Качество на съня при пациенти със синдром на карпалния канал

В. Карабинов, Г. П. Георгиев

1. Въведение

Синдромът на карпалния канал (СКК) е най-честата мононевропатия при човека, честотата му е 125-515/100000. Засяга между 2 и 5% от населението. Среща се по-често при жените и засяга предимно доминантната ръка. Засяга предимно хората в работоспособна възраст [1,5,12]. Високата честота на това заболяване, инвалидизацията в резултат на неговата прогресия и засягането на населението в активна възраст водят до големи загуби за икономиката. Известно е, че основни симптоми са нощни парестезии, брахиалгии, сутрешна скованост, както и сетивни и двигателни нарушения в зоната на n. medianus (NM). Изтръпването обхваща палмарните повърхности на I, II, III, и радиалната половина на IV пръст, може да засегне китката, предмишницата и дори да достигне до рамото. Понякога парестезиите и парещата болка събуждат пациентите през нощта. Появата на сетивни симптоми през нощта още в ранните стадии на синдрома може да наруши качеството на съня на пациентите и при хронифициране на състоянието и системен недостиг на сън могат да доведат до тежки нарушения на когнитивните и психични функции [2].

Целта на настоящата работа е да оцени качеството на съня при пациенти страдащи от СКК, както и да определи причините за нарушено качество на съня.

2. Материал и методи

Нашето проучване обхваща група от 32 пациента със сигурна диагноза СКК и продължителност над един месец. Критерии за диагнозата и включване в групата са: данни от анамнезата, физикален преглед и позитивен за СКК резултат от електромиографията. При някои от пациентите допълнително е използвано ехографско изследване при поставянето на диагнозата [2]. На всички пациенти е предоставен тест за самооценка на качеството на съня. Използваме Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). PSQI е публикуван от Daniel Buysse et al. през 1989г. [3]. Тестът е ефективен инструмент измерващ качеството и модела на съня при възрастни. Диференцира добро и лошо качество на съня като измерва седем компонента: субективно качество на съня (C1), времето до заспиване (C2), продължителността на съня (C3), обичайната ефективност на съня (C4), смушения на съня (C5), употреба на сънотворни медикаменти (C6), нарушение на дневните дейности (C7). Самооценката е ретроспективна, в рамките на последния месец. PSQI съдържа десет въпроса, като в оценката се включват само първите девет въпроса. При оценяването на PSQI се получават седем компонентни оценки, всяка от тях е от 0 (без затруднение) до 3 (тежко нарушено). Резултатите от седемте компонента се сумират и се получава глобален резултат Global PSQI (GPSQI) с диапазон от 0 до 21. По-високите резултати показват по-лошо качество на съня. Резултат от 5 или повече е свързан с лошо качество на съня.

3. Резултати

В нашето проучване жените са засегнати от СКК три пъти по-често от мъжете /съответно n=24 срещу n=8/. Средната възраст на пациентите е 46,7 години. GPSQI варира между 3 и 15, средна стойност на глобалния индекс 7,72. В групата на жените стойностите на индекса варират между 6 и 15, средно 9,75. При мъжете стойностите му са от 3 до 10, средна стойност 5,5 (табл. 1). При 87,5% от пациентите стойностите на GPSQI е 5 или повече, т.е. при тях имаме лошо качество на съня. Съответно при 12,5% качеството на съня е добро. Всред жените резултат от 5 или повече имаме при 100%. 50% от мъжете имат резултат под 5, съответно 50% са с резултат от пет или повече.

При анализ на отделните компонентите от теста, при 56,2% самооценката на качеството на съня е лошо или много лошо, съответно при 43,8% самооценката за качеството на съня е добра, като няма самооценка от много добро качество на съня. От пациентите самооценили качеството на съня като лошо или много лошо 66,7% са дали оценка лошо, а 33,3% - много лошо. При жените при 66,7% има самооценка лошо или много лошо качество на съня, от тях 37,5% са със самооценка за много лошо качество. При 33,3% има самооценка за добро качество на съня. 75% от мъжете дават добра самооценка на качеството на съня, 25% имат оценка лошо качество. При мъжете няма пациенти със самооценка много добро или много лошо (фиг. 1). Средната стойност на С1 е 1,75, при жените  1,92, при мъжете 1,25.

 Средната стойност за втория компонент е 1,5, при жените 1,58, при мъжете е 1,25. За 56,3% от пациентите времето за заспиване обичайно е до 30 минути, а при 43,7% надхвърля 30 минути, като може да достигне 60 и повече минути. При 50% от жените времето необходимо за заспиване е до 30 минути, съответно при 50% то е по-дълго, като за 16,7% достига до 60 и повече минути. Времето за заспиване е под 30 минути при 75% от мъжете, съответно то е над 30 минути при 25%, като при тях е необходимо време от 60 и повече минути.

Компонент 3: продължителност на съня показва най-високата стойност сред всички компоненти на теста. Средната му стойност е 1,94. При жените 2,17, при мъжете 1,25. Едва при 12,5% имаме над седем часа нощен сън. Продължителността на съня е под пет часа при 37,5% от пациентите. При 31,3% сънят е с продължителност между пет и шест часа, а при 18,7% - между шест и седем часа. При 50% от жените продължителността на съня е под 5 часа. Над 7 часа е у едва 8,3%. При 25% продължителността на съня е между пет и шест часа, а при 16,7% между шест и седем часа. При мъжете 25% има над 7 часа продължителност на съня,  25% между шест и седем часа и 50% между пет и шест часа. Сред пациентите мъже няма такива с под пет часа сън (фиг.2).

Ефективността на съня, измерена чрез компонент 4, има средна стойност 1,25, съответно и жени и мъже – 1,42 и 0,75. При 31,3% ефективността е над 85%. Ефективност под 65% имаме при 18,8% от пациентите. 31,3% имат ефективност 75-85%, а 18,6% между 65% и 75%. При 50% от мъжете ефективността на съня е над 85%, 75-85% при 25% и 65-75% при 25% от мъжете. В групата на жените с ефективност над 85% са 25%, между 75-85% при 33,3%, между 65-75% при 16,7% и под 65% при 25% (фиг.3).

Средният резултат от компонента оценяващ честотата на смущенията на съня е 1,44. За жените 1,67, за мъжете 0,75. 6,3% от пациентите не са имали  смушения по време на сън през предходния месец. При 43,7% те са били редки, чести – при 50%. При 33,3% от жените смушения на съня е имало рядко, често при 66,7%. При 75% от мъжете смущения на съня е имало рядко, а нито веднъж през последния месец при 25% (фиг.4).

Компонент 6: употреба на сънотворни медикаменти има среден резултат от 0,25, за жените той е 0,33, за мъжете е 0. През последния месец не са използвали сънотворни 87,5% от пациентите, съответно 12,5% са употребявали такива. Те са само жени, като от тях при 50% употребата е била по-малко от веднъж седмично, а останалите 50% са употребявали три или повече пъти седмично сънотворни медикаменти.

Средният резултат от компонент 7 е 0,56, за жените 0,67 и за мъжете 0,25. Нарушение на активността през деня има при 43,8% от пациентите, като при 71% от тях то е леко изразено и не повече от веднъж седмично, а при 29% е по-тежко и по-често. 50% от жените съобщават за нарушени дневни дейности, като при 66,7% от тях тези нарушения са леки и до един път в седмицата, а при 33,3% са по-тежки и повече от веднъж седмично.  При мъжете, 25% съобщават за нарушение на нормалните дейности през деня, като те са леки и до един път седмично, при останалите 75% такива нарушения няма.

3. Дискусия

Резултатите от нашето изследване  потвърждават наличието на нарушения в качеството на съня при пациентите със СКК. Това съвпада с данните от проучвания по темата в световната литература. В нашето проучване 87,5% от пациентите имат лошо качество на съня. Разпределението по пол показва, че при всички жени имаме лошо качество на съня, докато при мъжете - у половината от тях. Също така жените показва значително  по-лош резултат в GPSQI в сравнение с мъжете (средно 9,75 срещу 5,5).  

Нарушенията на съня се търсят рутинно по време на прегледа на пациенти със СКК, но рядко се определят количествено или обективно като параметър за лечение. По-голямата част от вниманието както на лекаря, така и на пациента е насочено към болката и функционалните симптоми на заболяването. Това се вижда от разликата в обективното измерване чрез GPSQI и резултатите от самооценката на пациента за качество на съня. 43,8% смятат, че имат добро качество на съня, а 56,2%  че имат лошо или много лошо качество на съня. В нашето проучване няма пациент със самооценка за много добро качество на съня, което говори за негативното влияние на СКК върху съня на болните. Различията между обективния резултат и субективната самооценка са подобни и в групата на жените и при мъжете.

Осъзнаването на вредното въздействие на СКК върху качеството на съня може да помогне при информирането на пациентите относно естествения ход на заболяването им. Количествената оценка на  нарушението на съня, също така, може да предостави на лекаря обективни данни относно тежестта на състоянието на пациента и потенциално да предложи критерии за лечение [8].

В нашето проучване най-тежко е нарушението на общата продължителност на съня Средната стойност на С3 1,9 е най-високата от всички останали компоненти. Едва 12,5% имат нощен сън над седем часа. Под пет часа е продължителността на съня при 37,5% от пациентите. По-тежко са засегнати жените, при половината от тях продължителността на съня не достига пет часа, а само 8,3% имат повече от седем часа сън. Patel и съавт. (2014) потвърждават връзката на нарушенията на съня със СКК, като е отчетено, че тези пациенти спят 2,5 часа по-малко и са изложени на по-висок риск от коморбидни състояния [8]. Ефективността на съня, определена чрез съпоставяне на времето на ефективния сън и времето прекарано в леглото, измерена при нашите пациенти също е намалена, като жените отново са значително по-силно засегнати. Това нарушение се дължи както на по-дългото време необходимо за заспиване, безсъние, и на събужданията през нощта поради възбудните сетивните симптоми. Това се потвърждава и от анализа на С5, според който смущения на съня имат 97,7% от нашите пациенти, като смущенията са чести при 50% и редки при 47,7%. Тук отново жените са по-тежко засегнати, като всички съобщават за смущения на съня. Нощното събуждане с болка и изтръпване на пръстите на ръката е често срещан симптом при пациенти със СКК [9,10]. Около 80% от пациентите със СКК се събуждат през нощта поради изтръпване на пръстите  и ръцете. Graham и съавт. (2006) съобщават, че това е характерно за СКК, като облекчаването на симптомите през нощта е една от целите на лечението [6].

Пациентите със СКК страдат от лошо качество на съня, фрагментарен сън и сънливост през деня [7]. Нарушение на дневните дейности се потвърждава и в нашето проучване, то се среща при 43,8% от пациентите, като то е леко и по-малко от веднъж седмично. И в този компонент жените са по-тежко засегнати от мъжете.

По-тежките нарушения на качеството на съня при жените могат да бъдат свързани с преморбидно безсъние. С по-голяма вероятност те са в резултат на по-силно изразените възбудни сетивни симптоми на СКК при жени. Patel и съавт. (2014) откриват значителни разлики в нарушаването на съня, както и безсънието при пациентите с СКК в сравнение със здрави пациенти. Тъй като честотата на СКК е много по-малка от тази на хората страдащи от безсъние, авторите считат, че етиологичната част на безсънието, която се дължи на СКК, е ниска. Въпреки че симптомите на СКК през нощта могат да причинят безсъние при някои пациенти, безсънието може да направи хората по-чувствителни към широк спектър от симптоми през нощта, както и нарушаването на съня може да понижи прага при оценката на нощните парестезии пред лекаря. Безсънието, като и други нарушения на съня също могат да повлияят на положението на тялото, респективно на китката, което да причини СКК [8].

Въпреки изразените нарушения на съня при нашите пациенти, употребата на сънотворни медикаменти е много ограничена. 12,7% са употребявали някакъв сънотворен медикамент, всички тези пациенти са жени. Половината от тях са вземали такъв медикамент по-малко от веднъж седмично, а останалите над три пъти седмично. Установената употреба на сънотворни медикаменти само  в групата на жените свързваме с значително по-тежките нарушения на качеството на съня и най-вече на неговата продължителност и свързаните с това нарушения на дневните дейности.  

Количествената оценка на нарушенията на съня може да бъде важна чест от комплексното проследяване на резултатите от лечението на пациентите със СКК. Според Yang и съавт. (2018) възприятието на пациента за отслабване на болката и подобряване на  субективното качество на съня се наблюдава в много по-ранен момент, в сравнение с подобряването на резултатите от PSQI. Тези резултати показват, че непосредствено следоперативно хирурзите могат да помогнат на пациентите да развият реалистични очаквания по отношение на възстановяването на качеството на съня [11].

Erickson и съавт. (2019) отчитат подобряване на качеството на съня при проследяване от 3 месеца след декомпресия по повод СКК, както и нарушението на ежедневната дейност следствие на недоспиване. В повечето случаи, началото на подобряването на качеството на съня е 24 часа след операцията [4].

4. Заключение

Резултатите от нашето изследване установяват, че пациентите със СКК имат лошо качество на съня, като нарушението е особено изразено при жените. Най-тежко засегната е продължителността на съня. Количествената оценка на съня трябва да бъде определяна при всеки пациент. Тя има място както за избор на лечебен подход, така и за преценка на ефективността на лечението. Пациентите със СКК трябва да бъдат информирани за свързаните със заболяването нарушения на съня, най-вече във връзка с естествената еволюция на СКК.

Книгопис

1.     Карабинов В, Георгиев ГП. Синдром на карпалния канал – често срещано и подценявано състояние. Списание MD, 2017, 4(100), 75-78.

2.     Карабинов В, Георгиев ГП, Ангелов М. Класически подход и нови тенденции в диагностиката и лечението на синдрома на карпалния канал. Обща медицина. 2019,  21(2), 65-72.

3.     Buysse, DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ: The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): A new instrument for psychiatric research and practice. Psychiatry Research, 1989, 28, 193-213.

4.     Erickson J, Polatsch D, Beldner S, Melamed E. An Assessment of Sleep Disturbance in Patients before and after Carpal Tunnel Release. J Hand Surg Asian Pac, 2019, 24(2), 144-146. doi: 10.1142/S2424835519500188.

5.     Georgiev GP,  Karabinov V, Matev B, Iliev A, Kotov G, Landzhov B. Carpal tunnel syndrome treatment with open surgical release: a study in 292 patients. Acta Morphol Anthropol, 2017, 24 (3-4), 76-81.

6.     Graham B, Regehr G, Naglie G, Wright JG. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006, 31(6), 919–924.

7.     Lehtinen I, Kirjavainen T, Hurme M, Lauerma H, Martikainen K, Rauhala E. Sleep-related disorders in carpal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand. 1996, 93(5), 360-365.

8.     Patel A, Culbertson MD, Patel A, Hashem J, Jacob J, Edelstein D, Choueka J. The negative effect of carpal tunnel syndrome on sleep quality. Sleep Disord. 2014, 2014:962746. doi: 10.1155/2014/962746. Epub 2014 Feb 17.

9.     Patel JN, McCabe SJ, Myers J. Characteristics of sleep disturbance in patients with carpal tunnel syndrome. Hand (N Y). 2012, 7(1), 55–58. doi:10.1007/s11552-011-9373-1.

10.  Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML. Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005, 86, 609–618. doi: 10.1016/j.apmr.2004.11.008.

11.  Yang A, Kaur H, Trouw AG, Dua K, Choueka J, Caligiuri DA. Improvement in Perceived Sleep Quality Following Carpal Tunnel Release. J Hand Surg, 2018, 43(9), S9-S10.

12.  Yunoki M, Kanda T, Suzuki K, Uneda A, Hirashita K, Yoshino K. Importance of Recognizing Carpal Tunnel Syndrome for Neurosurgeons: A Review. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017, 57(4), 172-183.