Д-р Мирослав Иванов е акушер-гинеколог, практикува в Медицински комплекс „Майчин дом“ – Варна.

Завършва медицина през 2008 г. в морския град. През 2010 г. започва работа в Германия, където през 2016 г. завършва специализация и получава специалност по акушерство и гинекология. През април 2018 г. става завеждащ родилно отделение на една от най-големите болници в района Зауерланд на провинцията Северен Рейн Вестфалия - Klinikum Hochsauerland. Преминал е обучение и притежава сертификати от DEGUM по ултразвукова диагностика. Специализира лапароскопска хирургия със съответния сертификат от AGE (Сдружение по гинекологична ендоскопия).

Проследява активно нормална бременност и бременност с усложнения. Извършва фетална морфология и фетална ехокардиография, както и амниоцентези.

Владее свободно немски, английски и руски език.

Д-р Иванов, специализирали сте в Германия, били сте начело на родилно отделение в Klinikum Hochsauerland. Какво Ви накара да се върнете в България?

Първоначално започнах специализация във Варна в СБАГАЛ „Проф. д-р Димитър Стаматов“, но след около 6 месеца, поради комплексни причини, решихме да заминем със съпругата ми за Германия. Идеята ми беше да взема там специалност и да се върнем веднага след това, но временните неща са най-постоянни. Специализацията там продължава пет години, а след като натрупах малко опит като специалист, приех предложение за ръководна длъжност в по-голяма болница. След две години там решихме, че е дошло време за ново предизвикателство, от една страна, а от друга – винаги сме знаели, че искаме да се върнем в България. Мисля, че десет години са достатъчно време, още малко и щяхме да останем за постоянно. В Германия пътят на специалиста в болничната помощ е предначертан – ако си добър и отдаден в професията и владееш добре езика, се издигаш по йерархичната стълбичка. Интересно ми е в България как е – български все още владея добре, другото също – времето ще покаже.

Така на практика обаче ще може да приложите тук наученото, евентуално и някои нови похвати.

Да, така е. Макар че благодарение на интернет и на това, че в Европа се пътува свободно и доста колеги биват стимулирани да правят кратки или по-дълготрайни обучения, методите, които се използват на Стария континент, не са тайна за България. Напротив. Макар Варна да е останала малко в периферията, в София се практикува на много високо ниво. Новите методи, по които работихме в чужбина, са известни и у нас. Разликата идва от другаде – от отделяните средства за здравеопазване, от структурите, които ги разпределят и усвояват, от културата на хората да бъдат внасяни пари за здравни осигуровки и не на последно място от добрата и професионална колаборация между здравни каси и болнична и доболнична помощ. Колко от тези важат за България? Разлика има в базата, в оборудването, в това, което болницата предлага като пакетно обслужване. Не мисля, че лекарите тук са по-ниско квалифицирани, просто достъпът до модерна екипировка и апаратура е по-труден.

В практиката си прилагате външно верзио, когато бебето е разположено седалищно или напречно. Бихте ли пояснили какво представлява методът?

Външното верзио представлява механичен метод да се подобрят шансовете за нормално раждане на бебето, като се промени неговото предлежание – от седалищно или косо в главично. Верзиото не е нов метод в акушерството, неговото прилагане се дискутира на приливи и отливи в литературата и в професионалните среди. В последните години, с повишаване на информираността за причините на седалищното и косо предлежание на плода, а и с еволюция на техниката на прилагане, верзиото преживява своеобразен ренесанс. След внимателно селектиране на бременните, точна ултразвукова диагностика, адекватно наблюдение след манипулацията и не на последно място – опит на лекаря, верзиото е сигурен метод с около 60% успеваемост. За сериозни усложнения в дадените условия след 1978 г. няма литературни данни. Въпреки това, добре е тези опити да бъдат извършвани в болница, където има екип в готовност за спешно секцио.

Аз извършвам манипулацията не по-рано от 36 г.с., след внимателно ултразвуково изследване, чрез което оценявам количеството околоплодна течност, съотношението тегло на плода/количество течност, позицията на седалището, краката на плода и позицията на пъпната връв (Cord mapping). Практикувам така наречената soft touch техника, в основата на която е стимулиране на рефлекси на плода (galant reflex, stepping reflex), вследствие на което бебето на практика само прави завъртането, а аз само придържам седалището му. Не използвам токолитици или упойка за бременната.

Успеваемостта ми е 64%, като нямам нито едно усложнение. Независимо от изхода и продължителността на опита за верзио, следва запис на тоновете за около 45 минути.
Важно е да се спомене, че успешно верзио не гарантира нормално раждане. Също така има и малък процент (около 4%) бебенца, които пак се завъртат в седалищно предлежание, но има и такива (около 2%), които след неуспешно верзио се завъртат в главично.

В кои случаи не може да се използва този метод?

• при малформации на плода, които така или иначе налагат раждане чрез Цезарово сечение;
• при малформации или анатомични особености на матката, които обясняват седалищното предлежание;
• при плацентарни причини – при placenta praevia, когато нормално раждане не е възможно;
• при пукнат околоплоден мехур – тогава раждането вече е в ход, при опит за верзио пъпната връв може да пролабира;
• при ретардиран плод с много ниско тегло – с изоставане в развитието под 10-ия персентил;
• когато бременната не желае.

Важно е да се уточни, че предходно секцио не е контраиндикация за външно верзио.

Крие ли манипулацията някакви рискове? Може ли да предизвика например контракции, преждевременно раждане, пукане на околоплодния мехур?

Като цяло всяка манипулация върху маточното тяло по време на бременността крие риск от предизвикване на контракции. В крайна сметка матката е мускул, който се свива неволево и различни дразнители могат да провокират контракции. Най-често предизвиканите по време на външното верзио са такива, които са непродуктивни (не водят до скъсяване на шийката и до раждане), като бързо след това отшумяват. Много колеги практикуват верзио, като се подготвят с някакъв вид токолиза. Влива се предварително.

Верзиото не бива да продължава часове. 85% от успешните верзии са станали такива още в първите 10 минути на опита. Оттам нататък има деца, които позволяват да бъдат завъртени, но това по-скоро е рядкост. Чрез този метод ние се опитваме максимално близо до природните закони да работим за стимулиране на определени рефлекси, за да завъртим бебето, или по-скоро то да се завърти, а ние да покажем само правилната посока. Дали нещата ще се случат, обикновено става ясно в първите 10 минути. След това е все по-малко вероятно и по-малко вероятно. Така че един опит за външно верзио не трябва да надвишава 45 минути. Ако за това време бебето не се завърти, може да се приложи и нова токолитична терапия.

Искам да уточня, че методът, който аз съм учил, не е свързан с прилагането на сила или някакъв натиск, а както казах, по-скоро със стимулиране на определени рефлекси на плода и неговото собствено завъртане. Това, което правя, е малко вероятно да доведе до преждевременно отлепване на плацентата. Изключително рядко е и кървенето от влагалището след прилагането на метода.

Много хора се притесняват от усложнения, свързани с пъпната връв. Тук идва на помощ ултразвукът. А иначе всеки от нас е виждал достатъчно много раждания с увита пъпна връв около врата и често това не представлява проблем.

В Германия методът широко застъпен ли е?

По-скоро да. В последните години активно се работи за понижаване на честотата на Цезаровото сечение и верзиото е един от начините. Колега от Charite Berlin усърдно се занимава с популяризирането на метода и има значителен принос за ренесанса му. В последните гайдлайни за нормално раждане в Германия е заложено, че на всяка бременна след 36 г.с., чието бебе е в седалищно предлежание, следва да бъде предложено като алтернатива опит за външно верзио.

У нас прилага ли се методът?

Работя в България от октомври миналата година. Не съм чул някъде широко да се използва. Първо колегите и бременните трябва да разберат, че има такова нещо и че някой го прилага.

Самата процедура болезнена ли е за пациентките?

Процедурата е свързана по-скоро с дискомфорт. Не мисля, че става въпрос за болка. Страхът е този, който е водещ. Страх от неизвестното, страх за бебето. Обяснявам на пациентките подробно процедурата, какво да очакват, но в момента, в който сложа две ръце върху корема им, определени мускулни групи рефлекторно се стягат, което е свързано с определен дискомфорт. Бебетата около 36-а гестационна седмица вече са достигнали тегло около 3 кг и когато се местят в корема, това се усеща.
Болка - остра, нетърпима – не.

До коя г.с. може да се  използва външно верзио?

Нагоре няма ограничения. Важно е да не твърде рано. Аз препоръчвам да е след 36 г.с. В случай на някакво усложнение, бебето ще е достигнало зрялост и като килограми, и като развитие и ако се роди в тази седмица, няма да е опасно за него.

Може ли методът да се прилага повече от веднъж?

Най-много съм го прилагал 3 пъти на една пациентка. Tя страдаше от гестационен диабет, имаше голямо количество околоплодна течност (един от белезите за гестационен диабет), което спомагаше за завъртането на плода. Колкото повече вода има, толкова повече свобода на движение има бебето. Бяхме завъртели детето в 36 г.с., жената се върна 2 седмици по-късно, тъй като то отново беше в седалищно предлежание. Чрез верзио отново се обърна. Приехме жената на термин в 40-ата седмица и видяхме, че бебето отново е седалищно, обърнахме го трети път и предизвикахме медикаментозно раждането.

Така че най-много сме го ползвали три пъти, но това са по-скоро казуистики, които човек разказва от практиката си. Стандартът би трябвало да бъде един опит.

Кои са най-честите причини за седалищно предлежание на плода?

Такива могат да бъдат:

• вродена аномалия на матката като септум или еднорога/двурога матка;
• миоматозен възел;
• малформация при детето – тумор например;
• патология на ополоплодната течност (полихидрамнион – не позволява фиксиране на плода, и олигохидрамнион).

При около 50% от бременностите около 20 г.с., когато се прави фетална морфология, децата са разположени седалищно. Малко по малко след това те започват се обръщат. В 36 г.с. около 7% от бебетата са в седалищно предлежание, а на термин – от 3 до 5%.

Като вероятна причина за седалищното предлежание в последните години се дискутира и неврологичното развитие на децата. Доказано е чрез ултразвук, че част от бебетата, които остават седалищно предлежание, и тези, които се завъртат главично, имат различна неврологична зрялост. Тези, които се завъртат, правят движения с цялото тяло и особено с крайниците. Това вътреутробно способства за обръщането. Докато бебенцата, които остават в седалищно предлежание до раждането, доказано правят повече движения на цялото тяло, но по-малко на ръцете и краката. Тук е важно да уточним, че не става въпрос за неврологично болни деца. При различните бебета в различни седмици в центровете на мозъка настъпва зрялост. В момента, в който бебето е минало 36-37 гестационна седмица, дори да настъпи тази зрялост, ако седалището му е фиксирано и има малко околоплодна течност, понякога е прекалено късно и не може да се обърне.

Винаги обяснявам това на бременните - да знаят, че има някакво медицинско обяснение на техния случай. И ние се опитваме да изравним шансовете, като подпомогнем малко бебето със завъртането в случай, че не открием други причини.

Самата процедура скъпа ли е?

Не, не е скъпа. В Германия процедурата се заплащаше от здравната каса, тук обаче не е така. Въпреки това болницата има разходи, които трябва да бъдат покрити. След процедурата бременната остава една нощ за наблюдение и запис на тоновете.

В „Майчин дом“ - Варна сме определили пакет „Външно верзио“ – ако то е успешно, т.е. ако бебето се обърне главично, се заплаща за процедурата и за престоя, ако не е – само за престоя.

В последните ми над 100 опита за обръщане на бебета нямам нито едно усложнение под каквато и да било форма. Нито кървене, нито контракции, нито отлепване на плацента, нито пукане на мехур. Мисля си, че когато човек се придържа към определени правила, избира пациентите си добре и те са достатъчно мотивирани, за да прескочат първоначалния праг на страх, нещата общо взето се получават.

Винаги съм на разположение за повече обяснения, демонстрация или ако има желаещи да се научат - за обучение.

Интервю на Татяна Вълкова