Д-р Д. Атанасова Мутафчиева, ендокринолог, МЦ, гр.Стара Загора

Всички ендокринолози са наясно със списъка на рисковите фактори свързани със ЗД, тип2. Когато заболяването е клинично изявено, с висока гликемия на гладно -- над 7,0 ммол /л, дислипидемия, затлъстяване, АХ/ Артериална хипертония/, МС/метаболитен синдром/ и т.н., ние знаем какво да направим:

• да проведем обучение /което засяга промяна в храненето и начина на живот/
• да изпишем съответното лечение, съобразено с профила на пациента /възраст, съпътстващи заболявания и т.н./
• да обективизираме налични или липсващи съдови усложнения от микро и макроангиопатичен тип
• да регистрираме заболяването по здравна каса

Да, всички се справяме с това, както е посочено и утвърдено по ПРЕПОРЪКИ за добра клинична практика при захарен диабет

/Българско дружество по ендокринология/ - 10-12 октомври 2019 година.

НО...... всичко, което правим по правилата е малко закъсняло. Налице е вече диабетна ретинопатия, диабетна полиневропатия , коронарна съдова болест, които потвърждават, че процесите са започнали много години преди това. И с нашата намеса включваме вторичната профилактика с един, два или комбинация от  медикаменти за контрол на кръвната захар.

Затова, аз смятам, че всички усилия, трябва да бъдат насочени към първичната профилактика на това социално значимо заболяване, което е вече една световна епидемия, не подминаваща и България. Да бъдем много активни точно в тези години на скрити метаболитни нарушения, които започват с хиперинсулинемия, инсулинова резистентност, лептинова резистентност и прогресивно повишаване на телесното тегло. Този процес е бавен, постепенен и до клиничната изява на ЗД, тип2 минават от 5 до 7 години. Време достатъчно да променим много неща и обърнем обратно хода на събитията.

Ако трябва да се прави скрининг на тези скрити, метаболитни нарушения, бих предложила следният модел:

Всички, които имат прогресивно увеличение на телесното тегло през последната година или последните месеци с повече от 4-5кг /и влизат в графата на наднорменото тегло с БМИ от 25,0 до 29,9 кг/м2,при положение, че не са променили начина си на живот или хранене до този момент, да се изследват за преддиабет. Централното затлъстяване е нещото, което трябва да се преодолява и нещото, което е първият сигнал, че започват метаболитните нарушения в организма. И понеже промените са бавно настъпващи, времето ни позволява да предприемем необходимите профилактични мерки. Именно това предвещава появата на ендотелна дисфункция и ранна атеросклероза на съдовете. Това ще намали СС събития и не само, ще е крачка напред в овладяване на затлъстяването. В този начален и благоприятен момент за въздействие са необходими доста изследвания в тази насока.

1. Кръвна захар на гладно
2. Хем.А1С
3. ИРИ
4. ХОМА-ИР
5. лептин
6. пикочна киселина
7. мастен профил
8. Хомоцистеин
9. Хормони на ЩЖ
10. Ехо на ч.дроб  жл. мехур
11. Консултация с пулмолог и изследване за сънна апнея

Ще спра дотук, но ще поясня, всичко споменато от 1-11, за да стане по-ясно. Списъкът може  да стане още по-дълъг.

Кръвна захар/КЗ/ на гладно

Нормални стойности --- от 5,5 до 6,1 ммол/л.

КЗ е нормална на гладно, като се вмества в референтният диапазон дълго време, въпреки, че метаболитните нарушения вече са налице. Това успокоява и ОПЛ и самият пациент, който казва "всичко ми е наред, моята КЗ е нормална". Но точно тук е грешката. КЗ може да е нормална, но метаболитните нарушения, не са. Това е огромна заблуда, защото точно в този период на преддиабет, КЗ остава такава и не е сигнала, който ни трябва за превенция. Много рядко се изследва КЗ постпрандеално в тези случаи, а това изследване също носи информация, макар и невинаги. Следващият етап от промяната в този показател е повишение на гликемията на гладно, което не е постоянно и може също да бъде пропуснато. Често чувам, че е установена от няколко години гликемия на гладно над 7,0 , но понеже след нахранване КЗ остава нормална, също не се смята за нещо сериозно. С тези лимитни ограничения по НЗОК, не можем често да разширим изследванията си с цел профилактика. Тези колебания на КЗ на гладно в сутрешните часове показват , повишена ГЛНГ от страна на ч.дроб и е показател за начални чернодробни промени. Метаболитните нарушения са  започнали. Телесното тегло/ТТ/ е вече над нормата и прогресивно нараства. БМИ е в границите на наднорменото тегло или в зоната на затлъстяването. Хиперинсулинемията е вече налице над 10mIU/l , започва инсулиновата резистентност.

Антропометрични данни

• Високо ТТ
• БМИ над 25 кг/кв м
• Обиколка на талията и ханша са над 94см за мъжете и постоянно се увеличава, а при жените над 80 см
• Отношението талия /ханш е над 1

Тези данни говорят за централно затлъстяване, увеличена висцерална мастна тъкан, за която знаем, че е метаболитно активна и се включва с много хормони, цитокини, като увеличава още повече инсулиновата резистентност. Висцералната мастна тъкан е ендокринен орган и част от комуникационната система в организма. Тя участва в регулиране на теглото, метаболизма, хормоните на стреса и възпалението. Свързана е директно с автономната нервна система, така че контрола от страна на ц.н.с. върху процесите, които се извършват във висцералната мастна тъкан, са извън нашият контрол. Високите нива на кортизола и активността на симпатикуса потискат сигналната роля на лептина на ниво ц.н.с. и чувството за ситост е нарушено.

Гликиран хемоглобин А1С

• Здрави --- от 4,0 до 5,7%
• Преддиабетно състояние ---от 5,5% до 6,1%
• Захарен диабет --- стойности над 6,1

Този показател е най-важният и най-често използваният в клиничната практика. Той е "златният" стандарт за оценка на лечението на ЗДтип1 и 2, засега. Едновременно е диагностичен и мониториращ показател. Как се тълкува това изследване в стадия на преддиабета? Той трябва да е под 5,5% и към тези стойности трябва да се стремим, а не да се успокояваме, когато виждаме резултати над 5,5%. . Има нови преоценки на този показател. Важно е колко време пациента остава в "целевият диапазон " по отношение нивото на кр. зах. в рамките на 24 часовият период и дали остава по-дълго време в зоната на хипергликемията. Това мониториране на нивото на КЗ ни дава много точна информация за колебанията в нивото на гликемията. Това не може да се разбере от стойностите на гликираният хемоглобин, затова пък ТИР/time in range""-TIR/ е по-точен, нов параметър за мониториране на КЗ в рамките на 24ч период /Съвременни технологии и лечение на диабета/ATTD/20-23 февруари 2019г Берлин. Това предложение се отнася за пациенти със ЗД, но такова мониториране на КЗ може да се прилага и в преддиабета.

Имуно-реактивен инсулин/ИРИ/

ИРИ е най-важният показател, според мен в оценка на преддиабетното състояние. Лабораториите дават, много широк референтен диапазон за този показател, който се тълкува погрешно и така се пропуща най-важният момент. Нормата на ИРИ е от  3,4 mIU/l до 24,9mIU/l . А за преддиабетното състояние са важни стойности над 10 mIU/l. Хиперинсулинемията е тази, която води до дислипидемия от смесен тип, стеатоза на ч.дроб, увеличение на висцералната мастна тъкан, която е метаболитно активна и много рискова за увреждане на съдовият ендотел и повишаване на ССР/сърдечно-съдовият риск/. Следователно нашата цел в преддиабета е да се опитаме да намалим тези токсични нива на инсулина, за да се прекъсне цялата патологична верига.

• HOMA-IR- Хомеостазен модел за оценка на инсулинова резистентност ( IR )
• Здрави лица - до 2,5
• Преддиабет --- от 2,5 до 5,0
• ЗД т2             ----- над 5,0

HOMA-IR -много важен показател , който  показва  наличие на инсулинова резистентност.

Нивото на Лептина

Друг важен хормон, който също можем да проследим е нивото на Лептина. Инсулиновата резистентност/ИР/, често върви заедно с лептиновата резистентност/ЛР/. Стойности над 10,0 са характерни за преддиабетното състояние. Тук може да се посочи, че според стойностите на Лептина се различават няколко степени:

• лека ЛР- от 10 до 20 нг/мл
• умерена ЛР  от 20 до 30
• висока над  30 нг/мл
• високите нива на Лептина, заедно с ниски стойности на адипонектин, говорят за лептинова резистентност свързани с хормоналната активност на висцералната мастната тъкан, и задълбочава метаболитните нарушения и в двата пола, особено при жените. Редукцията на телесното тегло, резистира въпреки диетата, двигателният режим и други ограничения. Високите нива на Лептина са свързани и с клетъчната активност на тироидните хормони, но това е друга тема за обсъждане.

Щитовидна жлеза

Не може в този важен преддиабетен стадий да не проверим има ли и дисфункция на ЩЖ. Ако има такава, ще трябва да се фокусираме върху тези нарушения и да ги овладеем навреме.

Чернодробната стеатоза

Чернодробната стеатоза- много важна в патофизиологичната верига на преддиабетното състояние. Ако се установи наличие на чернодробна стеатоза, а това е лесно с помощта на ехографията, трябва да се лекува активно до овладяване на състоянието. Засега, това не се прави. Ч.дроб е уголемен по размери, ехографската находка е налице и коментара е : "Ензимите на ч. дроб са в референтни граници " следователно всичко ми е наред. Това е коментара на пациента, но грешка е ако и проследяващият лекар мисли така. Ако чернодробните ензими са позитивни, тогава се включва някакво лечение. Стеатозата на ч.дроб е свързана с високите инсулинови нива с дислипидемията от смесен тип, като най-важни са ТГЛ, които говорят за синтез на мазнини "де ново" от страна на ч.др при диети с преобладаване на бързи въглехидрати.. Какво правим в тези случай?

Веднага включваме статините от втора или трета генерация или фибрати. По правилният подход е да намалим инсулиновите нива високият инсулин и ИР, а не да атакуваме следствието от това. Затова смятам, че фокуса трябва да е овладяване на хиперинсулинемията, тя трябва да се намали, а нарушенията в мастния профил ще се нормализират спонтанно. С новите иновативни лекарства, може да се получи това, вече имам такива пациенти, повлияни много добре в този ранен стадий на метаболитни отклонения.

Когато има дисфункция на ЩЖ, тя може да е първична, но често ЩЖ е вторично въведена в метаболитните нарушения свързани с хормоналният дисбаланс. Тироидната дисфункция търпи обратно развитие и нормализиране на показателите.

Ако, обаче се касае за първична дисфункция, тя трябва да се уточнява и лекува до решаване на проблема.

Сънна  апнея/СА/

Няколко думи за сънната апнея и здравословният сън. Много важен момент в преддиабета, който може лесно да бъде овладян със съвременните апарати СРАР/Continuous positive airway pressue/ за подобряване на вентилационните нарушения от страна на б.дроб. Нарушеният сън през нощта и дневната сънливост, води до отклонения в дихателната функция, изразена с хронична хипоксия и хипоксемия. Тези нарушения водят до увеличаване на телесното тегло, независимо от количеството на приетата храна. Отново настъпва дисбаланс на хормоните, тъй като хипоксемията участва в тяхната регулация. Нивото на лептина е увеличено. Симпатикосовата нервна система е активирана. Артериалната хипертония също е налице в 40% от случаите

Хиперурикемия

Често в това преддиабетно състояние, когато хормоните са в дисбаланс и метаболизма е в хаос се установяват и високи нива на пикочната киселина. Но това съвсем не означава, че се касае за подагра. Тези нарушения са обратими. Ако се овладеят хиперинсулинемията, ИР и ЛР и се редуцира телесното тегло, пикочната киселина се нормализира.

Хомоцистеин

Няколко думи за хомоцистеина. Той е самостоятелен рисков фактор за ССР и също трябва да бъде включен в диагностичния план, заедно с изследване на фолиевата киселина, вит. Б12 и ген MTHFR регулиращ хомоцистеина.

Аз смятам, че ако се тръгне по този път на мислене и клинична оценка, ще има добри резултати в първичната профилактика на тази глобална пандемия от тип 2 ЗД, Затлъстяване, и МС .Новите терапии, за да предпазят сърцето от съдовата коронарна болест, трябва да се включват точно в тези години на преддиабетното състояние. Тогава, когато ще има полза от всичко, което правим за нашите съдове от малък до голям калибър. Високите нива на КЗ и на Инсулина в кръвта, са увреждащи фактори на съдовият ендотел. Ендотелните клетки имат метаболитна памет и дори и да се нормализират нивата на глюкозата в кръвта, те са съхранили нарушенията в метаболизма си и се наблюдава вътреклетъчна хипергликемия. Гладкомускулните клетки нямат такава памет и се предпазват чрез даун-регулацията от токсичният ефект на хипергликемията. Но ендотелните клетки на съдовете са по-раними, не само от токсичността на високите нива на кръвната захар, но и от оксидативен стрес, възпаление и други увреждания. Ендотелната дисфункция е началният стадий  на съдовите увреждания.

В заключение искам да кажа, че фокуса ни сега трябва да бъде насочен в стадия на преддиабета.

1. Овладяване на хиперинсулинемията
2. Овладяване на инсулиновата резистентност
3. Овладяване на Лептиновата резистентност
4. Нормализиране функцията на ЩЖ
5. Нормализиране високите нива на хомоцистеин
6. Справяне с чернодробната стеатоза, чрез ограничаване на бързите въглехидрати и фруктозата в диетата, избягване на алкохола и злоупотребата на токсични медикаменти, изчистване от тежки метали и др. начини за детоксикация
7. Лечение на сънната апнея
8. Включване на добавки - витамини и микроелементи, при наличие на важни дефицити като /вит. Д3, вит. Б12, други витамини от група Б,.дефицит на Желязо и др
9. Лечение с пробиотици  при хронични увреждания на червата
10.  Подържане на нормално телесно тегло
11. Подържане на активен двигателен режим

Смятам че, включването на лечение с Бигванид в комбинация с GLP-1 рецепторни агонисти и SGLT2/натриево-глюкозният ко транспортер2/, са много добра комбинация, при хиперинсулинемия с ИР и високи лептинови нива с ЛР. Ако трябва да се прави първична профилактика, тези иновативни лекарства са за употреба точно в този начален период на метаболитни нарушения, които са обратими и най вече не се стига до прогресия на затлъстяването и повишаване на ССР и всички други нарушения характерни за МС. В този стадий на първична профилактика ще бъдем полезни за нашите пациенти.

Ползите от приложението на SGLT2

• Намалява нивото на повишената G, по неинсулино-зависим начин
• Намалява телесното тегло и нивото на хр. възпаление, което се подържа от висцералната мастна тъкан отложена около вътрешните органи
• Намалява нивото на Na+ , чрез засилена натриуреза през бъбреците. Загубата на натрия нормализира отношението на калии / калции в плазмата и намалява тонуса на симпатикуса. РР се нормализира.
• Намалява базалните нива на IRI
• Намалява инсулиновата резистентност HOMA-IR
• Намалява нивото на LEPTIN и лептиновата резистентност
• Повишава нивото на Аdiponectin
• Намалява стеатозата на ч.др и вторичните нарушения в липидите.
• Намалява хиперактивността на оста ХТ-Хипофиза-Надбъбрек
• Балансира нарушеният хормонален статус по отношение на кортизола, алдостерона, катехоламините и лептина
• Всичко това отнесено към ССС и риска от съдови увреждания значително намалява.

Ползите от приложението на GLP1 агонисти

• Нормализира нарушенията във въглехидратната обмяна по механизъм, който наподобява, механизма на физиологичните инкретинови хормони
• потиска апетита
• Намалява нивото на глюкагона и ГЛНГ от страна на ч.др.
• Намалява телесното тегло по механизъм различен от SGLT2
• Нормализира високите стойности на РР
• Намалява хиперинсулинемията и ИР
• Забавя изпразването на стомаха и влияя на чувството за ситост
• Подобрява дислипидемията
• Намалява нивото на Хем. А1С

Ползите от приложение на бигваниди в преддиабетното състояние и не само, са известни на всички.

Тези три категории лекарства в комбинация постигат много добър ефект защото:

• Намаляват телесното тегло и то трайно във времето, без поява на йо-йо- ефект.
• Намаляват токсично високите нива на инсулина и нивото на кръвната захар, като прекъсват успешно важни звена от патофизиологичната верига на нарушенията и съдовите усложнения.
• Нормализират хормоналният дисбаланс и нарушенията в метаболизма.
• Овладяват успешно нарушенията в механизмите, регулиращи кръвното налягане. Този хемодинамичен фактор/Високото кръвно налягане/ е много важен за превенцията на ранна ендотелна дисфункция и атеросклероза.