Публикация

Слабинна херния – как да изберем най-подходящата операция? - Д-р Е. Костадинов, МБАЛ Вита, София

Слабинна херния – как да изберем най-подходящата операция? - Д-р Е. Костадинов, МБАЛ Вита, София


Хернията представлява преминаване на тъкани, органи или части от тях през вродени или придобити отвори на мускулно-фасциалния слой. Това е едно от най-честите състояния, налагащи операция. Ежегодно в света се извършват над 20 млн. операции за херния, а в България през 2019 по повод незаклещена херния са оперирани 14538 души. В областта на коремната стена най-чести са слабинните (ингвинални) хернии.


Оплакванията, свързани със слабинна херния, твърде често започват рязко след провокиращ момент – вдигане на тежко, кашлица, напън или друго физическо усилие. Налице са дискомфорт или болка в областта на хернията, които се засилват при някой от изброените провокиращи фактори. Симптомите обичайно са по-изразени вечер, а сутрин са минимални или липсват. Възможно е да няма болка, а само чувство на изтръпване или нарушена чувствителност в областта от притискане на нервни влакна от хернията. С прогресиране на заболяването при по-голяма част от пациентите се оформя нарастваща подутина, която се увеличава при напън и намалява или изчезва в легнало положение. Острата силна болка в областта на хернията, заедно с подутина, която не намалява и не се прибира в легнало положение и при обичаен натиск, са белези на спешно състояние – заклещване, което налага спешно хирургично лечение.


Наличието на изброените симптоми прави диагнозата херния твърде вероятна, но окончателно тя се поставя при клиничен преглед от специалист–хирург. Рядко се налага извършването на допълнителни изследвания като ехография или ядрено-магнитен резонанс.


Имам слабинна херния. Трябва ли да се подложа на операция?
До преди две-три десетилетия еднозначният отговор на въпроса щеше да бъде „Да“. Понастоящем най-близкият до еднозначен отговор е „Най-вероятно - да“. Какво се промени? Натрупаха се данни, които показват, че основното остро състояние, налагащо спешна операция при херния – странгулацията, възниква сравнително рядко (1,8% за 4,5г). Така при малки хернии, протичащи с минимални оплаквания, които не нарушават обичайната активност на пациента, може да се подходи с изчаквателно наблюдение – т.нар. стратегия „wait and watch”.


Трябва да се подчертае, че единственият доказан ефективен лечебен метод е оперативният. Изчаквателното наблюдение, носенето на външни бандажи и прилагането на „специфични упражнения, усилващи мускулатурата“ отлагат проблема, но не водят до излекуване. От пациентите, избрали стратегията „wait and watch”, 70% достигат до операция в рамките на пет години. Основна причина за това е усилването на симптомите до клинично значими, независимо, че пациентите са били предупредени и са спазвали режим без вдигане на тежко, с избягване или лекуване на дълготрайни запек или кашлица. При повечето болни прогресията на оплакванията се е развила за първите две години.


Видове операции при слабинна херния
От множеството оперативни техники (над 200), използвани в лечението на слабинните хернии в съвремието, се използват сравнително ограничен брой пластики. Най-общо може да се приеме, че са налице: операции само със собствени тъкани (класически, отворени, с разрез), при които не се поставя протетична мрежа/платно и такива при които се поставя платно (пластики без напрежение – tension free hernia repair).

 

Последните от своя страна спрямо мястото на поставяне на платното биват предни (също с разрез) и задни (преперитонеални). Основен представител на предните пластики е операцията на Лихтенщайн (Lichtenstein), а на задните – лапароскопските/минимално инвазивни операции ТАРР и ТЕР.


Проведени са и се провеждат множество проучвания коя е най-добрата операция за херния. Основните предимства на отворените методи (тези с разрез) са достъпността, по-ниската цена, по-лесното обучение на хирурзите и възможността да се извършат под местна анестезия. Лапароскопските методи от своя страна се характеризират с по-бързо възстановяване, по-малко болка и по-ниска честота на усложненията. Другите основни характеристики на двата подхода като продължителност на операцията, болничен престой и честота на рецидивите са сравними.


Каква операция да избера за моята херния?
Изборът на операция следва да става в рамките на индивидуализиран подход за всеки болен при предоперативната консултация с хирург. Има няколко клинични сценария, в които минимално инвазивните или отворените методи са за предпочитане.


1. Лапароскопските операции трябва да са предпочитан избор при:
a. Двустранни хернии;
b. Едностранни хернии при жени;
c. Рецидивни хернии при предходна операция с разрез;
d. При активни пациенти с преобладаващ симптом болка.


2. Операциите с разрез трябва да са предпочитан избор при:
a. Възрастни пациенти, такива в увредено състояние или с множество придружаващи заболявания, при които е преценено за по-безопасно извършването на пластика под местна упойка. Тук се включват и болните които не желаят пълна упойка;
b. Рецидивни хернии след предходна лапароскопска операция;
c. Ингвиноскротални хернии;
d. Предходни екстензивни малкотазови операции.


Тези препоръки са относителни, а не абсолютни и почти при всяка от клиничните ситуации може да се използва почти всеки метод. Освен това прави впечатление, че най-честият сценарий – този на мъж с едностранна първична херния не попада в нито един от препоръчваните подходи. Основна причина за това са сходните резултати, постигани при операциите с разрез и лапроскопски, но друг не по-малко съществен фактор е ролята на хирурга.


Роля на хирурга при избора на операция
Тя е от основно значение. Както вече се спомена лапароскопските пластики са по-трудни за овладяване, а и не навсякъде са достъпни. Ако пациентът попадне при хирург, който не използва лапроскопски техники, възможно е той пристрастно да препоръча на болния конвенционална пластика с разрез. От друга страна има хирурзи, които извършват и двата вида операции, но имат сравнително ограничен опит с лапароскопската техника. Така вероятно най-добрият избор е операцията, с която конкретният хирург има най-много опит.
Затова за пациента от особена важност е да бъде консултиран от хирург с достатъчен опит както в отворените, така и в минимално-инвазивните методи, като фактор за непредубеден избор на поведение в рамките на индивидуализирания подход за лечение на ингвиналната херния.


Заключение (take home messages)
1. Ингвиналната херния е често срещано заболяване, единственият доказан ефективен метод за лечение, на което е операцията.
2. Лапароскопските оперативни техники са съвременни методи с висока успеваемост, по-бързо възстановяване, по-малко болка и по-ниска честота на усложненията.
3. Правилният избор на хирург е от основно значение за успешното излекуване на пациента.

 

* Статията е подготвена на база международните препоръки за поведение при слабинни хернии, публикувани от European hernia society: HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165.

Коментари

18 фев 2021 12:25
Петър Вацов
18 фев 2021 12:25

Благодаря за материала, но не пишете нищо за : как се прави правилният избор на хирург.     С уважение !