Публикация

Доц. Евг. Генев: Притеснявам се, че ще останем без педиатри

Интервю с доц. Eвгений Генев, председател на Българската педитрична асоциация, член на Европейската академия по педиатрия, за проблемите в детското здравеопазване у нас.


Доц. Генев, създава се впечатление , че зачестяват случаите, при които по някаква причина деца умират от заболявания, лечими при навременна и адекватна намеса. Има ли обективно такава танденция?
Статистика не знам дали има, но подобни неща винаги са се случвали. Важното е, че сега тези случаи получават веднага публичност, защото и пресата търси скандал. Аз съм на мнение, че всеки един случай трябва да се проверява, за да се види къде е станала грешката. Но наистина се създава и у мен впечатлението, че особено тази година имаше няколко драматични случаи на смърт на деца от неправилно диагностициране, разкарване между различните нива на болничната помощ, което в малката детска възраст е много рисковано. Там нещата се развиват динамично, понякога  часове могат да се окажат фатални. Нека вземем последния случай от Кърджалийско - загубени са първите часове. Аз не съм съвсем убеден по това, което слушах от колежката общопрактикуващ лекар педиатър, която също имаше думата по телевизията, че е направила всичко необходимо, за да се увери, че това дете няма сериозен здравен проблем. То е рисков контингент, повръщане, болки в корема.

Какви са причините да се случват такива неща? Дали е професионална небрежност, дали става въпрос за некомпетентност, дали е лоша организация или това е признак на болестта на самата здравна система?
За мен единичният случай е сам за себе си, но това, което става напоследък в системата и специално в детското здравеопазване е резултат на всичко, което изброихте. Не може лекарят да е едноличен търговец. Квалификацията в здравната система и в доболничната помощ в последните години спада прогресивно. Колегите нямат възможност да ходят на курсове за квалификация, краткосрочни или дългосрочни. Нямат време сами да четат, някак си отвикнаха и да четат, бюрокрацията е жестока, защото той гледа да попълни точно фиша, защото трябва да получи някакви пари. И ако сбърка някъде....И някак си пациентът остана зад тази документация, зад тази бюрокрация. Аз наблюдавам и в Пловдив, добри педиатри, които познавам и от по-рано. И сега като джипита, но педиатри, как работят. Повдигне дрехите на детето, удари му една слушалка. Няма да го съблече, да го прегледа хубаво, спокойно...навремето имаше норматив 20 минути за дете. От тях 10 минути за анамнеза и 10 за преглед. Това не става сега. Така че - снижена квалификация, бюрократични изисквания, безспорно понякога има и небрежност. И пак за последния случай в Кърджали - гледали лекарите сериали някакви, не му обърнали внимание, формално... Пациентът се преглежда първо, тогава назначаваш изследванията, които са ти необходими, за да потвърдиш или отхвърлиш твоята работна диагноза.

В случая не е ли назначено изследване?

Не е назначено. Не се работи с болния за добра анамнеза. Латинската поговорка казва: Който добре разпитва, добре диагностицира. Който добре диагностицира, добре лекува. Това е простата истина.

Формално отношение има, системата вече е толкова разцентрована, хората излизат от релси .

А Вие като експерт участвали ли сте някога в комисия, която да установи има ли лекарска небрежност или грешка?
Участвал съм и сега в момента има  подобно дело в Пазарджик. Едно 5 месечно циганче от съседно село, което постъпва в една от частните болници в Пазарджик с банална история - малко температура, вирусно... Но на третия-четвъртия ден се появява влошаване, което винаги може да се случи, и в една университетска клиника може да стане, променя се динамично, насочват го своевременно към интензивния сектор на детското отделение в Пазарджик. Пет души национални експерти обосновахме нашето категорично становище, че това не е в резултат на лекарска грешка. Няма нещо, което да не е било направено, та заради това детето да е починало. Просто теренът е лош, недоносено е родено, лошо хранено, анемично.

А имате ли случаи, при които категорично да е установена  небрежност или медицинска грешка?
Има и такива случаи, но много е деликатно да кажеш „лекарска грешка”. Медицината е много трудна професия. Ще ви дам следния пример. Деветгодишно момче, с леки коремни болки, малко температура, разкарвано между две районни болници във  Велинград и Пещера, след няколко дни по спешност вече попада в една болница в Пазарджик с картина остър корем. Десетина дена се мотае така, операция, гангренозен апендисит, перитонит и т.н. Изписва се на третия ден с дренаж след перитонит. Категорично непрофесионален подход - да изпишеш дете на третия ден след перитонит.

Продължават температурите седмица-две-три, няма ефект от баналните лечения. Пристига при нас и в крайна сметка след два месеца и нещо прави  усложнение гноен менингит. Това показва, че има някакво гнойно огнище, сепсис. В крайна сметка се оказа, че на базата на тези истории детето прави един колагеноза без явните прояви и  на третия месец едва като започнахме лечението с кортизон, всичко се оправи. Но ни трябваха на нас в Университетската клиника три месеца, за да се доберем до тази диагноза.

Лесно лепим етикети. Трябва всеки случай да се разглежда самостоятелно. Но че има небрежност у някои колеги, има го и този факт.

Смятате ли, че трябва такива случаи, макар и единични за щастие, да бъдат анализирани и да стават публично достояние, за да не се хвърля петно върху цялата общност?
Здравеопазването и здравето е много чувствителна тема за всеки човек и публиката като цяло  проявява интерес към такива случаи... Имаше един случай в края на август във Варна, когато се роди мъртъв плод. За мен тук категорично има лекарска грешка. Не може една родилка да я оставиш така, след като имаш възможност или да стимулираш раждането, или да направиш секцио и да го извадиш този плод. Ама то се било увило, ама то било така...Като знаеш, че това нещо може да стане, макар и рядко, ти си длъжен като професионалист да вземеш мерки. Четирикилограмово дете, доносено.

Такива случаи трябва да се анализират. В медицината е казано, че лекарите се учат от грешките си. Навремето в пловдивската Университетска болница два пъти месечно имаше тъй наречените патоанатомични конференции, на които се обсъждаха точно такива случаи - когато има разминаване между клиничната диагноза и патоанатомичната диагноза. И като студенти сме ходили на тези патоанатомични конференции -  всеки случай, всеки болен те учи.

Има ли срив в детското здравеопазване?
Всички сме убедени, че здравеопазването е доведено до колапс и тук не става дума само за болничната помощ. Системата е свързана, доболничната и болничната помощ са взаимно свързани. Когато доболничната не може да си свърши работата както трябва, идва редът на болничната помощ.

Второ, трябва да ви кажа, че здравният статус на българина е лош. Той първо не полага грижи за здравето си и затова  водим по сърдечно-съдови заболявания, по инфаркти, по инсулти, по ранни бременности, по много неща, които в цивилизования свят ги няма. Това не може да не даде отражение и върху хоспитализацията - ще бъде по-висока. Защото когато се въвеждаше тази система, казваха - 85% от проблемите трябва да бъдат решени от доболничната помощ, 10% само при специалиста в доболничната помощ и само 5% - в болницата, защото  е най-скъпа.

Аз съм съгласен, но на практика можем ли това нещо да го направим в България? Поради липса на пари стартира най-напред доболничното здравеопазване и някак си то зае  финансови позиции. Затова например доболничните лекари по-малко протестират сега, защото тъй или иначе, който е записал 2 или 3 хиляди пациента, той вече получава, дали са болни или са здрави, той си получава парите.

Порочна система е болниците да се финансират, ако имат пациенти. Държавата трябва да поеме грижата по поддръжката.
 
Какво ни пречи да въведем нещо, което другаде е изпитано?
Българският манталитет. Да вземем нещо чуждо, да го побългарим, което винаги става по-лошо. Аз наистина харесвам френската система, защото я познавам, второ, защото тя е клинично ориентирана. Както вече се въведе понятието, ние практикуваме пътечна медицина. В пътеката е казано – най-малко две диагностични процедури! Ще се плати, ако има извършени най-малко толкова терапевтични процедури. И докторът си казва - ако не го не го направя това, няма да ми я платят.

Имаше един момент преди няколко години, в  пътеката се искаше, всяко дете, което е оздравяло от пневмония, да напусне клиниката с контролна рентгенография, с която да се докаже, че е оздравяло от пневмония. И тогава ние се намесихме, проф. Генчо Начев беше директор на касата, обяснихме му, интелигентен човек, веднага разбра и пусна един циркуляр към районните каси да не изискват това нещо.

Как формулирате проблем номер едно в детското здравеопазване?
Ние сме притеснени от това, че ще останем без педиатри. Първо специализацията е една от тежките специализации, самата педиатрия като практика е трудна. Отиват младите към офталмология или малките специалности, които по-лесно се взимат. Педиатрията е единствената интегрална медицинска специалност. Педиатърът трябва да е и пулмолог, и кардиолог, и нефролог, и невролог, плюс да наблюдава здравото дете. Как расте, как е на тегло, психически как се развива, ваксинации, профилактика. Никоя друга медицинска специалност не го прави това нещо.

Педиатрията е трудна и малко хора се ориентират към нея. Младите бягат в чужбина, защото са платени.

Поддръжката на квалификацията става вече трудно или практически не става. Не може с фирмени презентации да се поддържа квалификация. Там научаваш нещо за един нов препарат, който фирмата е пуснала и толкова. Наистина в последните години ръководството на министерството просто не е на мястото си. Навремето там имаше отдел „Майчино и детско здравеопазване” от 5-6 души инспектори, които следяха даваха методични указания, контролираха качеството и се поддържаше едно съвсем прилично ниво на детското здравеопазване. Когато това нещо се промени, детската смъртност се вдигна на 17 на 1000.

Сега има само един човек експерт по педиатрия в министерството. И ето решава се, например, кой да е национален консултант по педиатрия. Българската педиатрична асоциация, която може да даде съвет и да предложи примерно две-три лица, от които да се избере, не е попитана и за експерт национален консултант се назначава един от най-младите доценти от педиатрията в София, който е известен с това, че е ехографист нефролог.

Дали деца в тежко състояние трябва да се приемат в регионалните болници, ако пътят до
по-голямата университетска болница е до час-два?


Детската патология е преди всичко остра патология. Рисковата възраст, която  и СЗО наблюдава и която се дискутира по всички световни конгреси по педиатрия, това е възрастта до 5 години. След това вече и имунната система е по-зряла, по-редки са острите заболявания. Това са динамични заболявания. Не може   да не го хоспитализираш, макар за 24 часа, да видиш как ще еволюира. Аз имам и в моята практика дете, което съм видял сутринта с една банална хрема, в 19 часа ми се обажда бабата  и аз му слагам диагноза по телефона инвагинация и го насочвам към детската хирургия и на другия ден в 6 часа детето почина.
Защото се забави операцията. Ето ви един много показателен случай.

Още преди 3-4 години сме поставили и пред касата, и пред министрите  - за дете до 3 години без значение  с каква диагноза е постъпило, но е лежало 24 часа или малко повече, да има пътека и да го пускаш вкъщи спокойно. Нека тази пътека да бъде 100 лева, още повече, че в международната класификация на болестите, десето издание, по което се работи, ги има тези неща – неуточнени симптоми и синдроми. Ти го приемаш с коремна болка, може да се окаже нещо обикновено, но може да се окаже и апендисит или нещо друго Просто малките деца трябва да се оставят под наблюдение.

Какво правят сега? Пуснат детето вкъщи, майката се обадила, че температурата не спада, а колежката й казала по телефона да даде антибиотик. Така ли се назначава антибиотик? В повечето случаи това са вирусни инфекции, 95% от тези остри инфекции са вирусни, които не изискват антибиотик. Добре, пуснеш го вкъщи, но не да чакаш майката да се обади... Когато съм консултирал някои деца, аз съм казвал: „Искам да ми се обадите довечера и да ми кажете как е”. Ако е добре, тогава и аз мога да спя спокойно. Но ако  ми кажат, че няма резултат, задължително ще искам да видя детето повторно.

Защо не се приема тази пътека за 24 часов престой на малките за наблюдение? Звучи логично.
Кажете ми вие защо! Ще се похарчат няколко десетки хиляди за година, няма да са милиони. Едва ли това ще натовари толкова бюджета. Успокоиха се, че вече децата до 18 години безотказно се изпращат от джипито до педиатър...
Да ви обясня какво става после. Педиатърът, който е регистриран като специалист в доболничната помощ, има определен лимит за специализирани изследвания – кръвна картина, урина, рентген . Свършват лимитите и се оказва, че там вече не вървят нещата. Затова казваме -  по-добре да влезе в едно детско отделение за 24 или 48 часа, за да са всички спокойни.
" }-->

Коментари