Препоръки за лечение на остър исхемичен мозъчен инсулт в условия на COVID-19 бяха представени на сателитен симпозиум на фармацевтична компания Boehringer Ingelheim, проведен в рамките на XIX Национален конгрес по неврология, който се състоя между 29 октомври – 1 ноември 2020 г. Данните и препоръките бяха изнесени от доц. Мая Дановска, началник на клиниката по нервни болести към УМБАЛ „Д-р Георги Странски“, гр. Плевен. (Можете да видите алгоритъма по-долу в прикачения файл)

„На 11 март 2020 Световната здравна организация (СЗО) обяви коронавируса COVID-19, причинен от SARS-CoV-2 за пандемия. Настоящата 2020 г. ще остане в историята с нови и безпрецедентни предизвикателства към здравните системи в целия свят заради COVID-19 пандемията. Към днешна дата 1/3 от световното население живее в условията на  coronavirus “lockdown modus”, най-рестриктивната, невиждана досега масова карантина. Пандемията от коронавирус промени личния и професионалния ни живот! Независимо от това, хората продължават да страдат от „традиционни“  болести и при определени обстоятелства имат нужда от бърз достъп до спешна помощ.“, с тези думи доц. Мая Дановска откри сателитния симпозиум.

От март тази година съществува реален риск за разпространение на вирусната инфекция поради нарастващ брой пациенти. SARS-CoV-2 причинява не само вирусна пневмония, но и значими поражения на съдовата система.

„Пациентите със съдови рискови фактори, особено тези от мъжки пол, в напреднала възраст, с диабет и наднормено тегло, а така също и с мозъчносъдова болест, се идентифицират като специално уязвима популация с висока заболеваемост и леталитет от COVID-19.“, според доц. Дановска.

Доц. Дановска обясни, че при  COVID-19 инфекция се активират възпалителни и хиперкоагулационни механизми, включително и антифосфолипидни антитела,  допринасящи за възникването на тромботични инциденти.  COVID-19 повишава проинфламаторни молекули като интерлевкин (IL)-1 and IL-6. SARS-CoV-2 се свързва с Toll-like рецепторите и води до синтез и освобождаване на IL-1. Тази рецепторна активация отключва биохимична каскада с генериране на про-IL-1, който се отцепва от caspase-1 с последваща инфламазомна активация. Установяват се повишени нива на D-dimer и фибрин деградационни продукти, които се асоциират с високия леталитет. Хистологични и имунохистохимични данни доказват микроваскуларно увреждане и тромбоза в съответствие с активиране на алтернативни и лектинови пътища на комплемента. SARS-CoV-2 причинява инфламаторна цитокинова буря, която също води до тромбози. SARS-CoV-2 се свързва с тип 2 рецептора на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE2). ACE2, който се експресира в белите дробове, сърцето и съдовете, е ключов член на ренин-ангиотензиновата система (RAS). Асоциираните с COVID-19 съдови заболявания, вероятно се дължат на дисрегулация на RAS/ACE2 системата, причинена от SARS-CoV-2 инфекция и налични съпътстващи коморбидности като хипертония. Цитокиновата буря, произтичаща от дисбаланса между активираните T клетки и дисрегулираното освобождаване на IL-6, IL-17 и други цитокини, допълнително потенциира съдовото увреждане при COVID-19.

Доц. Дановска допълни, че SARS-CoV-2 проявява подчертан невротропизъм. Последни проучвания предполагат аксонален транспорт на SARS-CoV-2 през крибриформената пластина в непосредствена близост с обонятелната луковица. Загубата на обоняние, чест ранен симптом на COVID-19 инфекция, допълнително потенциира този механизъм. Приема се, че SARS-CoV-2 може да причини виремия, достигайки церебралната циркулация. Бавната микроциркулация на капилярно ниво благоприятства взаимодействието между S glycoprotein на SARS-CoV-2 и ACE2, експресирани върху ендотелните клетки.

Мозъчен инсулт настъпва при 2.5%-5.0% от наблюдаваните пациенти с COVID-19 [1]. Исхемичният мозъчен инсулт (5%) е по-чест от паренхимния мозъчен кръвоизлив (0.5%) или церебралната венозна тромбоза (0.5%) [2]. Настъпването на инсулт се свързва с напреднала възраст, съдови рискови фактори – хипертония, диабет, предшестваща мозъчносъдова болест (МСБ), повишен C-реактивен протеин, повишен D-dimer, и по-тежка форма на COVID-19 инфекция [3].

COVID-19 инфекцията предразполага към инсулти от оклузия на голям съд, включително при млади пациенти, въпреки че са необходими доказателства от по-големи проучвания за точно определяне величината на повишения риск [4]. Клиничните наблюдения документират, че COVID-19 позитивни пациенти с исхемичен инсулт или паренхимен кръвоизлив за обгрижване, имат по-голяма нужда от тестване за COVID-19 от пациенти с други неврологични синдроми [5]. При някои пациенти се диагностицират асимптомни инсулти след инцидентно проведен магнитно-резонансна томография (МРТ) [6]. Ограничени данни от COVID-19 позитивни пациенти с исхемичен инсулт или паренхимен кръвоизлив представят негативен за SARS-CoV-2 ликворен резултат [7].

Клиничната изява на инсулта се характеризира с възникване на остър неврологичен дефицит, включително загуба на зрение, двигателна слабост на лицето, ръката и/или крака, загуба на сетивност, дизартрия или афазия. Остър инсулт, заслужаващ спешно лечение и неврологична консултация е този, при който е установено, че пациентът е бил добре преди <24h.

Протоколите за лечение на остър инсулт: интравенозна тромболиза с rt-PA и ендоваскуларна терапия са съобразени с AHA  Guidelines от 2018 и включват консултация с невролог за оценка на острия инсулт и COVID-19 специфични съображения.

Невроизобразяването се фокусира върху  компютърна томография (КТ), поради по-лесната стерилизация, приложението на спешен МРТ подлежи на дискусия. За изключване на COVID-19, се предприема и КТ на гръден кош като част от началното изследване. Съществуват редица препоръки, адресирани към най-доброто менажиране на остър инсулт в условията на COVID-19 пандемия [8]. Лечението: rt-PA (Actilyse) повишава нивата на  D-dimer и понижава нивата на фибриноген за поне 24 часа [9]. D-dimer не трябва да бъде използван за прогностична оценка на COVID-19 след приложение на rt-PA. Ако се има предвид интраартериална тромболиза, препоръчително е интубиране  на COVID-19 позитивен пациент с оглед изключване на пациента от дискусия с инсултния екип и минимизиране на риска от движение на пациента, ажитираност, аспирация, повръщане и др. [10]. След  приложение на rt-PA се препоръчва неврологичната оценка да се прави на 15 мин. през първите 2 часа, и то от един и същ невролог с оглед намаляване на риска от разпространение на инфекцията през този период. Поради хиперкоагулобилитет при повечето COVID-19 пациенти се прилага терапевтична антикоагулация, ако механизмът за възникване на инсулта е неясен.

При постъпване в спешно отделение, необходимостта от спешна терапия за инсулт се преценява от невролог, улеснява се бързия транзит на пациента към Неврорадиологията и Инсултното отделение, където може да бъде осъществено специфичното лечение.

„След избухването на COVID епидемията, бяха организирани триажни протоколи в горещи точки на спешно отделение с оглед адекватната оценка на всеки пациент с мозъчен инсулт  с подозрителна или потвърдена  COVID-19 инфекция. На тези места пациентите и медицинските специалисти трябва да носят лични предпазни средства като респиратори, защитни очила, скафандри и ръкавици.“, разказа доц. Дановска.

Когато пациентът е доказано COVID-19 позитивен, той се насочва за невроизобразяване на мобилни КТ, CTA или CTP, позиционирани извън СО. Пациентите, отговарящи на условията за IV тромболиза следват установения протокол. Ако исхемичният инсулт не е причинен от оклузия на голям кръвоносен съд, пациентът се трансферира за лечение в специално звено на клиника по Инфекциозни болести, където клиничното мониториране се осъществява от инсултен екип и интернист. Ако исхемичният инсулт е причинен от оклузия на голям кръвоносен съд, пациентът се трансферира до  ангиозвеното на Неврорадиологичната клиника за ендоваскуларно лечение, като персоналът е предупреден за използване на адекватни предпазни средства. В края на процедурата, в зависимост от вида на анестезията (седация или обща анестезия), пациентът се трансферира до инфекциозно или интензивно отделение, специализирано за интензивни грижи при COVID-19 пациенти. Във всички случаи, инсултният екип е отговорен за специализираните грижи за пациентите. Когато пациентът е съмнителен за COVID-19 инфекция поради налична треска или предшестващо фебрилно, грипоподобно състояние, се вземат проби от назофаринкс и всяка ноздра, като резултатът се изчаква около 1 час. Междувременно се провеждат CT, CTA или CTP на мобилен апарат, позициониран извън СО. Пациентите, отговарящи на условията на IV тромболиза следват утвърдения протокол. Ако няма индикации за тромбектомия, пациентът изчаква  резултатите от COVID-19 скрининга в специално обособена зона, където се мониторира от инсултен екип. При отрицателен COVID-19 скрининг, пациентът се трансферира до инсултното отделение.

“Понастоящем, населението, семейните лекари и ЦСМП са силно фокусирани върху COVID-19 и смятат болниците за несигурно място за възрастни, хипертоници, диабетици и кардиомиопатици, поради високата смъртност при тях в условията на COVID-19 инфекция. Тези пациенти имат и по-висок риск за инсулт.”, заяви доц. Дановска.

„В сравнение със същия период на 2019 г., са наблюдавани  наполовина леки инсулти и ТИA,  налице са пречки и затруднения при трансфериране, удължаване на  времето от началото до вратата и от вратата до лечението при значими инсулти. В резултат от това, броят пациенти, които са получили интравенозна тромболиза или „бриджинг терапия“ (комбинирана интравенозна и тромбектомия) е намален (−26% и − 30% съответно), докато броят на  първичните тромбектомии е увеличен с  41%: повечето от тези пациенти са имали сериозни инсулти и са пристигали твърде късно.“, каза още тя.

Препоръчително е протоколът, базиран на наличната обобщена информация, да бъде възприет от инсултните отделения и да бъде прилаган 24/7. Tой предоставя възможност за протекция на персонала от COVID-19 инфекция, непрекъснат достъп до болнично лечение на жертвите на инсулт. В несигурните времена на COVID-19 турбуленцията, протоколът е полезно ръководство на всички посветени на идеята, че мозъчният инсулт е спешно състояние със специално засилено внимание, дори когато симптомите са леки.

Епидемиологичните данни за честотата на инсулт по време на COVID-19 пандемията не са окончателно публикувани, но натрупаният до момента опит предполага нарастване на тромбемболични инсулти при млади пациенти, намаляване на постъпилите в СО леки и тежки инсулти. Според доц. Дановска няма доказателства, че пациентите с инсулт са по-уязвими от COVID-19. Неврологичните симптоми на COVID-19 потенциално биха направили трудно разпознаването на инсулта. Причините за това са многофакторни  и всеки опит да бъдат обяснени в момента е спекулативен. Единствено световно епидемиологично проучване с добре замислен дизайн би могло да хвърли светлина върху истинската честота на свързаните с COVID-19 инсулти и подлежащите причини.

Европейските и американски здравни организации също подпомагат усилията за справяне с COVID-19 пандемията и лечението на пациенти с COVID-19. Европейската организация за инсулти (ESO) поставя акцент върху това, че пациентите със симптоми за мозъчен инсулт трябва да постъпват в болница максимално бързо и да получават адекватни грижи, включително интравенозни и ендоваскуларни реперфузионни терапии, независимо от пациентския COVID-19 статус, за да се избегнат ненужни „допълнителни поражения“ чрез неадекватно лечение на това инвалидизиращо и застрашаващо живота състояние. Американската академия по неврология (AAN) изготви документ "Telemedicine and Remote Care Implementation Guide”, който разглежда най-честите форми за полагане на грижи в условията на карантина и невъзможен контакт лице в лице.

Фиг.1 Работен план при остър инсулт в условията на COVID-19 пандемия, разработен от доц. д-р Мая Дановска

Източници:

1 Mao, JAMA Neurology, 2020; Li, Preprint in Lancet, 2020; Lodigiani, Thromb Res, 2020

2 Li, Preprint in Lancet, 2020

3 Li, Preprint in Lancet, 2020, Aggarwal, Int J Stroke, 2020, Mao, JAMA Neurology, 2020

4 Beyrouti, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2020; Oxley, NEJM, 2020; González-Pinto, Eur J Neurol, 2020; Valderrama, Stroke, 2020; Viguier, J Neuroradiol, 2020

5 Oxley, NEJM, 2020; Avula, Brain Behav Immun, 2020; Muhammad, Brain Behav Immun, 2020

6 Helms, NEJM, 2020

7 Al Saiegh, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2020; Muhammad, Brain Behav Immun, 2020

8 Khosravani, Stroke, 2020; AHA/ASA Stroke Council, Stroke, 2020; Baracchini, Neurol Sci, 2020; Qureshi, Int J Stroke, 2020

9 Skoloudik, J Thromb Thrombolysis, 2010

10 Alqahtani, Cureus, 2020; Smith, Stroke, 2020; Nguyen, Stroke, 2020