частична дехисценция на кожните ръбове, без признаци на инфектиране.

 

лечение на диабетно стъпало

 

 

След амбулаторен период от 4 седмици пациентът постъпи отново в клиниката, като раната се намери с увеличени размери спрямо тези преди интервенцията. Повторихме същия хирургичен подход без да се налага отново извършването на парциална калканектомия, а само кюретаж на подлежащите тъкани. Поради очакваното отложено премахване на шевния материал заменихме монофиламентните сутури с метални. След имобилизация и отстраняване на шевния материал на 28-мия ден, раната се намери зарастнала, с изключение на малък участък от 0.5 см в средната част на цикатрикса. След дехоспитализацията и амбулаторно лечение в рамките на 4 седмици със стандартна грижа за раната и отбременяване се постигна пълна епителизация.

 

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2

70-годишна жена с диабет тип 2, диабетна невропатия, АХ и обезитас 3-та степен, с хронична планатарна язва в областта на петата с продължителност повече от пет години, лекувана при предходни пролежавания в клиниката и амбулаторно чрез многократен дебридман, стандартна грижа за раната и отбременяване на натиска посредством терапевтични обувки WCS (Darco International). При постъпването в клиниката ДСУ е класифициран по Wagner като 2 ст., без данни за инфектиране. Приложихме метода "Hurricane Incision", съчетан с парциална калканектомия, като задната част на костта се резецира посредством длето. След допълнително подкопаване на меките тъкани, образувания дефект се затвори първично посредством метални сутури, поставени в дълбочина и монофиламентни полипропиленови конци. Имплантира се дрен по Redon. Постави се дорзална шина и се поставиха задължителни условия за 100 % отбременяване чрез постелен режим. Металните сутури се отстраниха на 17 ден, а монофиламентните - на 24 ден, като раната бе зарастнала първично с изключение на един участък с размер около 20 / 5 мм. Имобилизацията се продължи за още 60 дни, включително използването на дорзалната шина. На 90-тия следоперативен ден раната се намери напълно епителизирана, като пациентката започна раздвижване с използване на терапевтични обувки за отбременяване налягането.

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Язвите в областта на петата представляват трудна задача за лекуващия лекар, особено когато тези язви са инфектирани и се развива  остеомиелит на петната кост. Въпреки това, оперативната намеса в този случай, била тя частична или пълна калканектомия, е приемлива решение с цел съхраняване на крайника и може да намали заболеваемостта и смъртността на тези пациенти7,9,10. Едно важно предимство при използването на този подход е, че може да реши въпроса с ахилесовото сухожилие, като то остава ненарушено и прикрепено към неговата инсерция в областта на петната кост. Друго предимство е, че има намалена експозиция в областта на задния аспект на долния крайник и пета, когато основният проблем е напълно плантарен. Плантарната мускулатура и фасция са с нарушена цялост, но може да се постигне постоперативно фиброзиране на тъканите in situ със задоволителен резултат.

Ангиозомите са друга важна концепция, която трябва да се има предвид. Те се определят като 3-измерна анатомична единица от тъкан, кръвоснабдявана от дадена артерия 12. Плантарната част на петата се кръвоснабдява от медиалната и латералната калканеални артерии, докато плантарната средна част на стъпалото се снабдявя най-вече от перфоратори, от двете страни на плантарната фасция, от медиалната и латерална плантарни артерии. Attinger и сътрудници предполагат, че венечната или сагитална инцизия в областта на петата е адекватна за поддържане на доброто кръвоснабдяване, докато в областта на плантарното средостъпие, препоръчват централна срединна инцизия или Z-образен разрез, за да се следва ангиозомната границата между медиалната и латерална плантарни артерии. Инцизията, описана от Fisher и Armstrong 8 се придържа към тази концепция и е гъвкава в това, че при планирането на проксималното и дисталното крило (полюс), кръвоснабдяването на плантарния аспект на петата и средната част на стъпалото може да бъде запазено.

Първичното затваряне на раните е препоръчително ако няма активни признаци на инфекция. Това елиминира язвата и всякакви потенциални заплахи за инфекция. Използването на "ураганна инцизия" за лечение на язви на плантарната част на петата, със или без наличие на подлежащ остеомиелит,  може да бъде важен инструмент в армаментариума на хирурга, имащ за цел съхраняването на крайниците при диабетици.

Коментари