Българска делегация от наши инфекционисти, вирусолози и хематолози посети наскоро престижната университетска болница “Сан Матео” в Павия, Италия, където обмениха опит и знания за новостите в лечението на COVID-19. Инициативата за визитата е на ВМА, която е в процес на сключване на договор с лечебното заведение в Италия. Болница “Сан Матео” е основана през 1931 г., като е дала на света няколко Нобелови лауреати. Идеята е българските медици да поддържат и занапред тесни връзки с авторитетния университетски център. Доц. Георги Попов, зам. началник на ВМА-София и началник на катедра Инфекциозни болести, бе ръководител на делегацията. В интервю за CredoWeb той споделя за аспекти на лечението на коронавирусната инфекция в Италия, които са го впечатлили най-много.

Доц. Попов, кое ви впечатли най-много по време на визитата в болница “Сан Матео”?  

Мога да кажа, че визитата беше взаимно изгодна и ползотворна. Колегите там ни показаха много неща, но и ние ги изненадахме с някои от нашите достижения в цялостната организация на борбата срещу епидемията. Впечатли ни двойният триаж, който са въвели в отделението по спешна медицина. В спешното звено измерват температурата на болните, оценяват дали се касае за коронавирусна инфекция и ги насочват към други звена. В Инфекциозна клиника се извършва втори триаж - правят ултразвукова диагностика на белите дробове. Това е интересна практика, защото у нас ултразвукът на белия дроб не е първото, което се прави. При тях изследванията вървят в този ред - ултразвук на белите дробове, рентгенова снимка и в краен случай - компютър-томографско изследване.

Италианските колеги имат богати научни разработки по отношение на коронавирусната инфекция, няколко публикации в реномирани списания, защото разполагат с много богат материал за анализи. 

Любопитен факт е, че първият пациент е постъпил на 20.02.2020 в 20:00 часа, ако се търси някаква нумерологична символика в тези цифри. От тази дата до днес са минали над 10 000 пациенти с COVID-19. Обработили са ги в научни трудове и са публикувани в реномирани научни списания. 

Една от най-сериозните научни разработки е свързана със специфичните поражения на коронавирусната инфекция. Тя засяга най-често микроциркулацията, вследствие на което пациентите развиват критичен ендотелит. Този ендотелит засяга много органи и системи, не само респираторния тракт, но също сърцето, бъбреците, мозъка, кожата и черния дроб. Основание за тази патоморфологична диагноза е извършването на миокардни биопсии, в които се открива наличие на коронавирус в миокарда, попаднал директно при виремия или мигрирал чрез макрофагите от белия дроб. В сърцето проявите се манифестират като остра миокардна увреда, остър коронарен синдром или просто аритмия. 

Колегите от Италия са извършили доста аутопсии, чиито анализ доказва горните патоморфологични промени. Потвърждава се, че вирусът има органотропизъм към сърцето, белия дроб, бъбреците, мозъка, кожата, където предизвиква специфични промени. 

Има ли нови неща във връзка с терапията?

Интересни неща чухме и по отношение на лечението. Още преди СЗО да повдигне въпроса за забрана на хидроксихлорокин, в “Сан Матео” са имали негативни впечатления от него. Затова са спрели използването на този препарат в Италия, по-специално в тази болница. Вместо това активно използват хиперимунна плазма като препарат от първа линия. 

Италианските колеги имат възможност да изследват титъра на антитела при хора, които даряват своята плазма. Смятат, че този титър е най-висок в първите 7 до 30 дни след излекуването. За хиперимунна се смята плазмата в титър над 1/ 160. Ниските титри 1/10 или 1/40 не се смятат за удачни за преливане на болни. Над 1/40 до 1/ 160 са средните. Кръвните плазми с високи титри се съхраняват в кръвна банка, която е готова за използване при бъдещи пациенти

Има ли различия в лечението между България и Италия?

Да. Там например лекуват болните с кортикостероиди още от приемането. Ние правим това при строги показания, имайки предвид, че кортикостероидите възпират имунната система да се справи с вируса. Те прилагат тези лекарства още от първия ден в доза 1 мг на 1 кг телесно тегло и смятат, че намаляват мощността на коронавирусната инфекция. Болницата "Сан Матео" е включена в клинични изпитвания на нови препарати за лечение на КОВИД като ремдесивир. Тоцилизумаб  е друг медикамент, за който смятат, че има много добър ефект при тежко болните, при които настъпва цитокинова буря. 

Променен е подходът им към поставянето на болни на апаратна вентилация. В началото доста пациенти са били поставяни на механична вентилация с недобър ефект. После са създали протокол, с който изчаквали да настъпи точният момент за механична вентилация. По този начин  са свалили смъртността до 42% при интубираните болни. 

Какви препарати се прилагат още в терапевтичните схеми в болницата в Павия? 

В лечението се набляга върху използването на хепарин от профилактични дози при болни без рискови фактори до терапевтични дози при болни с рискови фактори.

Антибиотиците, които използваме ние, се използват и при тях. Критерий за предписването им е нивото на прокалцитонин, когато  е повишен. Често прилагани антибиотици са пиперацилин / тазобактам, които използваме и ние. Ние използваме хинолони, и то насочени към респираторния тракт като моксифлуксацин при лечение на коронавирусната инфекция. Може би това е оправдано, като се има предвид, че при тях се лекуват много болни в напреднала възраст. Населението в Ломбардия, където се намира тази болница, е застряващо като цяло. 

Не използват нестероидни противовъзпалителни средства по принцип, но когато пациентът има температура, дават парацетамол. 

Освен рековалесцентната плазма, която за тях също е много важно средство, използват и специална хемабсорбция с филтър за цитокините - един вид плазмафереза, с която предотвратяват цитокиновата буря.

Промени ли се клиничната картина, тежестта на заболяването в сравнение с първите седмици? От Италия се чуха мнения, че вирусът е мутирал към по-леки форми.

Това е безспорен факт. Когато вирусът премине през много болни, това се нарича “пасиране”. Първите болни през февруари са били с много мощна проява на инфекцията, а после силата на вируса “отслабва”. Случаите са станали малко по-леки. От друга страна колегите са добили по-голям опит и успяват да посрещнат пациентите, въоръжени с нови знания, които им позволяват да се борят по-ефективно с вируса. 

Според Вас ще има ли втора вълна или нещата се успокояват? 

В Италия правят подготовка за втора вълна. Събират банка с плазма, подготвят и клиниките. От друга страна тези известни италиански учени, с които се срещнахме, допускат,  че е възможно този вирус да изчезне по подобие на SARS, MERS преди години и да отиде в историята. Донякъде споделям техните схващания. Хилядолетните вируси като тези на грипа, парагрип, аденовируси, обикновените коронавируси намират начин да преживеят неблагоприятните за тях месеци през лятото, когато е топло и възможността за въздушно-капково предаване намалява. Но те имат исторически обособена възможност да го правят, докато този съвсем нов вирус едва ли ще има възможност да се пригоди по този начин. Според мен ще настъпи снижение на разпространението и изчезване на вируса през топлите месеци. 

Има ли България опит в метода с плазма, може ли той да се използва и при други вирусни заболявания?

В България също имаме опит с плазма лечението. Най-често методът се прилага при вирусни хепатити с прясно замразена плазма, а не с хиперимунна, както е при коронавируса. В исторически план употребата на рековалесцентна плазма е започнала още в 19-и век при бяс и при испанския грип. По-близо до наше време е използвана срещу свински и птичи грип, така че методът като такъв в никакъв случай не е нещо ново. Това е един пасивен имунитет - дава готови антитела, които организмът използва за борба със заразата.

Както споменах, ние имаме богат опит с приложението при хепатит, ефектът е много добър. Болните се освежават, лечебният процесът протича много по-леко и гладко. 

При хиперимунната плазма също постигаме доста добър ефект, приложихме я при 7 случая на болни от COVID-19 при средно тежко до много тежки случаи. Когато има клинични данни за тежко протичане, използваме метода, за да неутрализираме вируса чрез антителата в кръвната плазма. 

Нашият опит обаче показва, че когато се използва при по-тежки случаи - когато пациентът е интубиран, когато има цитокинова буря, когато надделяват придружаващите заболявания, тогава дори и плазмата не може да помогне на неблагоприятния ход на заболяването. 

Скъпо ли е приготвянето на плазма у нас?

Не, концепцията е изключително проста и методът е евтин, но изпълнението е трудно. Огромно количество от нашите болни проявяват желание да дарят плазмата си. 

Да споделя и нещо, в което ние сме по-добри от Италия - можем да реагираме много бързо. Ако например днес имаме нужда от плазма, свързваме се с човек, който е готов да стане донор. Той е предварително изследван, знаем кръвната група и показателите му. На следващия ден той идва рано, взема се кръв. Отделя се плазмата, извършват се молекулярни изследвания за други инфекции (хепатит, сифилис и др.). Към 14 ч същия ден тази плазма е готова за използване като свежа. Мисля, че в това е нашата сила - да използваме натуралната плазма.

Всяко едно замразяване уврежда някои от съставки на плазмата. Пионери сме в това да работим с прясна плазма. Все пак и ние обмисляме да си направим банка със замразена плазма след опита, който обменихме с колегите от Павия.

Автор на интервюто Илияна Ангелова