Абстракт:

Торзията на матката е рядко усложнение по време на бременност, като причината в повечето случаи е неизвестна. Свързана е с аномалии и нарушения в развитието  на плода. Докладвани случаи показват, че при подобни случаи може да настъпи перинаталната детска смъртност и тя е около 12%. Ще представим случай на остра торзия на матката, по време на бременност, придружена със силна коремна болка и повръщане , настъпила в 33 гестационна седмица. Извърши  се спешно цезарово сечение и интраоперативно се диагностицира 180 ° завъртане на матката.

Обзор на случая:

32-годишна пациентка, с пета, настояща , спонтанно настъпила бременност, протекла без усложнения до момента. Рутинен преглед в 31 г.с. разкри приблизително тегло на плода над 90-ти перцентил, нормален обем на околоплодна течност и плацента, разположена по предна маточна стена. Планира се преглед отново в 36 г.с. и подготовка за родоразрешение чрез секцио цезареа, поради две предходни раждания, чрез цезарови сечения. Първото е спешно цезарово сечение в 42-ра гестационна седмица поради фетален дистрес по време на раждането; второто- елективно, поради предходното цезарово сечение. Пациентката има и две предходни лапаротомии поради две извънматочни бременности.

Пациентката постъпи в 33г.с.  с 2-3-часова анамнеза за внезапна, силна и постоянна болка в корема, предимно над стария оперативен цикатрикс. Болката беше придружена от неконтролируемо повръщане , невъзможност да се движи и да стои в изправено положение. Не съобщи за генитално кървене и усещаше добре детските движения.

Преглед и изследвания:

При прегледа на пациентката се установи фебрилитет, хипотензия , очевиден дистрес поради силната болка и многократните повръщания. Кръвно налягане- 53/38 mm Hg, тахикардия: пулс 100 bpm; дихателната честота 16 / мин, сатурация- 100%. Палпация- Блумберг- положителен. УЗД- един жив плод отговарящ на 33г.с., напречно разположен, плацента по задна маточна стена. NST- първоначално показа добра реактивност и вариабилност на плода, но малко по-късно се установиха признаци на начално фетално страдание с поява на късни, а в последствие и на смесени децелерации.

Започнаха се спешни реанимационни мероприятия. Контролният хемоглобин бе 11,4 g / dL, което не съответстваше на клиничното състояние на жената. Започна се вливане с 500 мл колоиден разтвор, като кръвното налягане се подобри до 130/68 mm Hg. Пациентката се катетеризира с фолиев балон катетър, от който изтече около 500мл бистра урина.

Диференциална диагноза:

Диференциалната диагноза включваше:  абрупцио на плацентата, дехисценция на стария оперативен цикатрикс или ,,тиха руптура‘‘.

Родоразрешение:

Взе се решение за спешно родоразрешение, чрез Цезарово сечение от 1-ва категория, поради тежкото състояние на пациентката и данни за фетално страдание поради намаляване честотата на сърдечните тонове до 85 bpm. Пациентката бе въведена под обща анестезия. При отваряне на коремната стена се установиха множество сраствания, най- вероятно дължащи се на предходните операции. Установи се  торзия на матката от приблизително 180 ° по протежение на надлъжната й ос. Тъй като няма как да се коригира бременна матка, се наложи хистеротомията да бъде по задна маточна стена. Екстрахира се жив плод в седалищно предлежание с  Апгар скор-  2 на 1-та минута и 7 на 5-та минута , който се интубира незабавно и бе преведен в интензивен сектор на неонатологичното отделение за допълнителни изследвания и активно наблюдение . Плацентата се роди видимо цяла и с всички ципи. Вляха се 20Е Окситоцин . Задна маточна стена се възстанови на два етажа с единични шевове, след което се възстанови и анатомичното положение на маточното тяло. Не се установиха аномалии на таза. Коремната стена се възстанови в обратен ред послойно. Общата интраоперативна кръвозагуба се оцени около 800 мл.

Постоперативен период:

Постоперативния период протече гладко, като пациентката беше изписана на 7-ми следоперативен ден, видимо в добро общо състояние, хемодинамично стабилна, с първично зараснала оперативна рана. Въпреки това, 4- седмици след раждането, пациентката бе приета отново със симптоми, предполагащи сепсис. Направения КТ на корем и таза показа поява на начален пиелонефрит в десен бъбрек. След 48 часа интравенозни антибиотици, нашата пациентка беше изписана вкъщи на перорални антибиотици за 5 дни, където тя се възстанови напълно.

Обсъждане :

Торзията на матката е рядко, но много тежко усложнение по време на бременност и е малко вероятно да се появи повече от един път. Торзията на матката е свързана с перинатална детска смъртност около 12%. Смята се, че една от причините се дължи пряко на тъканна исхемия след компресия на маточните артерии. Другата описана теория се дължи на венозната компресия, предизвикваща повишено налягане в утероплацентарно ложе, причиняващо абрупцио, водещо до фетална хипоксия и смърт. Причината за торзията на матката в повечето случаи е неизвестна. Описват се редица възможни причини и фактори: 32% от случаите имат миома на матката, 15% се дължат на ,,двурога‘‘ матка, 8% имат тазови сраствания, 7% имат кисти на яйчниците или други аднексиални формации, 5% се дължат на патологични предлежания на плода, и фетални аномалии са били идентифицирани в 3% от случаите. В тази серия над 30% от случаите не е била открита причина. По-новите проучвания доказват, че прекарано цезарово сечение, при не спазване на правилата и добра хирургична техника, води до нарушение в нормалната анатомия на истмичната част на матката, което може да причини удължение на маточната шийка със структурна слабост и ангулация, и предразполага  към усукване на матката. Торзията на матката не зависи от възрастта, паритета и бременността на майката.

Трудностите при диагностицирането на това тежко състояние по време на бременност е, че симптомите и признаците са неспецифични и често имитират по-често срещани акушерски спешни случаи, като дехисценция на цикатрикса или абрупцио, поради което тези диагнози са по-склонни да се имат предвид. Серия от случаи съобщава за пациенти, с неспецифична болка в долната част на корема с различна степен на тежест; шок или остро настъпили кръвоизливи. Може да се установят и по-коварни симптоми, като стомашно-чревна или  уринарна симптоматика. Причината за болка най- вероятно се дължи на исхемия на миометриума след запушване на маточните артерии. Уринарните и стомашно-чревните симптоми могат да бъдат в резултат от директно компресиране или изместване на засегнатите органи. Шокът при тези жени може да бъде хиповолемичен шок след кръвоизлив, или неврогенен шок, причинен от дълбока парасимпатикова нервна стимулация.

Реално диагнозата може да се докаже за момента интраоперативно, тъй като клиничната картина наподобява много на други акушерски спешни състояние. В докладвания случай трябва да се обърне внимание на следните симптоми:

-        Постоянното повръщане, въпреки че е неспецифичен симптом, често предизвикан от болка, вероятно е причинено от вагусна реакция.

-        Понижено кръвно налягане , което показва неврогенен шок, а не хиповолемичен. При липса на установена родова дейност, това е признак на торзия на матката.

-        При поставяне на фолиев катетър изтича нормално количество бистра урина; разкъсването на матката е свързано с хематурия; хиповолемията води до нисък обем, а това до концентрирана урина.

-        Нормални стойности на хемоглобина, което е в противоречие с ниските стойности причинени от разкъсване или абрупцио, като причина за колапса и болката на докладваната пациентка.

Най- сигурен метод за диагноза остава ултразвуковото изследване и данните получени от него :

-        Промяна на мястото на плацентата в сравнение с предишното ултразвуково изследване.

-        Промяна в положението на установен от предишно изследване миомен възел в сравнение с предишното му разположение.

-        Доплерово установяване на овариалните съдове отпред на матката.

Заключение:

Торзията на матката е рядко срещано усложнение. Свързана е със значителна заболеваемост и смъртност на майката и бебето. Ефективната мултидисциплинарна работа в екип, навременното и бързо поставяне на диагнозата, наред със спешното родоразрешение чрез спешно цезарово сечение може да оптимизира изхода на майката и плода.