Абстракт:

Инфекцията с Clostridium perfringens е рядка причина за вътрематочна инфекция. Има само пет докладвани случаи, които са свързани с инфекцията по време на  инвазивни процедури. Ще представим пациентка, претърпяла генетична амниоцентеза поради анамнезата си за заболяването ,, хронична грануломатоза‘‘.  38  часа след амниоцентезата тя постъпва по спешност в болницата с  оплаквания от висока температура и втрисане. Поради остро настъпилата декомпенсация, се наложи да се прекъсне едноетапно бремеността.

По време на нейния престой, кръвните култури се позитивираха за C. perfringens.

4 дни след манипулацията с помощта на активно лечение, пациентката беше изписана успешно. Маточната инфекция,  предизвикана от  C. perfringens, може да доведе  до майчин сепсис, свързана е с висока заболеваемост и смъртност. Нашата пациентка успя да оцелее без да бъде хистеректомирана поради бързото прилагане на антибиотици и  навременната хирургическа интервенция, докато се оценяваха в динамика показателите и състоянието й.

Случай:

23-годишна пациентка , с 3-та настояща бременност ( Р-1;А-1), в 17-та +6 гестационна седмици постъпва за диагностична амниоцентеза, за да се определи дали нейният плод е засегнат от хронична грануломатозна болест, свързана с Х - хромозомата, което никога не е било диагностицирано при нея, но тя го е предала на 9- месечения си син. Анамнезата в миналото съобщава  за депресивни състояния, пушене на 10 цигари на ден, случайна употреба на марихуана и излагане на алкохол в началото на бременността. Съобщава също за астма , която е  диагностицирана от лекаря й с неотдавнашен пристъп на бронхит. Пациентката е лекувана с 5-дневен курс на нискодозов перорален кортикостероид, без прием на антибиотици, който е приключила 1 седмица преди постъпването й за амниоцентеза. Миналата акушерска анамнеза е сигнификантна за едно вагинално раждане на термин и един терапевтичен аборт. В момента е на терапия с флутиказон и салметерол инхалатор два пъти дневно и албутеролов инхалатор, ако е необходимо.

Преди амниоцентезата полът на плода не успя да бъде потвърден с ултразвук. Генетичната амниоцентеза беше извършена при строги стерилни условия и без затруднения. Иглата с 22 G беше въведена в десния долен квадрант на нейната матка и при първия опит бяха извлечени 20 ml бистра течност. Сърдечната честота на плода след процедурата беше в нормални граници.

Пациентът се върна по спешност в болницата окол ∼38 часа след процедурата, оплаквайки се от треска до 38.8 C у дома и субективни втрисания, които са започнали около - 19 часа след процедурата. Изпила е таблетка Парацетамол около 3 часа преди хоспитализацията. Тя също се оплаква от намалено движение на плода, вагинално зацапване и изтичане на неприятна миризма от вагината.

При хоспитализацията й виталните показатели бяха температура 38.4 C, пулс 97 , дихателна честота- 24 и кръвно налягане 125/79 mmHg. Пациентката беше тревожна, трепереща и се оплакваше от силни болки. При аускултация се доловиха дифузно хриптене двустранно . Коремът й беше мек, слабо болезнен в областта на фундуса на матката. При оглед със спекулум се установи изтичане на  неприятно миришещ гноевиден материал ex utero. Трансабдоминален ултразвук разкрива субективно намалено количество на околоплодната течност и липса на сърдечна деност на плода.  

Веднага беше започнато прилагането на Пиперацилин / Тазобактам Каби 4 g/0,5 g  флакон, започна се активни вливания за да се възстанови водно-солевия баланс. Взе се кръв за хемокултура,ПКК,хемостаза,йонограма.

Пациентката започна остра декомпенсация, което изисква 7 L електролитни разтвори, за да се поддържа адекватно кръвно налягане. Като се има предвид влоашаващото се клинично състояние на пациентката се взе решение да се пристъпи към операционната зала за спешна прекъсване на бремеността чрез дилатация и аспирация на маточното съдържимо. При валидирането на кръвната картина се установиха следните стойности WBC- 34,1 / mL с HBG- 12,9 g / dL и  Hct- 36,3%; Протромбиново време- 17,5 секунди, при норма 1.46 секунди. За да подпомогнем дилатацията на маточната шийка поставихме Мизопростол (50 µg) в заден влагалищен свод.

Пациентката веднага беше подготвена и отведена в операционната, и поставена под обща анестезия. След като пациентката бе поставена в гинекологична позиция, обилно количество гноевидна течност с неприятна миризма спонтанно се отдели от матката заедно с обилни количества газ във влагалището. Последва раждане на цял плод с вид на начална мацерация. След раждането на плацентата, маточната кухина се абразира с помощта на голяма кюрета на Бум и вакуум канюла № 12, под ултразвуков контрол. Поради мековитостта на матката и започналото обилно кървене  се поставиха 800 µg мизопростол пер ректум. След около 2-3 минути матката се контрахира и кървенето спря. При контролния ултразвук не се откриха останали части от плод и плацента. Въпреки наличието в началото на газ във влагалището, в края на манипулацията ултразвука не установи наличието на газови частици в кухината на матката.

Кръвозагубата се оцени на около 1200мл, което доведе до преместване на пациентката в реанимация, където и бяха преляти 3 сака изогрупова кръв, 3 сака ПЗП и допълнително 2700 ml кристалоиден разтвор . Тя престоя за 24 часа в реанимация, където активно се следяха хемодинамичните й показатели. Интерес направи че хематокритът на пациентката остана стабилен около 22%. Пиперацилин / Тазобактам Каби 4 g/0,5 g се продължи на всеки 6 часа през остатъка от болничния си курс.

Пациентът показа постепенно подобрение и междувременно нейните хемокултури разкриха C. perfringens в една от епруветките. Тя бе изписана вкъщи на 4-ия ден от болничния престой с  план за продължаване на амоксицилин клавуланат ( Аугментин) , в продължение на 14 дни по препоръка на специалистите по инфекциозни заболявания. При изписването се забеляза значително подобрение в кръвната картина, WBC - 8,9 × 103 / µL ;HBG- 7,2 g/dL , хематокрит -  21,2%.

Обсъждане:

C. perfringens (известен по-рано като C. Welchii) е грам-положителна, анаеробна, спорообразуваща бактерия от рода Clostridium. C. perfringens е повсеместно разпространен и може да се намери като нормален компонент в гниеща растителност, морска утайка, чревния тракт на хората и други гръбначни животни, насекоми, почва. Той също е изолиран в 4% от случаите след тотална хистеректомия в цервикалната флора.

Инфекциите, дължащи се на C. perfringens, водят до тъканна некроза, бактериемия, емфизематозен холецистит и газова гангрена, която е известна още като клостридиална мионекроза. Засегнатата кожа първоначално е бледа и едематозна и може да се промени  до бронзов или пурпурно- червена, последван от синьо-черен цвят с образуването на були. Булите съдържат бистър или хеморагичен разряд, понякога с „лошо-сладка” миризма. Болката и чувствителността към палпация обикновено са непропорционални на външния вид на раната. В случай на газ- гангрена на матката , началото обикновено е внезапно със симптоми и признаци, състоящи се от висока температура, тахикардия, хипотония, бъбречна недостатъчност и жълтеница. Рентгенографията или други изображения могат да демонстрират газове в маточната стена. Характерните крипитации могат да бъде демонстрирани при физикален преглед, но може също да се замаскират от значителен оток. Урината често има цвят наподобяващ „портвейн вино“, поради хемоглобинурия.

Въпреки че над 20 екзотоксини се произвеждат от C. perfringens, основният токсин, участващ в газ- гангрената , е известен като α-токсин (лецитиназа С), който се прониква в плазмената мембрана на клетките, като нарушава целостта й , което води до нарушавне на нормалната клетъчна функция. Този токсин е отговорен за бързата интраваскуларна хемолиза , анемия и жълтеница при 15% от пациентите, които имат бактериемия. Циркулаторен колапс може да възникне и поради потискащото въздействие на α -токсина върху сърдечната контрактилност; Хипотония обикновено не се повлиява от вливания на колоидни разтвори.

Диагнозата газ- гангрената обикновено се основава на съвкупността от характерни клинични характеристики, описани по-рано, което може да включва мионекроза, шок и бъбречна недостатъчност в късните етапи. Диференциалната диагноза може да включва газообразуващ целулит, стрептококова мионекроза и некротизиращ фасциит. Ранното разпознаване е важно, защото навреме започнатото лечение силно повлиява прогнозата и изхода от заболяването. Най-важният аспект на лечението е бързото и навременно евакуиране на маточното съдържимо.

Gorbach , Ohm и Galask изследват цервикалната микрофлора на здрави жени и съобщават за Clostridium видове, присъстващи в 10 до 17% от случаите. Съобщава се за C. perfringens при 3 до 10% от здравите жени като част от нормалната вагинална флора. Въпреки това, само ∼5% от щамовете на C. perfringens са патологично вирулентни. Инкубационният период обикновено е няколко дни, но може да бъде кратък до 6 часа.

Интересен случаи показва, че тази инфекция би могла да произхожда от преминаване на иглата през майчиното черво, и контаминирането й по време на амниоцентезата. Въпреки това, тъй като амниоцентезата е направена по време на директна визуализация и не е отбелязано иглата да е преминала през майчнино черво, това изглежда много малко вероятно. Неотдавнашен случай описва пациентка с ретрофлексирана матка, която е била подложена на генетична амниоцентеза . Поради съмнението за хориоамнионит е подложена на повторна амниоцентеза, която изолира множество микробни организми. Предполага се, че пункцията на червата е възникнала по невнимание по време на първата процедура, поради положението на матката.

Постабортен сепсис, дължащ се на C. perfringens, е свързан с висока смъртност, около 70% или повече. Приблизително половината от съобщените случаи са се появили преди появата на антибиотици. Въпреки това, дори при употребата на антибиотици, резултатът от тези инфекции е лош. Инфекцията може да предизвика тежка хемолиза, което качва общия процент на смъртността. Хемолизата се счита за най-значимия и неблагоприятен прогностичен признак, свързан с инфекцията.

C. perfringens расте в некротични тъкани в анаеробна среда. Това подчертава значението на хирургичното отстраняване на некротичната тъкан, от която микроорганизмът се нуждае, за да оцелее. Decker и Hall предлагат, че кюретажът на кухината на матакта може да остави след себе си некротична тъкан и евентуално дори да травмира здравата тъкан, създавайки повече полета с некротична тъкан. Авторите твърдят, че Clostridium инфекция, свързана със сепсис, е индикация за хистеректомия. Други автори предполагат, че инфекцията с Clostridium, свързана с хемолиза, също е индикация за хистеректомия.

Hovav и сътрудници, съобщават за случай на амниоцентеза под ултразвуков контрол на плод в 17-та гестационна седмица. Пациентката 24ч. по- късно е с пирексия и болки в долната част на корема. Ултразвукът показва некротичен плод с газови мехурчета в матката. Пациентът е развил ДИК, респираторен дистрес синдром и остра бъбречна недостатъчност. Веднага е започната терапия с  широкоспектърни антибиотици и е извърешна евакуация на маточната кухина. Последвало е постепенно възстановяване. 6 месеца по- късно пациентката е забременяла отново и е имала безпрепятствена бременност и раждане.

Резултатите от по-новите случаи, в допълнение към нашия предполагат, че навременно и бързо лечение със запазване на матката и яйчниците може да бъде безопасен и ефективен вариант за лечение на тежки инфекции с Clostridium. Лечението с помощта на антибиотици, кюретаж на матакта и съвместната работа на мултидисциплинарен екип, може да позволи на тези редки, но изключително болни пациенти възможността да постигнат последваща бременност в бъдеще.