Във връзка с предстоящите преговори за национален рамков договор 2020-2022, в писмо до министъра на здравеопазването Кирил Ананиев, до председателя на БЛС д-р Иван Маджаров и до директора на НЗОК д-р Дечо Дечев Експертният борд по Образна диагностика към МЗ дава становище и препоръки за промяна в Националния рамков договор 2019 г.

Писмото, публикувано в кн. 3 на сп. „Рентгенология и радиология“ 2019, е подписано от проф. д-р Галина Кирова-Недялкова - координатор на Експертния борд и е изцяло подкрепено от медицинската гилдия по образна диагностика в лицето на Българската асоциация по радиология (БАР).

Цялото писмо в оригинал можете да видите в прикачения файл.

Основните искания на професионалистите по образна диагностика в България са неразривно свързани с необходимостта от незабавна промяна в организацията и менажирането на дейностите в областта на образната диагностика, както и с

изграждането на национална стратегия за развитието на тази специалност в следващия период.

В своето писмо експертите по образна диагностика изтъкват, че непрекъснато променящите се изисквания към обема и качеството на медицинските услуги налагат адекватни промени в нормативната база и организацията на здравеопазването. Във времето на „медицината на крайния ефект“ (value based medicine) и на „медицината, ориентирана към пациента“ (patient centric medicine) е наложителна генерална промяна в модела на здравеопазване. За сектора Образна диагностика моделът на медицина на крайния ефект е цел, която изисква съвместни усилия за постигането. Действащата сега организация, липсата на технология на въвеждане и стандартизиране на нови методи за скрининг, диагностика, планиране на персонализирана терапия и проследяване на пациенти, липсата на качествен контрол и отчитане на брой изпълнени изследвания, без оглед на тяхната нужда или оценка на принадената стойност към крайния резултат, води не само до ниско и далечно от съвременното качество здравеопазване, но и до неефективно разходване на и без това ограничените средства в сектора. 

Основните проблеми, анализирани в документа, са:

Липса на промяна в организацията на дейността на звената по образна диагностика за последните 20 години. Нужно е преминаване от модел на „отчитане на брой процедури“ към  този на „отчитане на крайния ефект“ и качество. Следва тези тенденции да бъдат взети под внимание от финансиращия/ите органи, което е обект на подготовката за сключване на Национален рамков договор 2020-22 г.

Липса на реална оценка на приноса на образната диагностика в отделните процеси на съвременната медицина – скрининг, профилактика, диагностика, планиране на лечение, извършване на минимално-инвазивни процедури под образен контрол, оценка на резултати от извършеното лечение и детектиране на усложненията и проследяване на състоянието на хронично болни пациенти. Категоризирането на образната диагностика като лабораторна неклинична специалност без “принадена стойност” довежда до формализиране на дейността и демотивиране на специалистите, респективно - в проформа извършване на брой образни изследвания със съмнителен краен резултат.

Неспазване на препоръките на т.нар. Референтни ръководства за образни изследвания (Referral Guidelines), на базата на които се предлагат различни образни изследвания при различни клинични ситуации на базата на последните постижения и доказателства от рандомизирани проучвания. Тук основният акцент е върху педиатричните пациенти, защото повечето клинични пътеки и респективно – изследванията (образни и инвазивни) са споделени между деца и възрастни.

Липса на система за реална регистрация и контрол е неразривна част от проблема „неадекватно и ненужно назначаване/изпълнение на образни изследвания“, което рефлектира в невъзможност за оценка и анализ на резултатите.

С отказа от въвеждане на съвременна класификация на медицински процедури се обостря нуждата от актуализиране на кодираните по МКБ дейности, касаещи диагностичната радиология, както и отпадането на тези, които са морално остарели и не се използват от десетилетия в съвременната образна диагностика.

Липса на реално остойностяване на отделните, различни по сложност, техническа обезпеченост и професионална компетентност изследвания. Липсата на диференциация между ниските и високи нива на компетентност и комплексността на апаратурата води до:

1.      Демотивация на работещите да следват съвременните тенденции, след като за повече усилия и различно ниво на компетентност получават равнo заплащане

2.      Демотивация на мениджърите на болници и инвеститорите да закупуват апаратура, с която тези съвременни изследвания могат да бъдат изпълнявани, при положение че само повишават разхода, при фиксиран приход

Дисонансът между броя инсталирани рентгенови апарати, техния технологичен клас и броя на провежданите изследвания резултира в ниско качество на висока цена.

България води класацията по брой монтирани компютъртомографски апарати на глава на населението с най-ниска използваемост.

Същевременно най-високият клас KT апарат е монтиран преди повече от 10 г., което го прави морално остарял на фона на изключително бързото развитие на технологиите.

Поставянето на образните изследвания като императивно условие за отчитане и финансиране на клиничните пътеки без актуализирането на алгоритмите, води до редица финансови, морални и професионални проблеми, компрометиращи сигурността на пациента.

Липсата на промяна в програмата за обучение на специалистите по образна диагностика в последните 20 г., неадекватната нормативна база, одобрена от МЗ, за провеждане на специализация, е допълнителен фактор за демотивация и деморализация на лекарите, специализиращи образна диагностика.

Предложения за незабавна промяна:

1.      Да се пристъпи към процедура на адаптиране на кодовете на диагностичните образни изследвания към възможностите на съвременната образна диагностика;

2.      Да се създадат “пакети/протоколи” съгласно отделни клинични ситуации; да се приемат правила за рефериране на пациенти към образните звена на национално ниво, съобразени с Европейските директиви и да се следи за тяхното изпълнение;

3.      Да се валидират протоколи с минимални изисквания за изпълнение с оглед осъществяване на качествен контрол;

4.      Задължително да се въведе качествен контрол (вътрешен и външен) при обявени критерии за оценка; да се определят санкции при неспазване на определените качествени показатели;

5.      Реално да се остойностят отделните изследвания/пакети;

6.      Да се определи статут на образните диагностични звена при финансовото разределение на средствата въз основа на реално извършена дейност – изпълнение на определени изследвания/пакети от изследвания, минимално инвазивни диагностични и терапевтични процедури под образен контрол, консултантска дейност, участие в мултидисциплинарни комисии в различните направления/клинични специалности;

7.      Да се контролира задължителното регистриране и архивиране на образните изследвания;

8.      Да се регламентира мястото на образните диагностици в процеса на формиране на съдържанието на клиничните пътеки, съобразено с тяхната професионална компетентност и правата им да отменят неадекватно назначени изследвания и респективно – препоръчват алтернативни такива, съгласно конкретната ситуация;

9.      Да се пристъпи към процедура за отделяне на детските пътеки от тези за възрастни и респективно, адаптиране на диагностичните алгоритми към нуждите и правилата за добра медицинска практика, разделно при възрастни и при децата;

10.  Незабавно да се обнови и адаптира програмата за обучение и специализация на лекарите образна диагностика с тази на Европейската Асоциация като се осигури методология за контрол на провежданото обучение.

При подписване на договорните отношения с НЗОК все още фигурират разпоредби от 1991 г., които дискриминират специалистите по образна диагностика и ги задължават да представят документи за три или петдневни курсове за обучение по модули, които априори са част от програмата им за специализантско обучение и материалът е част от приетият от МЗ конспект за валидиране на специалност. Този Параграф 22 отваря широко вратите за злоупотреба с власт и издаване на дипломи без покритие, които документи имат по-голяма и единствена стойност за сключване на договор за работа с НЗОК. Този факт е абсолютно показателен за отношението на институциите към една основна медицинска специалност.

Обобщено, искаме да заявим, се казва в писмото, че Национален Рамков Договор за медицинските дейности за 2019 г. е в противоречие със законови разпоредби като Наредба 2, Медицински стандарт по Образна диагностика, правилата за добра медицинска практика и диагностични алгоритми при отделни клинични ситуации и правилата за добра медицинска практика при медицински облъчвания, наложени от световни и европейски директиви.

Надяваме се на конструктивен разговор, включващ образните диагностици при подготовка и финализиране на преговорите за Национален рамков договор 2020-2022, както и за поставяне на основите на диалог за изготвяне на национална стратегия за развитието на образната диагностика и включване на информацията за медицинското оборудване, подготовката на кадрите, регулярния качествен контрол и грижата за сигурността на пациента в здравната карта на Република България.