Публикация

Световен ден за борба с бъбречните заболявания – кои са най-уязвимите?

Световен ден за борба с бъбречните заболявания – кои са най-уязвимите?

В Световния ден за борба с бъбречните заболявания д-р Огнян Гъцев, част от екипа на Клиниката по ендоурология и екстракорпорална литотрипсия на Военномедицинска академия, поставя акцент върху бъбречно-каменната болест.


Като център за диагностика и лечение на уролитиаза, Клиниката по ендоурология и екстракорпорална литотрипсия, ръководена от проф. Илия Салтиров, разполага с най-съвременното техническо оборудване и професионална квалификация на световно ниво.


Какво е характерно за бъбречно-каменната болест? Коректни ли са данните, около 10 на сто българите са с уролитиаза? Кои са рисковите фактори за развитие на болестта? Има ли науката обяснение защо мъжете боледуват по-често?


Бъбречно-каменната болест е заболяване с нарастваща честота и с висока рецидивност в световен мащаб. Проявата на заболяването в млада, творческа и работоспособна възраст, значителните икономически разходи за диагностика и лечение, нарушаването на качеството на живот и психо-социалното благополучие на пациента, определя уролитиазата, като социално значимо заболяване. Късно диагностицираната и нелекувана болест води до сериозно увреждане на бъбречната функция.

 

Според епидемиологичните проучвания индивидуален риск от образуване на конкременти съществува при около 5 – 10% от населението, като България е от страните в ендемичен регион. Рисковите фактори могат да се категоризират като екзогенни (свързани с питейно-хранителен режим, климатични условия, професия и др.) и ендогенни (генетична предразположеност, хронична обструкция, засягане на бъбрека от генетично обусловени нарушения в обмяната, като нефрокалциноза, първична хипероксалурия, цистинурия и други метаболитни нарушения, хронични уроинфекции, вродени аномалии и др.).

 

Мъжете боледуват два пъти по-често от жените, което донякъде се обяснява с по-високото количество от защитната цитратна субстанция на хормона естроген в женската урина комбинирано с по-ниските нива на оксалат, който допринася за образуването на камъни. От друга страна, тестостеронът при мъжете подсилва произвеждането на оксалати в черния дроб.


Бъбречно-каменната болест е рецидивиращо заболяване. Какво показват статистиката и опитът Ви – след отстраняване или изхвърляне на камъка – какъв е рискът от повторно образуване на конкременти?


Уролитиазата е рецидивиращо заболяване, като рискът от рецидив след хирургично отстраняване или спонтанна елиминация е около 50% в рамките на първите 5 години и 70-80% в първите 10 години след лечението.


Какви различни типове конкременти се образуват в бъбреците и каква е причината за формирането им? Тъй като заболяването е рецидивиращо – възможно ли е в хода му един пациент да образува различен тип камъни?


Съществуват различни по химичен състав конкременти, което означава, че за тяхното образуване има различни причини. Най-често срещани са камъните от калциев оксалат, калциев фосфат, пикочна киселина, струвит (магнезиево амониев фосфат) и цистин. Различни изследвания показват, че камъните от чист калциев оксалат са около 52%, чист калциев фосфат – 13%, смесени от калциев оксалат и калциев фосфат – около 15%. От струвит са 4%, като това са камъните, свързани с инфекция. Тя е предизвикана от уреаза продуциращи бактерии, като Клебсиела или Протеус.


Камъните от пикочна киселина са около 8%, като това са камъни свързани главно с метаболитни нарушения, подагра, дехидратация или приемане на предимно белтъчна храна. С друг химичен състав са 8% от камъните. Сред тях са цистиновите камъни, които са около 1% и са свързани с вроден дефект в метаболизма, водещ до нарушения в абсорбцията на аминокиселини в тънките черва и проксималните бъбречни тубули.

 

За формирането на конкрементите се съобщават две основни явления. Първият феномен е пренасищане на урината с образуващи камъни съставки, включително калций, оксалат и пикочна киселина. Кристали или чужди тела могат да действат като ядра, върху които йони от пренаситената със соли урина образуват микроскопични кристални структури. Пренасищането на урината и ниските нива на инхибитори на изкристализирането на солите в урината вероятно са основна причина за камъкообразуването. Вторият феномен, който най-вероятно е отговорен за калциево-оксалатните камъни, е формирането на субепителни отлагания, които отдавна са известни като плаки на Рандал, състоящи се от калциев фосфат. Калциевият фосфат се утаява в базалната мембрана на бримката на Henle, ерозира в интерстициума и след това се натрупва в субепителното пространство на бъбречната папила. След като споменахме различни рискови фактори и мултифакторната генеза на уролитиазата е възможно един пациент в хода на заболяването си да образува с времето различени по състав камъни.


Каква е клиничната картина при уролитиаза? Непременно ли болестта се изявява с т.нар. бъбречна криза? Може ли заболяването да се развива „подмолно“ и безсимптомно?


Уролитиазата може да протече безсимптомно и с изразена симптоматика. Симптоматичното протичане най-често се изразява като бъбречна колика – спешно състояние в урологията, характеризиращо се със силно изразен болков синдром, нарушаващо бъбречната функция и водещо до сериозни усложнения. Клиничната картината е разнообразна при пациентите. Ако имат оплаквания от болка, макар и слаба в областта на кръста, която не се влияе от физическа активност или от положението на тялото, ако забележат промяна в цвета на урината или чести уроинфекции, е добре да потърсят консултация с уролог. По-коварно е, когато заболяването протича безсимптомно. Пациентите c т. наp. коралиформени камъни често нямат cимптоми в пpодължение на години, но инфеĸцията, която ги cъпътcтва, може напълно да унищожи бъбрека и неговата функция. Затова не трябва да се чака появата на болка, за да се търси лекарска помощ.


ВМА е еталон за иновативно и миниинвазивно лечение на урологичните заболявания. С какви възможности за ефективна и щадяща терапия разполага екипът на Клиниката по Ендоурология и екстракорпорална литотрипсия? Какви предимства дава, например литотрипсията с модерния Holmium лазер? И колко време отнема възстановяването след подобна мини-инвазивна интервенция?


В клиниката по Ендоурология и ЕКЛ се прилагат всички съвременни методи за диагностика и лечение, които предлага урологичната практика. Като център за уролитиаза с най-съвременно техническо оборудване и добра професионална квалификация лечението е по-комплексно и индивидуализирано според конкретния пациент. След като въведения в началото на 80-те години на 20 век метод на извънтелесно разбиване на уринарните камъни т. нар. екстракорпорална литотрипсия се оказа, че не е достатъчно ефективен при камъни над определен размер или с определен химичен състав, или локализация и прилагането му при тези камъни води до недостатъчно добри резултати, започна и развитието на ендоскопските методи за лечение на камъните в бъбрека и уретера. Постепенно с техническото усъвършенстване на ендоскопите и енергийните източници минимално инвазивните ендоскопски техники се превърнаха в най-оптималните и най-ефективни методи за лечение на пациентите с уролитиаза, при правилно поставени показания.

 

Те ни осигуряват възможност за отстраняване на почти всеки камък, изискващ хирургично лечение, независимо от неговия размер, местоположение и химичен състав. Тези методи ни осигуряват и максимално съхраняване на функцията и морфологията на отделителната система, а с това и на здравето, физическата, професионална и социална активност на пациентите. По този начин класическата отворена хирургия за лечение на уролитиазата остана в историята.


Основен метод за ендоурологично лечение на камъни в бъбрека с размер над 20 мм е перкутанната нефролитотрипсия (PCNL). Методът е въведен в клиничната практика в началото на 80-те години на 20 век. В нашата клиника се прилага от 1985 година. Хирургичната техника на PCNL включва създаване на канал от повърхността на кожата до колекторната система на бъбрека. Това става под рентгенов или ултразвуков контрол. През този канал се работи с ендоскоп, вътре в бъбрека, като камъните се разрушават с различни енергийни източници (напр. лазер, ултразвук и др.,) и се отстраняват по време на тази интервенция. През годините методът се усъвършенства по отношение на използваните инструменти и енергийни източници, но принципът на приложение остана същия.


Вече разполагаме и с инструменти с много малък калибър, които се използват при определени клинични ситуации. С процесът на минитюризация се постигна намаляване на рисковете от усложнения при запазване на ефективността. Разбира се, методът трябва да се използва в комплексния подход при минимално инвазивното лечение на уролитиазата, заедно с останалите ендоскопски методи – семиригидна и флексибилна уретерореноскопия и екстракорпорална литотрипсия. През последните години с развитието и усъвършенстването на флексибилните ендоскопи и лазерите все по-често при лечението на камъните в бъбрека с по-малък размер се използва ретроградната интраренална хирургия. В много случаи при камъни с необлагоприятен химичен състав, при камъни с локализация в долнополюсни чашки, при анатомични аномалии, пациенти с наднормено тегло, пациенти приемащи антикоагулатна терапия, методът на ретроградната уретерореноскопия измества екстракорпоралната литотрипсия и осигурява много висок процент на пълно отстраняване на камъка в една процедура при нисък риск от усложнения.


При разнообразните съвременни възможности за избор на метод и инструменти, съвременната концепция за лечение на уролитиазата се основава на индивидуалния подход при всеки пациент. Изкуството в съвременното лечение на уролитиазата е да се избере най-ефективният и безопасен метод за лечение при всеки пациент. Това налага създаване на специализирани центрове за лечение, които имат добре обучени екипи, апаратура и инструментариум и, разбира се, опит да прилагат всички съвременни методи за лечение на камъните в бъбрека и уретера.


Моделът Lumenis Pulse 120H MOSES представлява Holmium лазер апарат от последно поколение, позволяващ извършването на голям брой минимално-инвазивни операции за литотрипсия на конкременти в цялата отделителна система,отстраняване на тумори на пикочен мехур и лазерна енуклеация и вапоризация на простатата при доброкачествена простатна хиперплазия. Това е лазерът с най-много технически възможности, които повишават неговата безопасност и ефективност при литотрипсия.

 

Наред с това, апаратът е оборудван с иновативната технология „MOSES”, която е ключова, особено при литотрипсията. Принципно, при отделянето на лазерната енергия на върха на влакното температурата на течността, в която се работи, се повишава много рязко. Това води до образуването на т.нар. въздушно мехурче. В зависимост от разстоянието на обекта, върху който работим, то намалява силата на последващата лазерна енергия, която се отделя и ефектът на лазера отслабва, особено при отдалечаване от обекта. При „MОSES” ефектa първоначално се отделя минимално количество енергия, за да се образува това мехурче. След това главната част от енергията преминава през него, достигайки прицелната област, което изключително много потенцира ефекта на лазера. А освен това намалява и ретропулсията – отместването на камъка от ударната вълна. Този ефект, чисто технологично, оптимизира както дейността на лазера, така и нашата работа. Възстановяването след минимално-инвазивна интервенция е изключително кратко, което връща пациента към ежедневието му в рамките на няколко дни.


Уролозите и нефролозите от ВМА от години работят по програма за анализ състава на отстранените камъни, както и за метаболитни изследвания, които да установят причината за образуването им. Какво представлява тя? Какви възможности дава този подход по отношение на превенцията на бъбречно-каменната болест? И има ли позитивни резултати от работата с пациенти, с които можете да се „похвалите“?


Това е област от уролитиазата, в която положихме много усилия през последните години. Ние, като хирурзи, лекуваме последиците от патологичен процес в организма или неправилен начин на живот, който продължава да съществува и след отстраняване на камъка. Това означава, че след няколко години пациентът се връща с нов камък при нас. Всеки камък, всяка интервенция крият определени рискове и най-добрият подход е да направим опит да не допускаме това да се случва. Затова започнахме реализирането на програма за извършване на анализ на химичния и молекулярен състав на отстранените камъни, и на всички необходими метаболитни изследвания, които ни дават информация за причината за образуване на този вид камък. Това стана възможно благодарение на постигнатата тясна колаборация с колегите нефролози и положените от тях усилия в тази посока.


С провеждането на метаболитните изследвания се дава възможност за диагностициране на редица метаболитни нарушения като: хиперкалциурия (повишено отделяне на калций), хипероксалурия (повишено отделяне на оксалат), хиперурикозурия (повишена пикочна киселина в урината), хипоцитратурия (ниско ниво на цитрат в урината) и др., които са в основата на процеса на камъкобразуване и са свързани с висок риск от чести рецидиви на уролитиазата. Установяването на тези нарушения в урината при някои от пациентите налага провеждане и на допълнителни изследвания като: ниво на паратхормон, пикочна киселина в серума и други. По този начин могат да се диагностицират заболявания като: първичен хиперпаратиреоидизъм, подагра, дистална тубулна ацидоза и др., състояния, които са причина за образуване на камъни.


При пациентите с установени нарушения в обмяната и с диагностицирани заболявания, свързани с образуване на камъни, се започва съответно лечение. Благодарение на този подход ние затворихме кръга между хирургично лечение и профилактика, което създава индивидуализиран алгоритъм към всеки пациент за намаляване рецидивността, необходимостта от повторни интервенции и подобряване качеството на живот на пациента. От 3 до 6 месеца след започване на съответните профилактични мерки всеки пациент подлежи на скрининг и ако е необходимо, се правят нови метаболитни изследвания.


По линия на превенцията на бъбречно-каменна болест, има ли „златни правила“, които всеки може да спазва, за да намали риска от развитие или рецидив на заболяването?


Има създадени общи правила като превенция, при почти всички пациенти, при които се образуват камъни. Препоръчва се увеличаване на приема на течности и следователно увеличаване на отделянето на урина. Това вероятно е най-важният аспект за профилактика на уролитиазата. Пациентите с рецидивираща нефролитиаза стандартно се инструктират да пият 8 чаши течност дневно, за да поддържат адекватна хидратация и да намалят шанса за пренасищане на урината с камъкообразуващи соли. Целта е общ обем на урината за 24 часа над 2,5 литра.


Единствените други общи диетични насоки са да се избягва прекомерен прием на сол и протеини. Умереният прием на калций и оксалати също е разумен, но трябва да се внимава, да не се инструктира пациентът да намали напълно приема на калций.

 

Пациентите с калциеви камъни и относително нисък цитрат в урината трябва да увеличат приема на плодове и зеленчуци. Диетичният калций не трябва да се ограничава над нормата, освен ако не е изрично посочено въз основа на 24-часовите констатации на урина. Нивата на калций в урината са нормални при много пациенти с калциеви камъни. Намаляването на хранителния калций при тези пациенти може действително да влоши заболяването от бъбречно-каменна болест, тъй като повече оксалат се абсорбира от стомашно-чревния тракт при липса на достатъчно калций в червата, за да се свърже с него. Това води до увеличение на абсорбцията на оксалати и хипероксалурия, което има тенденция да увеличава образуването на нови камъни в бъбреците при пациенти с калциево-оксалатни конкременти.

 

Емпиричното ограничение на хранителния калций също може да повлияе неблагоприятно на костната минерализация и може да има последици за остеопорозата, особено при жените. Тази практика трябва да бъде осъдена, освен ако не е посочена въз основа на метаболитна оценка.


До какви усложнения може да доведе неглижирането на уролитиаза – независимо дали се дължи на страх от интервенция, затруднен достъп до подготвен специалист, подценяване на симптомите или пък самолечение с „природна медицина“?


Уролитиазата може да доведе от леки и обратими до необратими животозастрашаващи усложнения. Сериозните усложнения вследствие на бъбречно-каменната болест са образуване на абсцес, уросепсис, бъбречна недостатъчност, образуване на уринарна фистула, стриктури на уретера и др. Незабавната консултация и лечение от уролог е от съществено значение за добрия изход.

 

Коментари